Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Дзугкоев С.Г. 1 Тедтоева А.И. 1 Дзугкоева Ф.С. 1 Можаева И.В. 1 Маргиева О.И. 1
1 ФГБУН Институт биомедицинских исследований Владикавказского научного центра РАН
В статье представлен анализ современных данных литературы, свидетельствующих о роли метаболических нарушений в развитии гестационного сахарного диабета (ГСД) у беременных и метаболического синдрома – предшественника сахарного диабета (СД) типа 2. Выявляется инсулинорезистентность (ИР), гипергликемия, повышение в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности - атерогенных липопротеинов (ЛП) и кетоновых тел. Нарушения углеводного, липидного и аминокислотного обменов в организме беременной играют патогенетическую роль в развитии гемодинамических изменений, фетопатии, патологии плода и новорожденного. Учитывая вышеизложенное, является весьма актуальным своевременное выявление факторов риска патологии матери и плода, что предполагает необходимость адекватного мониторирования клинического состояния беременной и проведение исследований биохимических параметров крови. Все это необходимо учитывать в деятельности соответствующих ЛПУ.
гсд
беременность
инсулинорезистентность
метаболический синдром
фетопатия.
1. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов. - 3-е изд. - М., 2008. - С. 39–43.
2. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А. Гестационный сахарный диабет: эндокринологические и акушерские аспекты // Врач. - 2012. - № 9. – С. 2-5.
3. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А. Гестационный сахарный диабет: вчера, сегодня, завтра // Терапевтический архив. – 2014. – Т. 86, № 10. – С. 109-115.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Синдром гиперпролактинемии. – Тверь : Триада, 2004. - 67с.
5. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. и др. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. – 2012. - № 4. - С. 4-10.
6. Джобава Э.М., Аминтаева Л.А., Алиева Д.Н. Эндотелиальная дисфункция: гомоцистеин и оксид азота у беременных высокого риска. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты // Проблемы репродукции. – 2010. - № 6. – С. 98-103.
7. Дзгоева Ф.С., Гатагонова Т.М., Дзугкоева Ф.С., Кочисова З.Х., Кадзаева З.К., Хамицаева О.В. Роль свободнорадикального окисления в развитии сердечно-сосудистых осложнений при хронической почечной недостаточности // Терапевтический архив. - 2010. - Т. 82, № 1. - С. 51-56.
8. Дзугкоев С.Г., Метельская В.А., Можаева И.В., Дзугкоева Ф.С. Влияние комплексного гомеопатического препарата, содержащего коэнзим Q, на показатели окислительного стресса и гемодинамики при экспериментальном сахарном диабете // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - Т. 6, № 3. - С. 376-380.
9. Дзугкоев С.Г., Можаева И.В., Гиголаева Л.В., Тедтоева А.И., Такоева Е.А., Дзугкоева Ф.С., Маргиева О.И. Системный окислительный стресс и биохимические маркеры повреждения внутренних органов // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 7-3. - С. 478-481.
10. Дзугкоева Ф.С., Дзугкоев С.Г. Роль эндотелиальной дисфункции в нарушении функции висцеральных органов и патогенетически обоснованный способ коррекции // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 11-1. - С. 42-46.
11. Дзугкоев С.Г., Дзугкоева Ф.С. Некоторые механизмы корригирующего влияния эндогенных антиоксидантов на метаболические и гемодинамические нарушения при экспериментальном сахарном диабете // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 11-3. - С. 499-502.
12. Диденко В.А. Метаболический синдром Х: История вопроса и этиопатогенез // Лабораторная медицина. – 1999. – № 2. – С. 49-57.
13. Земляникина Л.И. Диагностическое и прогностическое значение определения белковых и стероидных гормонов при гипотрофии и крупном плоде : автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Волгоград, 1986. - 24 с.
14. Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г., Болтовская М.Н. Гибридомы и моноклональные антитела в биотехнологии и медицине // Итоги науки и техники ВИНИТИ. Биотехнология. - 1989. - Т. 20. - С. 3-126.
15. Караченцев Ю.И. Гестагенный сахарный диабет (обзор) // Терапевтический архив. − 2001. − Т. 8, № 10. − С. 201−208.
