Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

ГИПЕРДИАГНОСТИКА КОМПРЕССИОННЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ У ДЕТЕЙ

Скрябин Е.Г. 1 Смирных А.Г. 1
1 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет»
Проблема правильной и своевременной постановки клинического диагноза переломов позвонков у детей продолжает сохранять свою актуальность и в наши дни. От того, насколько правильно, точно и своевременно будет установлен диагноз, зависит лечебная тактика. Из 331 ребенка, госпитализированного с диагнозом компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков, у 43 (12,99%) детей, в ходе проведения более тщательной диагностики, переломы позвонков были исключены. Среди этих 43 детей мальчиков было 28 (65,12%) человек, девочек – 15 (34,88%). Средний возраст пациентов составил 9 лет 8 месяцев. При анализе гипердиагностики переломов тел позвонков по отделам позвоночника было установлено, что ошибки чаще всего допускались применительно к изолированным поражением грудного отдела – 37 (86,06%) клинических наблюдений. Чаще других гипердиагностика была допущена в отношении ThVII позвонка – 18 (19,78%) детей. Ключевыми моментами в профилактике гипердиагностики вертеброгенных фрактур является знание анатомо-физиологических особенностей растущего детского позвоночника, учет механизма травмы тяжести полученного повреждения и необходимость проведения МРТ-исследования, особенно при стертой клинической и рентгенологической картине.
гипердиагностика переломов позвонков
переломы грудных и поясничных позвонков
дети
1. Андрейкин А.Б. Судебно-медицинские критерии механизмов непрямой травмы грудного отдела позвоночника у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1988. – 20 с.
2. Андрианов В.Л. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков / В.Л. Андрианов, Г.А. Баиров, В.И. Садофьева. – Л. : Медицина, 1985. – 255 с.
3. Андрушко Н.С. Компрессионные переломы тел позвонков у детей / Н.С. Андрушко, А.В. Распопина. – М. : Медицина, 1977. – 148 с.
4. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей. – Л. : Медицина, 1990. – 250 с.
5. Скрябин Е.Г. Эпидемиология компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков у детей и подростков / Е.Г. Скрябин, А.Г. Смирных // Медицинская наука и образование Урала. – 2014. – № 1. – С. 90-93.
6. Adiotomre E. Diagnosis of vertebral fractures in children: is a simplified algoritm-based gualitative rechnique reliable? / E. Adiotomre, L. Summers, A. Allison // Pediatr. Radiol. – 2016. – Vol. 46, № 5. – P. 680-688.
7. Angelliaume A. Post-trauma scoliosis after conservative treatment of thoracolumbar spinal fracture in children and adolescents: results in 48 patients / A. Angelliaume, A. Bouty, J. Sales De Gauzy // Eur. Spine J. – 2016. – Vol. 25, № 4. – P. 1144-1152.
8. Ozkan N. Management of traumatic spinal injuries in children and young adults / N. Ozkan, K. Wrede, A. Ardeshiri // Child. Nerv. Syst. – 2015. – Vol. 31, № 7. – P. 1139-1148.
9. Lentle B. The radiology of vertebral fractures in childhood osteoporosis related to glucocorticoid administration / B. Lentle, J. Ma, J.L. Jaremko // J. Clin. Densitom. – 2016. – Vol. 19, № 1. – P. 81-88.
10. McKenzie L.B. Epidemiology of skateboarding-related injuries sustained by children and adolescents 5-19 years of age and treatment in US emergency departments: 1990 trough 2008. / L.B. McKenzie, E. Fletcher, N.G. Nelson // Inj. Epidemiol. – 2016. - № 3. – P. 10.
11. Piatt J.H. Pediatric spinal injury in the US: epidemiology and disparities // J. Neurosurg. Pediatr. – 2015. – Vol. 16, № 4. – P. 463-471.
12. Sayama C. A review of pediatric lumbar spine trauma / C. Sayama, T. Chen, C. Trost, A. Jea // Neurosurg. Focus. – 2014. – Vol. 37, № 1. – E6.
13. Sawyer J.R. Age-related patterns of spine injury in children involved in all-terrian vehicle accidents / J.R. Sawyer, M. Beebe, A.T. Creek // J. Pediatr. Orthop. – 2012. – Vol. 32, № 5. – P. 435-439.
14. Sellin J.N. Multicenter retrospective evaluation of the validity of the thoracicolumbar injury classification and severity score system in children / J.N. Sellin, W.J. Steele, L. Simpson, W.X. Huff // J. Neurosurg. Pediatr. – 2016. - № 8. – P. 1-7.
15. Schroder M. Spinal injuries in children and adolescent / M. Schroder, H. Hertlein // Unfallchirurg. – 2013. – Vol. 116, № 12. – P. 1054.

