Проблема диагностики и лечения переломов тел позвонков у детей продолжает оставаться актуальной и в наши дни. Относится это не только к тем пострадавшим, кто получает тяжелые травмы, требующие оперативного лечения, но и к пациентам, у кого диагностируют менее тяжелые повреждения, нуждающиеся в проведении консервативной терапии [3; 7; 11; 14].
Актуальность проблемы консервативного лечения переломов позвонков у детей обусловлена несколькими причинами. Важнейшей из них, как следует из литературных источников, является неуклонный рост количества детей, получающих данный вид повреждений [3; 9], при этом разнятся данные о частоте встречаемости вертеброгенных фрактур в детской популяции. Так, по данным отечественных авторов, число травмированных, получивших компрессионные неосложненные переломы тел позвонков, составляет от 1 до 10% от общего числа детей с переломами костей скелета [3-5]. В иностранной литературе аналогичный обобщенный показатель составляет в среднем 24,3 случая на 100 000 детского населения [8; 14; 15].
Гипердиагностика компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у детей также является одной из тем, определяющих актуальность проблемы вертеброгенных фрактур детского возраста в настоящее время [7; 11]. Именно от своевременной и безошибочной постановки клинического диагноза зависит правильность и адекватность назначения лечебных процедур, которые в последующем будут определять эффективность проводимой терапии [9; 12; 15].
Цель исследования. Улучшить результаты консервативного лечения детей, получивших компрессионные неосложненные переломы тел грудных и поясничных позвонков, путем исключения случаев гипердиагностики вертеброгенных фрактур.
Материал и методы исследования. За анализируемый период времени (с 1.09.2010 г. по 31.08.2013 г.) в единственное в Тюменской области детское травматолого-ортопедическое отделение, функционирующее на базе ОКБ № 2, был госпитализирован 331 ребенок в возрасте от 3 до 18 лет с предварительным диагнозом компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков. Трехдневный срок, в течение которого экстренному стационарному больному проводится весь комплекс необходимых диагностических процедур, выставляется клинический диагноз и определяется тактика лечения, позволил исключить переломы тел позвонков у 43 из 331 госпитализированных детей. Среди этих 43 детей мальчиков было 28 (65,12%) человек, девочек – 15 (34,88%), при t>2. Средний возраст пациентов составил 9 лет 8 месяцев. В структуре механизмов получения травмы этими детьми преобладали бытовой и уличный - по 11 (25,58%+13,15) случаев каждого из указанных видов травматизма. Значительно реже были зарегистрированы спортивный (8 (18,6%+13,7) случаев), школьный (7 (16,27%+13,95) случаев), автотранспортный (5 (11,62%) случаев) и производственный (1 (3,35%) случай) виды травматизма.
Для постановки клинического диагноза использовали традиционные для экстренной травматологии методы исследования: оценку жалоб, анамнез, результаты клинической и лучевой диагностики. Из лучевых методов исследования использовались обзорная рентгенография травмированного отдела позвоночника в передне-задней и в боковой проекциях, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Статистическая обработка клинического материала состояла в определении средней величины и ошибки средней величины (+m).
Результаты исследования и их обсуждение. Частота гипердиагностики компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков у детей составила 12,99%+1,84 случая. Проведенный анализ представленных возрастных характеристик позволил установить, что первое ранговое место в возрастной структуре детей с гипердиагностикой переломов тел грудных и поясничных позвонков пришлось на группу детей 8-12 лет. Второе и третье ранговые места по частоте гипердиагностики составили дети 5-8 и 15-18 лет соответственно. Реже всего гипердиагностика вертеброгенных фрактур была допущена в отношении детей до 5 лет.
При анализе гипердиагностики переломов тел позвонков по отделам позвоночника было установлено, что ошибки чаще всего допускались применительно к изолированным повреждениям грудного отдела – 37 (86,06%+7,4) клинических наблюдений. Переломы поясничных позвонков, как причина гипердиагностики, были зафиксированы в отношении 3 (6,97%) детей. Такому же количеству пострадавших – 3 (6,97%) человека – был выставлен неправильный предварительный диагноз переломов тел позвонков одновременно в грудном и в поясничном отделах позвоночника.
