Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Рецензия
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Фомина И.В. 1, 2 Кукарская И.И. 1 Шевлюкова Т.П. 1 Легалова Т.В. 2

---

1 ФГБОУ ВО "Тюменский государственный медицинский университет"

2 Тюменское ГБУЗ ТО "Перинатальный центр"

Исследовано применение тромбоэластометрии в акушерском стационаре ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) за 2015 г. Проведен анализ всех случаев использования тромбоэластометрии. По тестам Extem и Intem выявлены три основных варианта тромбоэластограмм, возникающих у таких женщин, отражающих нормокоагуляцию, гипокоагуляцию или гиперкоагуляцию. Изучено течение их беременностей и родов, послеродового периода. Большинство женщин с патологической кровопотерей родоразрешены путем операции кесарева сечения. Плазмотрансфузия применялась только в группе женщин, имеющих гипокоагуляционные изменения по тромбоэластометрии. Показано, что такой дифференцированный подход в тактике инфузионно-трансфузионной терапии позволяет обоснованно снизить число плазмотрансфузий, улучшить материнские исходы, обеспечив раннюю выписку, преимущественно домой. Число плазмотрансфузий за последние два года с момента внедрения тромбоэластометрии в ежедневную практику акушерского стационара сократилось в 3 раза.

Рецензия № 1

214 KB

Рецензия № 2

128 KB

Статья в формате PDF

203 KB

тромбоэластометрия

кесарево сечение

акушерское кровотечение

плазмотрансфузия.

1. Линдмайер Х. Кесарево сечение должно быть выполнено только по медицинским показаниям [Электронный ресурс] // ВОЗ. Центр СМИ: сайт. – URL: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/caesarean-sections/ru/ (дата обращения: 10.05.2017).

2. Beck T.N., Young N.G., Erickson M.L., Prats I. Rare antibody-associated hemolytic transfusion reaction and transfusion-related acute lung injury: a case report // BMC Surg. – 2017. – Apr. 26; 17(1): 48.

3. Буланов А.Ю. Тромбоэластография в современной клинической практике. Атлас ТЭГ /А.Ю. Буланов. – М.: Ньюдиамед, 2015. – 56 c.

4. Гриневич Т.Н. Ротационная тромбоэластометрия ROTEM как новый перспективный метод оценки системы гемостаза /Т.Н. Гриневич // Новости хирургии. – 2010. – Т. 18. – № 2. – С. 28.

5. Armstrong S., Fernando R., Ashpole K. et al. Assessment of coagulation in the obstetric population using ROTEM thromboelastometry // Int. J. Obstet. Anesth. – 2011; 20(4): Р. 293-298.

6. Solomon C., Collis R.E. Hemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implicftions for management // British Journal of Anaesthesia. – Оctober 16. – 2012. – P.1-13.

Во всех странах мира в последние годы растет число родов путем операции кесарева сечения [1]. Это неизбежно ведет к росту числа акушерских кровотечений, поскольку общеизвестно, что кесарево сечение увеличивает кровопотерю при родоразрешении [1,2]. Врачи акушерских стационаров практически ежедневно сталкиваются с проблемами при оказании помощи пациенткам с массивной кровопотерей, поскольку это требует слаженной работы целой команды. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия, безопасное анестезиологическое пособие, верная хирургическая тактика является залогом успеха в благоприятном исходе. Тромбоэластометрия позволяет охватить все апекты данной проблемы. Это надежный, быстрый, стандартизованный, воспроизводимый и максимально приближенный к пациенту, так называемый прикроватный, тест диагностики всех звеньев системы гемостаза, который прочно вошел в практику [3,4], поскольку существовавшие ранее стандартные методики исследования не соответствуют в полной мере всем предъявляемым требованиям. Применение тромбоэластометрии позволяет получить врачу акушерского стационара быстрый ответ на многие вопросы: нарушение гемостаза или операционное кровотечение? Нужна ли коррекция гемостаза? Нужна ли плазмотрансфузия? Адекватна ли антифибринолитическая терапия? И так далее [4,5]. Бесспорно, что плазмотрансфузия, как и трансфузия любых чужеродных компонентов крови, имеет свои осложнения [6]. Требуется применение качественно нового подхода, обосновывающего реальную необходимость плазмотрансфузии родильницам с кровопотерей.