16. Костенко И.В. и др. Структура развития факторов риска, распространенность, диагностика и методы лечения гестационного сахарного диабета (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. – Т. 7, № 2. – С. 534-541.
17. Кошелева Н.Г. Особенности течения и ведения беременности при сахарном диабете // Сахарный диабет и беременность : материалы симпозиума. - СПб., 1991. - С. 57-61.
18. Краснопольский В.И. Гестационный сахарный диабет – новый взгляд на старую проблему / под ред. В.И. Краснопольского, В.А. Петрухина, Ф.Ф. Бурумкуловой // Акушерство и гинекология. – 2010. - № 2. – С. 3−6.
19. Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзеранова Л.К. Гиперпролактинемия у женщин и мужчин. - М., 2007. – 33 с.
20. Нельсон Д.Н. Диабет и беременность. - М. : Медицина, 1989. - С. 215-263.
21. Северин Е.С. Биохимия. - М. : ГЕОТАР-МЕД, 2003. – С. 428-432.
22. Страйер Л. Биохимия. - М. : Мир, 1985. - Т. 3. - С. 304-324.
23. Таджиева В.Д., Тетерина Н.Г., Измайлова Ф.А. и др. Роль скрытых форм сахарного диабета (СД) в невынашивании беременности // Материалы I Регионального научного форума «Мать и Дитя». – Казань, 2007. – С. 152.
24. Шехтман М.М. Материнская заболеваемость и смертность при экстрагенитальной патологии // Акуш. и гинек. - 1996. - № 7. - С. 54–56.
25. Ben-Jonathan N. Focus on prolactin as a metabolic hormone / N. Ben-Jonathan, E.R. Hugo, T.D. Brandebourg // Trends Endocrinol. Metab.–- 2006. – № 17 (3). – Р. 110–116.
26. Domhorst A., Bailey P.C., Anyaoku V. et al. Abnormalities of glucose tolerance following gestational diabetes. // Q J Med. - 1990. - № 284 (New Series 77). – Р. 1219-28.
27. Dzugkoev S.G., Kaloeva M.B., Dzugkoeva F.S. Effect of Combination Therapy with Coenzyme Q10 on Functional and Metabolic Parameters in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. - 2012. - Т. 152, № 3. - Р. 364-366.
28. Garamvölgyi Z., Prohászka Z., Rigó Jr. J. [et al.] Increased circulating heat shock protein 70 (HSPA1A) levels in gestational diabetes mellitus: a pilot study // Cell Stress and Chaperones. – 2015. – Vol. 20, № 4. - P. 257-281.
29. Haesler M.C.H., Hofman H.M.H., Kainer F. et al. Non-diabetic factor influencing the oral glucose tolerance test // Abstracts second international Graz-symposium on gestational diabetes. – Graz, 1992. - P. 30.
30. Hare J.W., Kahn C.R., Weir G.C. et al. Diabetes and pregnancy in Joslin Diabetes Mellitus. // Lea&Febiger, 1994. - P. 889- 899.
31. Huddle K., England M. & Nagar A. Outcome of pregnancy in diabetic women in Soweto, South Africa // Diabetic Med. - 1993. - № 10. - Р. 290-294.
32. Kiihl С. Insulin secretion and insulin resistance in pregnancy and GDM. Implications for diagnosis and management // Diabetes. – 1991. - № 40 (Suppl 2). – Р. 18-24.
33. Kirwan J. TNF-alpha is a predictor of insulin resistance in human pregnancy / J. Kirwan, S. Hauguel-De Mouzon, J. Lepercq et al. // Diabetes. – 2002. - № 51 (7). – Р. 2207−13.
34. Kjos A. Gestational diabetes mellitus / A. Kjos, T. Buchanan // N Engl J Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 1749-1756.
35. Kurishita M., Nakashima K., Kozu H. A retrospective study of glucose metabolism in mother of large babies // Diabetes Care. - 1994. - Vol. 17. - № 7. - P. 649-652.
36. Landon M. Obstetric management of pregnancies complicated by diabetes mellitus // Clin. Obstet. Cynecol. - 2000. - Vol. 43. - № 1. - P. 65-74.
37. Matsuda M., Mori T., Sassa S. et al. Chronic effect of hyperprolactinemia on blood glucose and lipid levels in mice // Life Science. – 1996. - № 58. – Р. 1171–1177.
38. Mayer A., Lunenfeld E., Wiznitzer A. et al Increased prevalence of gestational diabetes mellitus in in vitro fertilization pregnancies inandvertently conceived during treatment with long-acting triptorelin acetate // Fertil. Steril. – 2005. - № 84 (3). – Р. 789−92.
39. Montelongo A., Lasuncion A., Pallardo L.F., Herrera E. Longitudinal study of plasma lipoproteins and hormones during pregnancy in normal and diabetic women // Diabetes. - 1992. - Vol. 41. - P. 1651-1659.
40. Pettitt D., Aleck K., Baird H., Carraher M., Bennett В. & Knowler W. Congenital susceptibility to NIDDM: Role of intrauterine environment // Diabetes. - 1988. - № 37. – Р. 622-8.