Проблема диагностики и лечения переломов тел позвонков у детей продолжает оставаться актуальной и в наши дни. Относится это не только к тем пострадавшим, кто получает тяжелые травмы, требующие оперативного лечения, но и к пациентам, у кого диагностируют менее тяжелые повреждения, нуждающиеся в проведении консервативной терапии [3; 7; 11; 14].

Актуальность проблемы консервативного лечения переломов позвонков у детей обусловлена несколькими причинами. Важнейшей из них, как следует из литературных источников, является неуклонный рост количества детей, получающих данный вид повреждений [3; 9], при этом разнятся данные о частоте встречаемости вертеброгенных фрактур в детской популяции. Так, по данным отечественных авторов, число травмированных, получивших компрессионные неосложненные переломы тел позвонков, составляет от 1 до 10% от общего числа детей с переломами костей скелета [3-5]. В иностранной литературе аналогичный обобщенный показатель составляет в среднем 24,3 случая на 100 000 детского населения [8; 14; 15].

Гипердиагностика компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у детей также является одной из тем, определяющих актуальность проблемы вертеброгенных фрактур детского возраста в настоящее время [7; 11]. Именно от своевременной и безошибочной постановки клинического диагноза зависит правильность и адекватность назначения лечебных процедур, которые в последующем будут определять эффективность проводимой терапии [9; 12; 15].

Цель исследования. Улучшить результаты консервативного лечения детей, получивших компрессионные неосложненные переломы тел грудных и поясничных позвонков, путем исключения случаев гипердиагностики вертеброгенных фрактур.

Материал и методы исследования. За анализируемый период времени (с 1.09.2010 г. по 31.08.2013 г.) в единственное в Тюменской области детское травматолого-ортопедическое отделение, функционирующее на базе ОКБ № 2, был госпитализирован 331 ребенок в возрасте от 3 до 18 лет с предварительным диагнозом компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков. Трехдневный срок, в течение которого экстренному стационарному больному проводится весь комплекс необходимых диагностических процедур, выставляется клинический диагноз и определяется тактика лечения, позволил исключить переломы тел позвонков у 43 из 331 госпитализированных детей. Среди этих 43 детей мальчиков было 28 (65,12%) человек, девочек – 15 (34,88%), при t>2. Средний возраст пациентов составил 9 лет 8 месяцев. В структуре механизмов получения травмы этими детьми преобладали бытовой и уличный - по 11 (25,58%+13,15) случаев каждого из указанных видов травматизма. Значительно реже были зарегистрированы спортивный (8 (18,6%+13,7) случаев), школьный (7 (16,27%+13,95) случаев), автотранспортный (5 (11,62%) случаев) и производственный (1 (3,35%) случай) виды травматизма.

Для постановки клинического диагноза использовали традиционные для экстренной травматологии методы исследования: оценку жалоб, анамнез, результаты клинической и лучевой диагностики. Из лучевых методов исследования использовались обзорная рентгенография травмированного отдела позвоночника в передне-задней и в боковой проекциях, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Статистическая обработка клинического материала состояла в определении средней величины и ошибки средней величины (+m).

Результаты исследования и их обсуждение. Частота гипердиагностики компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков у детей составила 12,99%+1,84 случая. Проведенный анализ представленных возрастных характеристик позволил установить, что первое ранговое место в возрастной структуре детей с гипердиагностикой переломов тел грудных и поясничных позвонков пришлось на группу детей 8-12 лет. Второе и третье ранговые места по частоте гипердиагностики составили дети 5-8 и 15-18 лет соответственно. Реже всего гипердиагностика вертеброгенных фрактур была допущена в отношении детей до 5 лет.

При анализе гипердиагностики переломов тел позвонков по отделам позвоночника было установлено, что ошибки чаще всего допускались применительно к изолированным повреждениям грудного отдела – 37 (86,06%+7,4) клинических наблюдений. Переломы поясничных позвонков, как причина гипердиагностики, были зафиксированы в отношении 3 (6,97%) детей. Такому же количеству пострадавших – 3 (6,97%) человека – был выставлен неправильный предварительный диагноз переломов тел позвонков одновременно в грудном и в поясничном отделах позвоночника.