Цель исследования – изучить применение тромбоэластометрии в акушерском стационаре.

Материалы и методы исследования

Проведено сплошное ретроспективное исследование применения тромбоэластометрии в 2015 г. в ГБУЗ ТО “Перинатальный центр” (г. Тюмень), далее ПЦ. Материалом явились 74 тромбоэластограммы (тесты Extem, Intem, Fibtem), выполненных компьютерным тромбоэластометром Rotem; истории родов и обменных карт 37 женщин, родоразрешенных в исследуемом году, отчеты трансфузиологической службы ПЦ за 2012–2016 гг. Статистическую обработку материала проводили с помощью программ Microsoft Exсel, Statistica (версия 13.0), с использованием критерия Манна – Уитни, достоверными считались отличия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе тромбоэластограмм выявлено три основных их варианта, соответственно этому родоразрешенные женщины разделены на три группы. В первой, самой многочисленной группе n=22 (59,5 %) изменения всех показатей в тестах Extem, Intem свидетельствовали о состоянии гипокоагуляции. Во второй группе n=11 (29,7 %) все показатели тестов тромбоэластограммы были в норме. В третьей группе n=4 (10,8%) изменения показателей теста Extem свидетельствовали об активации внешнего пути свертывания.

Проведен статистический анализ основных показателей тестов Extem, Intem. В таблице 1 приведены основные показатели теста Extem, отражающему взаимодействие всех факторов в цельной крови по внешнему пути свертывания.

Таблица 1

Показатели теста Extem

Обозначение в табл.1 и табл. 2: CT, с – время коагуляции; CFT, с – время образования сгустка; α, ° – начальная скорость образования сгустка; MCF, мм – максимальная эластичность сгустка, оценка его механических свойств; A10, мм – амплитуда 10 мин после времени коагуляции; A20, мм – амплитуда 20 мин после времени коагуляции; ML, % –максимум лизиса. Знаком * в этой таблице и далее во всех таблицах и рисунках отмечены достоверные отличия группы 1 от группы 2; знаком ' в этой таблице и далее во всех таблицах и рисунках отмечены достоверные отличия группы 3 от группы 2; знаком ∗ достоверные отличия группы 1 и 3.

Как видно из таблицы 1 время коагуляции (CT), время образования сгустка (CFT), максимальная эластичность сгустка (MCF), амплитуда 10 и 20 мин после времени коагуляции (A10 и A20) достоверно отличается не только между группами гипо- и нормокоагуляции или гипер- и нормокоагуляции, но и между первой и второй группой. Показатель же начальной скорости образования сгустка (α) достоверно отличается только между первой и третьей, и третьей и второй группой.

В таблице 2 приведены основные показатели теста Intem, отражающему плазматическую коагуляцию, полимеризацию фибрина, функцию тромбоцитов.

Таблица 2

Показатели теста Intem

Как видно из таблицы 2 время образования сгустка (CFT), начальная скорость образования сгустка (α) достоверно отличается не только между группами гипо- и нормокоагуляции или гипер- и нормокоагуляции, но и между первой и третьей группой. Показатель времени коагуляции (CT) достоверно отличался только между первой и третьей, а также третьей и второй группами. Максимальная эластичность сгустка (MCF) достоверно отличалась между первой и второй, и между первой и третьей группами. Амплитуда 10 и 20 минут после времени коагуляции (A10 и A20) достоверно отличается между группами гипо- и нормокоагуляции, и гипо- и гиперкоагуляции. Максимум лизиса достоверно не отличается между всеми группами в обоих тестах, что говорит об отсутствии активации фибринолитической системы и, очевидно, проводимой в адекватных дозах антифибринолитической терапии транексамовой кислотой.

