Одной из основных проблем современной клинической нефрологии является рост распространенности гломерулопатий в детском возрасте, склонность патологического ренального процесса к прогрессированию, развитию необратимых изменений, приводящих к хронической почечной недостаточности и инвалидизации пациентов [4]. В последние годы среди гломерулонефритов (ГН), манифестирующих в детском возрасте, отмечается существенное увеличение частоты развития хронических форм [4; 5]. В науке и практике окончательно не решен вопрос, трансформируется ли острый гломерулонефрит (ОГН) в хронический (ХГН) или иммунопатологический процесс имеет первично хроническое течение.
Патогенетические аспекты данного заболевания достаточно сложны и парадоксально сочетают в себе выраженные иммунологические изменения, затрагивающие как гуморальное, так и клеточное звено иммунной системы, цитокиновые регулирования [9]. Однако нет единого мнения о роли отдельных иммунных нарушений в механизмах формирования острого и хронического варианта ГН, возникших в детском и подростковом возрасте, остаются недостаточно изученными факторы риска, модификация которых позволила бы снизить темпы прогрессирования при хроническом течении данной патологии у детей.
По имеющимся данным, гломерулонефрит рассматривают как иммуноопосредованное заболевание почек с диффузным пролиферативно-экссудативным поражением клубочкового аппарата почек, обусловленным дисбалансом регуляторных механизмов иммунокомпетентных клеток и клеток почечного клубочка с вовлечением в патологический процесс других компонентов почечной ткани [9]. Несмотря на то что роль основных классов иммуноглобулинов (Ig) в развитии ГН в настоящее время не вызывает сомнений, в доступной литературе относительно небольшое число публикаций, посвященных исследованию Ig при ГН.
Иммуноглобулины относятся к особым гуморальным факторам иммунитета, они специфически распознают самые разнообразные антигены и гаптены, взаимодействуют с другими иммунокомпетентными клетками, имеющими к ним соответствующие рецепторы, активируют систему комплемента [2]. Экспериментальные модели исследования биоптатов почки человека при ГН констатируют наличие депозитов иммуноглобулинов и компонентов комплемента в гломерулах [8].
Антитела класса IgM относятся к «ранним», по структуре являются наиболее крупномолекулярными, слабоспецифичными, могут связывать сразу пять молекул антигена. Это ведет к образованию крупных ИК и способствует более быстрому выведению АГ из циркуляции, а также предотвращает возможность их прикрепления к клеткам и инициации патологического процесса. Известно, что агглютинирующая и комплементсвязывающая способности IgM в сотни раз выше, чем у IgG. Согласно литературным данным, повышение концентрации IgM в сыворотке крови нередко отмечается при остром ГН либо обострении хронического ГН [7; 8].
IgG являются основными антителами вторичного иммунного ответа. За счет активации комплемента, опсонизации и активации фагоцитоза реализуют свою основную биологическую функцию - защиту организма от возбудителей и продуктов их жизнедеятельности. Обладая высокой специфичностью, они активно участвуют в иммунном ответе и одновременно регулируют его за счет других гуморальных и клеточных факторов, определяя в конечном итоге его полноценность. По данным некоторых исследователей, падение концентрации IgG в крови и увеличение уровня их экскреции с мочой при ГН у взрослых является прогностически неблагоприятным симптомом и свидетельствует о хроническом течении ГН [1; 5]. В некоторых работах выявлено значительное снижение IgG и повышение уровня IgM в сыворотке крови больных ОГН и у больных в фазе обострения хронического ГН, с нормализацией этих показателей в период ремиссии [10]. В то же время сведения об уровне IgA при разных формах ГН остаются противоречивыми.
В клинических исследованиях, проводимых у взрослых, установлено, что в основе гломерулярных повреждений лежит активация В-лимфоцитов и синтез аутоантител. Предполагают, что у пациентов взрослого возраста уровень иммуноглобулинов сыворотки крови может коррелировать с клиническими проявлениями ГН, а не с морфологической формой заболевания [4]. Однако, несмотря на доказанную роль гуморальных факторов иммунитета (иммуноглобулинов, В-лимфоцитов) в развитии воспаления в почках, степень участия и значимые патогенетические механизмы реализации их эффекта, особенно в детском возрасте, остаются мало изученными.
Все вышеизложенное обосновывает актуальность комплексного подхода к исследованию клинико-иммунологического статуса с позиции не только своевременной диагностики, но и возможности прогнозирования дальнейшего характера течения с целью определения патогенетически обоснованного лечения даже на ранних сроках заболевания.