В общей сложности ошибки были допущены в отношении 91 позвонка, с уровня ThIII по LIII позвонки включительно. Чаще других гипердиагностика была допущена в отношении ThVII позвонка – 18 (19,78%+9,38) детей. На втором и третьем ранговых местах, по частоте гипердиагностики переломов, были ThVI и ThV позвонки - 13 (14,28%+9,7) и 11 (12,08%+9,8) случаев соответственно. Реже всего неправильный предварительный диагноз выставлялся применительно к ThX и LI позвонкам – по 1 (1,09%) клиническому наблюдению.

Известно, что часто дети получают не изолированные, а множественные переломы позвонков, при этом процесс реабилитации у них значительно продолжительнее и исходы проводимой терапии хуже [5; 6; 8; 10; 13; 14]. Учитывая эти известные факты, проанализировали: в отношении каких повреждений, единичных или множественных, чаще всего допускались случаи гипердиагностики травматических повреждений.

Как показывают результаты проведенного анализа, практически с одинаковой частотой – 15 (34,88%+12,3) и 16 (37,22%+12,08) клинических наблюдений – гипердиагностика была допущена в отношении пациентов, кому выставлялся предварительный диагноз перелома одного или двух позвонков. Реже всего – по 2 (4,65%) случая - неправильный диагноз детям выставлялся при переломах четырех и пяти позвонков.

При анализе причин, приведших к гипердиагностике компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков у детей, на наш взгляд, следует принимать во внимание несколько факторов, три из которых имеют важнейшее значение. Первое – следует помнить о том, что существуют до определенного времени не проявляющиеся нозологические формы патологии детского позвоночника, для которых характерна форма тел позвонков, напоминающая компримированные тела без всякого эпизода травмы в анамнезе [4]. Второе - необходимость проанализировать частоту гипердиагностики указанной патологии по годам, начиная с первого года проводимого исследования и далее – второй и третий годы. И третье – это квалификация дежурных травматологов-ортопедов, госпитализирующих детей с предварительным диагнозом компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков.

Анализ указанных факторов нами был проведен. Применительно к первому из факторов информация будет представлена ниже по тексту. Информация по второму фактору характеризовалась следующим: установлено, что частота детей с подтвержденным диагнозом компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков в ходе исследования снижалась: 98 (37,26%+4,88) случаев – в первый год, 83 (31,55%+5,1) – во второй и 82 (31,19%+5,11) – в третий год. Частота же случаев гипердиагностики указанных повреждений имела волнообразный характер – наряду со снижением во втором году (10 (23,25%+13,35) случаев) относительно к первому (17 (39,53%+11,85) случаев), в третий год исследования вновь отмечается подъем диагностических ошибок – 16 (37,22%+12,08) клинических наблюдений. Общий коэффициент случаев гипердиагностики переломов позвонков к действительной их компрессии составил – 6,11, т.е. 1 случай гипердиагностики приходился чуть более чем на 6 случаев действительной компрессии тел позвонков [5].

Интерес представляет полученная информация о том, зависит ли квалификация и стаж работы детского травматолога-ортопеда от частоты допускаемых им диагностических ошибок применительно к компрессионным неосложненным переломам тел позвонков. Так, за анализируемый период времени экстренную травматологическую помощь детям с повреждениями опорно-двигательного аппарата, в том числе и с травмами позвоночника, оказывали 10 врачей травматологов-ортопедов. В среднем каждый из них имел в месяц от 7 до 9 экстренных дежурств. Оказалось, что большинство случаев гипердиагностики допустили самые опытные врачи, со стажем практической работы более 15 лет – 8 (18,6%+13,92) и 7 (16,27%+13,95) случаев соответственно. Меньшее количество диагностических ошибок допустили молодые врачи-совместители со стажем работы от 1 года до 3 лет – от 1 (2,38%) до 3 (6,97%) клинических случаев.

Данный факт, на наш взгляд, можно объяснить лишь тем, что опытный врач в дежурной бригаде берет на себя ответственность в неясных ситуациях и занимается госпитализацией ребенка с оформлением его медицинской документации, в данном случае – истории болезни.

Как показало проведенное исследование, причины, приводящие к гипердиагностике компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у детей, были различными. Самый типичный случай представлен в клиническом примере.

Клинический пример. Пациент Ш., 12 лет, поступил в приемно-диагностическое отделение детского стационара ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» 11.12.2012 года с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника в состоянии покоя и особенно при ходьбе.