Ежегодно в мире из 200 млн беременных женщин благополучные роды отмечаются лишь в 20% случаев. Однако довольно часто беременность и роды протекают с осложнениями, связанными не только с акушерской патологией [24]. С учетом прогрессивного увеличения частоты хронических заболеваний среди молодого населения беременность в современном мире является неким детектором уровня здоровья у женщин детородного возраста. В свете современных данных беременность представляет собой физиологический стрессовый тест для β-клеток поджелудочной железы и является для организма «диабетогенным фактором». Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное его разрушение почками и активация инсулиназы плаценты приводят во время беременности к состоянию физиологической инсулинорезистентности (ИР) с компенсаторной гиперинсулинемией. Последствием ИР и недостаточной секреции инсулина для ее преодоления является повышение концентрации в плазме крови глюкозы, свободных жирных кислот, некоторых аминокислот и кетонов. Каждый из этих показателей, в свою очередь, сопоставим с массой тела новорожденного и в некоторых случаях – с неблагоприятным исходом беременности. Кроме того, к факторам, определяющим развитие патологической ИР, относятся генетические дефекты, приводящие к изменению чувствительности к инсулину в инсулинзависимых тканях (мутация генов субстрата инсулинового рецептора – СИР-1, гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, β-адренорецепторов, разобщающего протеина UCP-1), а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина – инсулин-рецепторная резистентность, снижение мембранной концентрации и активности внутриклеточных транспортеров глюкозы – GLUT-4 – в мышечной ткани. У 1,6–38% беременных с ГСД выявляются специфические моноклональные антитела (AТ) – GAD к β-клеткам, инсулину и HLA DR3, DR4, которые обычно присущи людям с генетическим риском развития СД типа 1 (СД1). В развитии ИР определенная роль принадлежит также фактору некроза опухоли-α [33]. С точки зрения перспективы развития диабета при беременности сохранение толерантности к глюкозе зависит от присутствия достаточного запаса материнских бета-клеток и их реактивности. При нормальной беременности чувствительность к инсулину уменьшается вдвое, а выделение инсулина после приема пищи увеличивается [32; 34]. Первый случай гестационного сахарного диабета, закончившийся, кстати, смертью матери и плода, был описан в Берлине в 1823 г. H. Bennewitz и определен как одно из нарушений, связанных с беременностью. Спустя 106 лет М. Дункан выступил перед Обществом акушеров в Лондоне с докладом о послеродовом диабете и сообщил о высокой смертности детей и матерей при этом осложнении. Однако сам термин «ГСД» появился в медицинской литературе лишь в 1961 г., и впервые его употребил J. O’Sallivan [2]. Гестационный сахарный диабет развивается при неспособности повысить секрецию инсулина до уровня, достаточного, чтобы противостоять этому физиологическому снижению чувствительности к инсулину и поддерживать эугликемию. Проявления сниженной функции бета-клеток могут сохраняться у некоторых беременных и в послеродовом периоде [26].