Цель исследования – изучить особенности гуморального звена иммунитета при различных вариантах гломерулопатий у детей.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 139 пациентов детского возраста, находившихся на лечении в нефрологическом отделении Областной детской клинической больницы г. Курска с 2000 по 2012 г. Критериями включения являлись: дети с впервые возникшими проявлениями гломерулопатий в возрасте от 7 до 16 лет (75 мальчиков и 64 девочки), госпитализированные в период манифестации заболевания, не имеющие нефротического синдрома, сопутствующей соматической и наследственной патологии, затрудняющей или делающей невозможной постановку диагноза и интерпретацию лабораторных показателей. Критерии исключения: дети с отсутствием катамнестических сведений, наличие сопутствующих хромосомных аномалий, острых инфекционных процессов, системных заболеваний, наличие нефротического синдрома, отказ от участия в исследовании.
Контрольную группу составили 20 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Здоровыми считали детей без каких-либо признаков патологии внутренних органов, не имеющих хронических очагов инфекции, не болевших вирусными или острыми бактериальными инфекциями в течение последнего месяца, с нормальными анализами крови и мочи. Родители пациентов дали информированное согласие на включение в исследование. Разрешение этического комитета на проведение исследования получено.
Во всех случаях проводился ретроспективный и проспективный анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта больного, история болезни стационарного больного). При этом пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее клинико-анамнестическую оценку, а также гематологические, биохимические показатели, иммунный статус.
Лечение больных обеих групп в дебюте ГН осуществлялось с учетом существующих рекомендаций и включало базисную терапию (режим, диету, антибиотики), патогенетические (антикоагулянты, дезагреганты) и симптоматические средства (мочегонные, гипотензивные). Непосредственная эффективность лечения оценивалась как: хорошая - отсутствие протеинурии при нормальной или минимальной эритроцитурии; удовлетворительная - отсутствие протеинурии при умеренной эритроцитурии или наличие минимальной протеинурии при минимальной или умеренной эритроцитурии; низкая - присутствие минимальной протеинурии при выраженной эритроцитурии или наличие умеренной протеинурии.
В исследовании все пациенты с гломерулопатиями были госпитализированы в первые 3,0±0,82 дня от момента появления клинической симптоматики. Оценку клинического статуса, лабораторных и иммунологических параметров проводили при включении пациентов в исследование (на момент дебюта заболевания), через 45 дней и через 12 месяцев от момента манифестации ГН. По окончании 12 месяцев наблюдения ретроспективно дети были разделены на две группы в зависимости от исхода заболевания. При наличии мочевого синдрома более одного года диагностировали хронический гломерулонефрит.
Клиническая форма заболевания устанавливалась на основании классификации, принятой на Всесоюзном симпозиуме в г. Виннице (1976). Таким образом, из 139 наблюдавшихся детей у 103 (74,1%) было отмечено клиническое выздоровление - острый гломерулонефрит, а у 36 (25,9%) пациентов в последующем сформировался хронический гломерулонефрит.
Оценку содержания показателей гуморального иммунитета: уровень CD20 (В-лимфоцитов) определяли непрямым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент», г. Москва). Концентрацию IgA, IgM, IgG исследовали методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (1965).
Статистическую обработку результатов исследования проводили путем вычисления средней арифметической (М) и среднего квадратичного отклонения (σ) с помощью программных комплексов STATISTICA 6.0. Достоверность различий сравниваемых показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента [3]. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Несмотря на то что, по данным литературы, реакции гуморального иммунитета играют немаловажную роль в развитии гломерулонефрита, степень участия и ведущие патогенетические механизмы реализации эффекта иммуноглобулинов и В-лимфоцитов, особенно в детском возрасте, до сих пор остаются недостаточно изученными. В связи с этим мы исследовали уровень В-лимфоцитов (CD20+), концентрацию IgА, IgM и IgG в периферической крови, так как последние являются конечным продуктом В-клеток, что позволило оценить В-систему иммунитета как с количественной, так и с функциональной стороны.
Иммунные нарушения в периоде манифестации гломерулонефрита у детей
|
Показатели |
Единицы измере-ния |
Контрольная группа |
Острый гломерулонефрит |
Хронический гломерулонефрит |
|
1 |
2 |
3 |
||
|
CD20+-лимфоциты |
% |
14,73±3,33 |
9,10±0,83*1 |
7,40±0,67*1,2 |
|
109/л |
0,38±0,04 |
0,15±0,01*1 |
0,20±0,02*1,2 |
|
|
IgA |
г/л |
1,15±0,09 |
1,56±0,14*1 |
2,09±0,19*1,2 |
|
IgG |
г/л |
11,06±1,08 |
15,47±1,14*1 |
18,93±1,60*1,2 |
|
IgM |
г/л |
1,45±0,15 |
1,94±0,21*1 |
2,84±0,25*1,2 |
Примечание: * - (р<0,05); цифра рядом со звездочкой указывает на группу, по отношению к которой различия достоверны.