Обстоятельства травмы: со слов ребенка, двое суток назад, 09.12.2012 года, на тренировке по борьбе он неудачно упал на спину, после чего появились перехват дыхания в течение 10-12 секунд и боли в межлопаточной области, беспокоящие до момента обращения за медицинской помощью. Постельный режим после падения ребенок не соблюдал, посещал школьные занятия. Дежурным травматологом-ортопедом проведен весь комплекс необходимых экстренных диагностических мероприятий: собраны жалобы, анамнез, проведена тщательная клиническая диагностика. В ходе проведенной клинической диагностики установлены локальная болезненность в проекции средних грудных позвонков, напряжение паравертебральной мускулатуры межлопаточной области, болезненное ограничение объемов активного сгибания, боковых наклонов и ротации туловища, болезненная осевая нагрузка на позвоночник.

С целью подтверждения вертеброгенных фрактур выполнены рентгенологическое исследование и КТ-исследование грудного отдела позвоночника (рис. 1).

IMG_20170104_111950700

Рис. 1. Фото КТ-граммы грудного отдела позвоночника пациента Ш., 12 л. Клиновидная форма тел ThV-ThVIII позвонков

С предварительным диагнозом: «Компрессионные неосложненные переломы тел ThV, ThVI, ThVII, ThVIII позвонков» (код МКБ-10: S22.1) ребенок был госпитализирован в детское травматолого-ортопедическое отделение, где ему проведен весь комплекс лечебных мероприятий: анальгетики в возрастной дозировке, соблюдение ортопедического режима с вытяжением за таз по наклонной плоскости ортопедической кровати на валике-реклинаторе, физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия), занятия лечебной физкультурой. На вторые сутки пребывания в стационаре ребенку проведено МРТ-исследование позвоночника (рис. 2).

WP_20151216_001

Рис. 2. Фото МРТ-граммы позвоночника пациента Ш., 12 лет. Отсутствуют МРТ-симптомы переломов тел позвонков

На полученной МРТ-грамме не установлено патогномоничного симптома вертеброгенных фрактур в детском возрасте – отека костного мозга тел средних грудных и поясничных позвонков, проявляющегося «свечением».

На основании проведенного клинико-лучевого исследования, в том числе МРТ-диагностики, диагноз заключительный клинический стал звучать так: «Ушиб мягких тканей грудного отдела позвоночника» (код МКБ-10: S20.2).

Считаем, что в данном клиническом наблюдении причиной гипердиагностики вертеброгенных фрактур явилась клиновидная форма средних грудных позвонков, являющаяся вариантом нормы для этого отдела позвоночника [1-4].

Представленный клинический пример свидетельствует о типичной ошибке при постановке правильного клинического диагноза, а значит своевременном назначении адекватной тяжести повреждения терапии.

Интересно отметить, что если процент гипердиагностики вертеброгенных фрактур у исследуемых детей составил 12,99%, то случаев гиподиагностики не было зарегистрировано ни в одном из клинических наблюдений. Под гиподиагностикой понимали состояние, когда пациенту устанавливался бы диагноз менее тяжелый, чем был на самом деле. Например, ребенку устанавливали бы диагноз ушиба мягких тканей позвоночника, а на самом деле, после проведения дополнительных методов исследования, у него бы оказался перелом одного или нескольких позвонков этого же отдела позвоночника.

Данный факт, на наш взгляд, обусловлен тем, что травматологи-ортопеды приемно-диагностического отделения, в момент первичного обращения пострадавшего ребенка за экстренной медицинской помощью, намеренно «утяжеляют» диагноз с целью исключения диагностической ошибки. Известно, что в первую очередь именно ошибки диагностики ведут к выбору неверной лечебной тактики, что значительно ухудшает, а нередко и усугубляет конечный результат проводимой терапии.

Заключение. На основании проведенного исследования считаем, что ключевыми вопросами в профилактике гипердиагностики вертеброгенных фрактур является знание анатомо-физиологических особенностей растущего детского позвоночника, учет механизма травмы тяжести полученного повреждения и необходимость проведения МРТ-исследования, особенно при стертой клинической и рентгенологической картине. Неукоснительное соблюдение этих основополагающих принципов экстренной травматологии позволит снизить частоту случаев гипердиагностики переломов позвонков у детей.


Библиографическая ссылка

Скрябин Е.Г., Смирных А.Г. ГИПЕРДИАГНОСТИКА КОМПРЕССИОННЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26373 (дата обращения: 08.07.2020).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074