Физиологическое снижение толерантности к глюкозе и снижение чувствительности к инсулину приводит к мобилизации нейтрального жира (ТАГ), что и сопровождается увеличением содержания свободных жирных кислот [1]. Неполное окисление жирных кислот из-за нарушения цикла лимонной кислоты при дефиците утилизации глюкозы приводит к кетогенезу [21; 22]. Кетоновые тела выполняют энергозамещающую функцию. Таким образом, любая физиологическая беременность является фактором, предрасполагающим к развитию сахарного диабета, характеризующимся нарушением углеводного и липидного обменов. В этих условиях выявляется снижение микроциркуляторной гемодинамики и нарушение транспортного механизма для гормона [11; 27]. Авторы предполагают, что в глюкозотранспортных молекулах подавляется нормальное фосфорилирование белков. Этот пострецепторный дефект может быть связан с ожирением, возникшим еще до беременности и в дальнейшем проявившимся в диабете беременных. Постепенный рост как инсулинорезистентности, так и изменение характера секреции инсулина проявляются гиперинсулинемией, приводящей к увеличению синтеза жира у матери и плода [15].

Из изложенного выше становится понятно, что среди эндокринных заболеваний у женщин наиболее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию оказывает сахарный диабет (СД). Он осложняет течение беременности и родов, приводит к множественному повреждению органов развивающегося плода – диабетической фетопатии (ДФТ) и значительным нарушениям адаптации новорожденного в раннем постнатальном периоде. В последние годы отмечается рост заболеваемости СД, особенно среди детей и лиц юношеского возраста, которые составляют наиболее тяжёлый контингент в акушерской практике. По данным статистики, около 6% всех больных сахарным диабетом (СД) приходится на женщин репродуктивного возраста. Различными формами сахарного диабета страдает 14% от общего числа беременных ежегодно, и тенденции к снижению показателя не наблюдается [6]. Проблема сахарного диабета и беременности является актуальной не только для врачей-акушеров, но и эндокринологов и неонатологов. Развитие СД при беременности опасно большим числом акушерских осложнений [23]. Увеличение числа беременных с данной патологией связанно с резким ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) и улучшением качества диагностики [3; 36].

Из данных литературы следует, что гестационный сахарный диабет (ГСД) является одним из наиболее частых осложнений течения беременности, сопровождается нарушением углеводного и липидного обменов. Метаболические нарушения, происходящие при каждой физиологической беременности, могут в ряде случаев привести к нарушению выработки инсулина в ответ на инсулинорезистентность и к развитию ГСД [16]. Чаще всего гестационный сахарный диабет встречается у тучных женщин, при наличии диабета у родственников и отягощенном акушерском анамнезе. В развитии ГСД одним из этиологических факторов могут быть мутации одного или нескольких генов, и именно генетическая гетерогенность обусловливает генетический полиморфизм [13; 14; 17; 20; 29; 30; 35; 39].

Инсулинорезистентность – не единственная причина возникновения гестационного диабета. Постепенное снижение секреции инсулина, особенно на фоне нагрузки глюкозой, преобладание связанного инсулина играют значительную патогенетическую роль. Последствием инсулинорезистентности и сниженной секреции инсулина является нарушение метаболизма глюкозы, жирных кислот, некоторых аминокислот и образование кетоновых тел, окислительный стресс. Повышение уровня каждого из этих показателей, в свою очередь, коррелирует с весом новорожденного и в некоторых случаях с неблагоприятным исходом беременности.