Гуморальное звено иммунитета в начальном периоде и острого, и хронического гломерулонефрита характеризовалось снижением относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов и повышением уровня всех трех основных классов иммуноглобулинов - IgA, IgG, IgM. При этом у пациентов с острым гломерулонефритом абсолютное число CD20+-лимфоцитов оказалось снижено в 2,5 раза, а у детей с хроническим течением ГН - в 1,9 раза по сравнению с контрольной группой (p<0,05) (таблица), что, возможно, связано с дифференцировкой В-клеток в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины, и их последующей миграцией в очаг иммунопатологического процесса в почечной ткани.
Содержание IgА при остром течении заболевания было в 1,4 раза, а при хроническом гломерулонефрите - в 1,8 раза выше контрольного значения (р<0,05) (таблица).
Концентрация IgG у больных с острым гломерулонефритом увеличивалась в 1,4 раза, у пациентов с хроническим течением ГН - в 1,7 раза по отношению к контролю (р<0,05) (таблица).
Уровень IgМ в группе с последующим клиническим выздоровлением повышался незначительно, а при хроническом течении заболевания его содержание в 2,0 раза превышало контрольные показатели и в 1,5 раза концентрацию этого иммуноглобулина у пациентов с ОГН (р<0,05) (таблица).
Учитывая выявленные нарушения, интерес представляло дальнейшее исследование показателей иммунного статуса у детей с острым и хроническим гломерулонефритом в динамике - через 45 дней и через 12 месяцев от момента манифестации клинической симптоматики.
В результате было установлено, что через 45 дней от момента клинической манифестации гломерулонефрита исходно сниженный уровень CD20+-лимфоцитов практически нормализовался и при остром, и при хроническом гломерулонефрите. Концентрация всех классов иммуноглобулинов в группе с дальнейшим клиническим выздоровлением снижалась. При этом содержание IgА и IgМ достигало показателя здоровых детей, а IgG - существенно не менялось, оставаясь в 1,3 раза выше контроля (p<0,05). Напротив, у детей с хроническим течением заболевания концентрация IgА и IgG нарастала в динамике, и к 45-му дню оказалась в 2,3 и 1,8 раза соответственно выше контрольных значений (p<0,05), а IgМ - снизилась в 1,7 раза по сравнению с исходными данными (р<0,05).
Через 12 месяцев от момента появления клинических симптомов у пациентов с острым гломерулонефритом статистически значимых отклонений от уровня контроля не выявлено, в то время как у детей с последующим формированием хронического течения ГН сохранялась повышенная концентрация IgА и IgG.
Заключение
В нашем исследовании дебют гломерулопатий независимо от дальнейшего их течения характеризовался снижением относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов и повышением уровня всех трех основных классов иммуноглобулинов - IgA, IgG, IgM.
В динамике при остром гломерулонефрите, начиная со второго месяца заболевания, регистрировалась постепенная нормализация показателей гуморального звена иммунитета, что свидетельствовало о снижении активности иммунного воспаления. В отличие от острого, при хроническом гломерулонефрите в периоде манифестации отмечаются более выраженные и стойкие в динамике иммунные нарушения, характеризующиеся гиперпродукцией IgA и IgG.
Исходя из полученных нами данных можно думать о наличии отличительных особенностей иммунопатологических механизмов, лежащих в основе формирования острого и хронического течения уже в начальном периоде заболевания и на протяжении первого года болезни. При этом в иммунопатогенезе гломерулонефрита взаимодействуют все звенья иммунного ответа. Немаловажное значение как в формировании местного воспаления, так и иммуновоспалительного процесса в организме в целом играет активация гуморального звена иммунитета с гиперпродукцией иммуноглобулинов.
Однако при остром ГН на втором месяце заболевания активируются механизмы контроля воспалительной реакции, что приводит к ограничению иммунопатологического процесса, восстановлению иммунных нарушений и купированию клинических проявлений в течение первого года от момента манифестации.
В отличие от острого гломерулонефрита, при хроническом течении ГН в динамике заболевания сохраняются признаки активации В-системы, гиперпродукция IgA и IgG. Вероятно, в данном случае нарушается соотношение механизмов регуляции активных иммунных реакций, процессов воспаления и репарации, что может являться патогенетической основой формирования хронического течения гломерулонефрита.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что характер течения гломерулонефрита определяется особенностями иммунных нарушений. В случае развития острого гломерулонефрита активность иммунного воспаления максимальна лишь в периоде клинического дебюта и купируется в течение первого года от момента манифестации. Иммунные нарушения в периоде манифестации при хроническом гломерулонефрите являются более стойкими, и активность воспаления сохраняется на высоком уровне в течение срока наблюдения.
Библиографическая ссылка
Жизневская И.И., Хмелевская И.Г., Разинькова Н.С., Миненкова Т.А., Яковлева А.В. СОСТОЯНИЕ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24787 (дата обращения: 24.04.2024).