В общей сложности ошибки были допущены в отношении 91 позвонка, с уровня ThIII по LIII позвонки включительно. Чаще других гипердиагностика была допущена в отношении ThVII позвонка – 18 (19,78%+9,38) детей. На втором и третьем ранговых местах, по частоте гипердиагностики переломов, были ThVI и ThV позвонки - 13 (14,28%+9,7) и 11 (12,08%+9,8) случаев соответственно. Реже всего неправильный предварительный диагноз выставлялся применительно к ThX и LI позвонкам – по 1 (1,09%) клиническому наблюдению.
Известно, что часто дети получают не изолированные, а множественные переломы позвонков, при этом процесс реабилитации у них значительно продолжительнее и исходы проводимой терапии хуже [5; 6; 8; 10; 13; 14]. Учитывая эти известные факты, проанализировали: в отношении каких повреждений, единичных или множественных, чаще всего допускались случаи гипердиагностики травматических повреждений.
Как показывают результаты проведенного анализа, практически с одинаковой частотой – 15 (34,88%+12,3) и 16 (37,22%+12,08) клинических наблюдений – гипердиагностика была допущена в отношении пациентов, кому выставлялся предварительный диагноз перелома одного или двух позвонков. Реже всего – по 2 (4,65%) случая - неправильный диагноз детям выставлялся при переломах четырех и пяти позвонков.
При анализе причин, приведших к гипердиагностике компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков у детей, на наш взгляд, следует принимать во внимание несколько факторов, три из которых имеют важнейшее значение. Первое – следует помнить о том, что существуют до определенного времени не проявляющиеся нозологические формы патологии детского позвоночника, для которых характерна форма тел позвонков, напоминающая компримированные тела без всякого эпизода травмы в анамнезе [4]. Второе - необходимость проанализировать частоту гипердиагностики указанной патологии по годам, начиная с первого года проводимого исследования и далее – второй и третий годы. И третье – это квалификация дежурных травматологов-ортопедов, госпитализирующих детей с предварительным диагнозом компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков.
Анализ указанных факторов нами был проведен. Применительно к первому из факторов информация будет представлена ниже по тексту. Информация по второму фактору характеризовалась следующим: установлено, что частота детей с подтвержденным диагнозом компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков в ходе исследования снижалась: 98 (37,26%+4,88) случаев – в первый год, 83 (31,55%+5,1) – во второй и 82 (31,19%+5,11) – в третий год. Частота же случаев гипердиагностики указанных повреждений имела волнообразный характер – наряду со снижением во втором году (10 (23,25%+13,35) случаев) относительно к первому (17 (39,53%+11,85) случаев), в третий год исследования вновь отмечается подъем диагностических ошибок – 16 (37,22%+12,08) клинических наблюдений. Общий коэффициент случаев гипердиагностики переломов позвонков к действительной их компрессии составил – 6,11, т.е. 1 случай гипердиагностики приходился чуть более чем на 6 случаев действительной компрессии тел позвонков [5].
Интерес представляет полученная информация о том, зависит ли квалификация и стаж работы детского травматолога-ортопеда от частоты допускаемых им диагностических ошибок применительно к компрессионным неосложненным переломам тел позвонков. Так, за анализируемый период времени экстренную травматологическую помощь детям с повреждениями опорно-двигательного аппарата, в том числе и с травмами позвоночника, оказывали 10 врачей травматологов-ортопедов. В среднем каждый из них имел в месяц от 7 до 9 экстренных дежурств. Оказалось, что большинство случаев гипердиагностики допустили самые опытные врачи, со стажем практической работы более 15 лет – 8 (18,6%+13,92) и 7 (16,27%+13,95) случаев соответственно. Меньшее количество диагностических ошибок допустили молодые врачи-совместители со стажем работы от 1 года до 3 лет – от 1 (2,38%) до 3 (6,97%) клинических случаев.
Данный факт, на наш взгляд, можно объяснить лишь тем, что опытный врач в дежурной бригаде берет на себя ответственность в неясных ситуациях и занимается госпитализацией ребенка с оформлением его медицинской документации, в данном случае – истории болезни.
Как показало проведенное исследование, причины, приводящие к гипердиагностике компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у детей, были различными. Самый типичный случай представлен в клиническом примере.
Клинический пример. Пациент Ш., 12 лет, поступил в приемно-диагностическое отделение детского стационара ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» 11.12.2012 года с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника в состоянии покоя и особенно при ходьбе.