Данными, полученными в нашей лаборатории, установлено, что на фоне нарушенного метаболизма глюкозы и повышения концентрации гликированного гемоглобина у больных СД типа 1 происходит нарушение аэробных процессов окисления, образование АФК, особенно супероксид анион радикала (O2-) на уровне III компонента ЦПЭ и развитие системного окислительного стресса [7-10].

В последние годы увеличивается частота так называемых ятрогенных вариантов ГСД, обусловленных приемом беременными больших доз глюкокортикоидов в связи с системными коллагенозами, заболеваниями крови, аллергической реактивностью организма и бронхиальной астмой. Кроме того, J. Lipshitz и соавт. (1978) впервые был описан так называемый токолитический вариант ГСД, опосредованный способностью β-адреномиметиков усиливать мобилизацию гликогена в печени. Частота ГСД после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), по данным В. Краснопольского и соавт. [18], составляет 12,6%, что значительно выше общепопуляционных показателей по РФ. Вероятные причины более частого развития ГСД в этой группе, как традиционные факторы риска (ФР), следующие: возраст, ожирение, отягощенная по СД наследственность, гиперандрогения, многоплодие, применение препаратов эстрогенов и индукция овуляции (эндогенная гиперэстрогения) в программе ЭКО. А. Mayer и соавт. (2005) [38] рассматривают широкую распространенность ГСД при беременности, наступившей в результате ЭКО, как следствие применения агониста гонадотропного рилизинг-гормона – трипторелина ацетата или диферилина.

Существуют три типа гестационного диабета с различной значимостью для беременности: нарушенная толерантность глюкозы, предшествующая беременности, но ранее не диагностированная; вызванная беременностью непереносимость глюкозы; и редко ранняя фаза инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) - фаза деструкции аутоимунными антителами бета-клеток. После родов у женщин с СД I типа сохраняется нарушенная переносимость глюкозы (НПГ) или инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД). У женщин с СД II типа может быть нормальная переносимость глюкозы, но высокий риск ИНЗСД в будущем, а при III типе может развиться ИЗСД, как правило, в течение 2 лет [26]. Встречаются женщины с недиагностированным нарушением переносимости глюкозы или ИНЗСД и другие представители, у которых непереносимость глюкозы вызвана наступлением беременности. В каждой популяции беременных женщин баланс клинических проявлений зависит от преобладания НПГ, ИНЗСД и демографических особенностей. В популяции с высоким преобладанием НПГ и ИНЗСД гестационный сахарный диабет совместим с повышенной перинатальной смертностью и заболеваемостью, что может быть улучшено лечением [31]. Последующий диабет у матери возникает быстро, а у ребенка заболевание развивается еще чаще и в раннем возрасте [40]. В популяции с низким преобладанием НПГ и ИНЗСД влияние гестационного сахарного диабета на исход беременности менее заметно, прогрессирование будущего диабета случается реже, и последствия для ребенка менее вероятны. Для первых важен скрининг и диагноз в первом триместре беременности; для последних необходим скрининг в конце второго триместра, чтобы установить непереносимость глюкозы, вызванной беременностью.

Физиологическая беременность характеризуется двумя главными изменениями в гомеостазе глюкозы. Первое — это непрерывная передача глюкозы к эмбриону, плоду и плаценте. Tрансплацентарный транспорт глюкозы осуществляется транспортерами глюкозы (ГЛЮТ), главным образом ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-3. Из-за утилизации глюкозы плодом и плацентой для матери беременность можно охарактеризовать как состояние «ускоренного голодания» в результате более быстрого снижения уровня глюкозы. В этом периоде липолиз и кетогенез активированы [5; 28; 33]. Второе — это отмечаемое со II триместра беременности снижение чувствительности тканей к инсулину, или инсулинорезистентность. При этом инсулинорезистентность во время беременности отражается на метаболизме как глюкозы, так и липидов. В метаболизме глюкозы отмечается резистентность к стимулирующему влиянию инсулина на утилизацию глюкозы скелетной мускулатурой и жировой тканью, а также к подавляющему влиянию инсулина на продукцию эндогенной глюкозы печенью. Вышеуказанные изменения происходят как у женщин с нормальной массой тела, так и у беременных пациенток с индексом массы тела (ИМТ) более 29,9 кг/м2.

Во время беременности, по мере созревания плаценты, постепенно нарастает инсулинорезистентность. Основную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Этот процесс компенсируется повышением продукции и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности и прибавкой веса. При наличии эндогенных факторов, таких как наследственная предрасположенность к СД I типа, ожирение и т.д., секреция инсулина, скорее всего свободного, становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии. Фактором риска развития ГСД является и метаболический синдром (МС), который представляет собой комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит ИР и компенсаторная гиперинсулинемия [12]. Частота развития ГСД на фоне МС, по данным литературы, составляет 1-14%. Известно, что наличие ожирения и избыточной массы тела увеличивает риск перехода физиологической ИР в патологическую, повышает частоту выявления дислипидемических изменений и нарушений углеводного обмена во время беременности. Интересен тот факт, что более чем у половины повторнородящих женщин отмечается связь возникновения или прогрессирования ожирения с предыдущими беременностями. Существует мнение, что при ГСД подавляется нормальное фосфорилирование белков, которое происходит в глюкозотранспортных молекулах. Этот пострецепторный дефект может быть связан с ожирением, возникшим еще до беременности и в дальнейшем проявившимся в виде ГСД [16]. В настоящее время до конца не выяснена роль пролактина в регуляции энергетического баланса, жирового и углеводного обменов [4]. Гиперпролактинемия, в том числе и фармакологическая, может приводить к нарастанию содержания глюкозы опосредованно через лептин [25; 37]. Участие лептина в регуляции обмена глюкозы интенсивно изучается. В норме лептин регулирует чувство насыщения. Однако при МС, несмотря на повышение его содержания в крови, утрачивается чувствительность гипоталамических центров к нему и развивается относительная лептинорезистентность. Лептин, подобно инсулину, влияет на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и симпатическую нейрогуморальные системы. Было обнаружено, что лептин может оказывать тормозящее действие на фосфорилирование тирозина в составе тирозинкиназы - субстрата инсулинового рецептора (IRS-1) в мышечной ткани. В жировой ткани лептин может подавлять стимулированный инсулином транспорт глюкозы (аутокринное действие) [19; 25]. Кроме того, гиперпролактинемия, ведущая к гипоэстрогении, может вызывать изменения липидного спектра, аналогичные нарушениям у здоровых женщин в период менопаузы: увеличение содержания общего холестерина сыворотки крови, повышение концентрации ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) с одновременным снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Перечисленные нарушения способствуют повышению атерогенности плазмы крови, увеличивают риск развития ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, ожирения и СД.

Таким образом, беременность является фактором риска развития нарушений углеводного, липидного и аминокислотного обменов, в результате которых выявляется снижение утилизации глюкозы тканями - инсулинорезистентность, повышение в крови глюкозы, атерогенных липопротеинов и кетоновых тел. Эти изменения характерны для ГСД и метаболического синдрома, сопровождающихся патологией развивающегося плода. В связи с этим весьма актуальным является тщательное наблюдение и проведение клинико-лабораторных исследований у беременных с целью более раннего выявления факторов риска внутриутробного развития плода.


Библиографическая ссылка

Дзугкоев С.Г., Тедтоева А.И., Дзугкоева Ф.С., Можаева И.В., Маргиева О.И. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24934 (дата обращения: 04.08.2021).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074