Обстоятельства травмы: со слов ребенка, двое суток назад, 09.12.2012 года, на тренировке по борьбе он неудачно упал на спину, после чего появились перехват дыхания в течение 10-12 секунд и боли в межлопаточной области, беспокоящие до момента обращения за медицинской помощью. Постельный режим после падения ребенок не соблюдал, посещал школьные занятия. Дежурным травматологом-ортопедом проведен весь комплекс необходимых экстренных диагностических мероприятий: собраны жалобы, анамнез, проведена тщательная клиническая диагностика. В ходе проведенной клинической диагностики установлены локальная болезненность в проекции средних грудных позвонков, напряжение паравертебральной мускулатуры межлопаточной области, болезненное ограничение объемов активного сгибания, боковых наклонов и ротации туловища, болезненная осевая нагрузка на позвоночник.
С целью подтверждения вертеброгенных фрактур выполнены рентгенологическое исследование и КТ-исследование грудного отдела позвоночника (рис. 1).
Рис. 1. Фото КТ-граммы грудного отдела позвоночника пациента Ш., 12 л. Клиновидная форма тел ThV-ThVIII позвонков
С предварительным диагнозом: «Компрессионные неосложненные переломы тел ThV, ThVI, ThVII, ThVIII позвонков» (код МКБ-10: S22.1) ребенок был госпитализирован в детское травматолого-ортопедическое отделение, где ему проведен весь комплекс лечебных мероприятий: анальгетики в возрастной дозировке, соблюдение ортопедического режима с вытяжением за таз по наклонной плоскости ортопедической кровати на валике-реклинаторе, физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия), занятия лечебной физкультурой. На вторые сутки пребывания в стационаре ребенку проведено МРТ-исследование позвоночника (рис. 2).
Рис. 2. Фото МРТ-граммы позвоночника пациента Ш., 12 лет. Отсутствуют МРТ-симптомы переломов тел позвонков
На полученной МРТ-грамме не установлено патогномоничного симптома вертеброгенных фрактур в детском возрасте – отека костного мозга тел средних грудных и поясничных позвонков, проявляющегося «свечением».
На основании проведенного клинико-лучевого исследования, в том числе МРТ-диагностики, диагноз заключительный клинический стал звучать так: «Ушиб мягких тканей грудного отдела позвоночника» (код МКБ-10: S20.2).
Считаем, что в данном клиническом наблюдении причиной гипердиагностики вертеброгенных фрактур явилась клиновидная форма средних грудных позвонков, являющаяся вариантом нормы для этого отдела позвоночника [1-4].
Представленный клинический пример свидетельствует о типичной ошибке при постановке правильного клинического диагноза, а значит своевременном назначении адекватной тяжести повреждения терапии.
Интересно отметить, что если процент гипердиагностики вертеброгенных фрактур у исследуемых детей составил 12,99%, то случаев гиподиагностики не было зарегистрировано ни в одном из клинических наблюдений. Под гиподиагностикой понимали состояние, когда пациенту устанавливался бы диагноз менее тяжелый, чем был на самом деле. Например, ребенку устанавливали бы диагноз ушиба мягких тканей позвоночника, а на самом деле, после проведения дополнительных методов исследования, у него бы оказался перелом одного или нескольких позвонков этого же отдела позвоночника.
Данный факт, на наш взгляд, обусловлен тем, что травматологи-ортопеды приемно-диагностического отделения, в момент первичного обращения пострадавшего ребенка за экстренной медицинской помощью, намеренно «утяжеляют» диагноз с целью исключения диагностической ошибки. Известно, что в первую очередь именно ошибки диагностики ведут к выбору неверной лечебной тактики, что значительно ухудшает, а нередко и усугубляет конечный результат проводимой терапии.
Заключение. На основании проведенного исследования считаем, что ключевыми вопросами в профилактике гипердиагностики вертеброгенных фрактур является знание анатомо-физиологических особенностей растущего детского позвоночника, учет механизма травмы тяжести полученного повреждения и необходимость проведения МРТ-исследования, особенно при стертой клинической и рентгенологической картине. Неукоснительное соблюдение этих основополагающих принципов экстренной травматологии позволит снизить частоту случаев гипердиагностики переломов позвонков у детей.
Библиографическая ссылка
Скрябин Е.Г., Смирных А.Г. ГИПЕРДИАГНОСТИКА КОМПРЕССИОННЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26373 (дата обращения: 18.04.2024).