Тест Fibtem выполнялся всем пациенткам в группе гипокоагуляции, части во второй группе (18 % пациенток, имеющих тромбоцитопению). Данный тест позволяет разделить вклад плазменных факторов и тромбоцитов в формирование общего сгустка и показывает при совместном применении с тестом Extem необходимость применения плазмотрансфузии, либо трансфузии тромбоцитарной массы. Так, изменения, отличающиеся от нормы, отмеченные в тесте Fibtem, выявленные в 68 % случаев в группе гипокоагуляции указали на необходимость проведения плазмотрансфузии, которая и была выполнена данным пациенткам.

Возраст женщин во всех группах достоверно не отличался, по возрастной категории преобладали женщины 31–35 лет. Акушерский анамнез женщин в группах отражен на рисунке 1.

Рис. 1. Акушерский анамнез родоразрешенных женщин

Как видно из рисунка 1, во всех группах подавляющее меньшинство женщин имели первую беременность (24 %, 18 % и 25 %), основная же масса (76 %, 82 % и 75 % по группам соответственно) были повторно беременными и уже имели отягощеннный акушерский анамнез (ОАА) – неоднократные прерывания беременности в разные сроки.

Паритет родов пациенток представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Паритет родов пациенток

Как видно из рисунка 2, в первой группе 61 % женщин были повторнородящими, и только 24 % первородящими и первобеременными. Во второй группе также большинство (50 %) были повторнородящими. В третьей группе наиболее часто у пациенток встречалась вторая беременность 50 %, но первые роды – 50 %. Многорожавшие встречались во всех группах значительно реже, и их число составило 15 %, 20 % и 25 % соответственно групп.

В таблице 3 представлена структура сопутствующих заболеваний пациенток.

Таблица 3

Структура сопутствующих заболеваний пациенток (n%)

При анализе экстрагенитальной патологии из таблицы 3 выявлено, что в ее структуре в третьей группе преобладают: инфекционные заболевания – 32 %, в первой (9 %) и второй (9 %) их достоверно меньше. В третьей группе 25 % имели патологию органа зрения и воспалительные заболевания почек. В первых двух группах отмечен одинаковое число женщин с тромбоцитопениями – 18 %. Патология эндокринной системы в виде различных форм сахарного диабета (18 %) преобладала в первой группе и встречалась в 2 раза чаще, чем во второй. Во всех группах достаточно отмечено достаточно большое число женщин с избыточной массой тела (50 %, 56 % и 67 %). При этом ожирение различных степеней встречается в первой и второй группе в практически равном числе случаев – 25 % и 22 %. Другие экстрагенитальные заболевания встречались во всех группах значительно реже. Таким образом, пациенток всех трех групп отличает высокая соматическая полиморбидность, причем в первой группе она достоверно выше.

Структура осложнений беременности родоразрешенных женщин представлена в табл.4.

Таблица 4

Структура осложнений беременности родоразрешенных женщин (n%)

Из осложнений беременности, как видно из таблицы 4, во всех группах наиболее часто наблюдались преэклампсии (45 %, 45 % и 25 %), а плацентарная недостаточность только в первой и второй группах (41 % и 64 %). Во второй группе также имелось достоверно большее число предлежаний плаценты – 36 % и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты 27 %, относительно 14 % и 5 % данных патологий в первой группе и отсутствия таковой вообще в третьей. Число женщин с рубцами на матке достоверно в первых двух группах не отличалось и составило 41 % и 45 %, а в третьей – 25 %. В третьей группе среди осложнений беременности преобладали угрозы ее прерывания в различные сроки – 50 %, против 5 % и 9 % в первых двух группах. Число кольпитов, а также инфекционной патологии во время беременности имело прямую корреляцию с числом угроз ее прерывания во всех группах и составило 50 %, 5 и 9 % соответственно.

В первой группе 95 % женщин родоразрешены путем операции кесарева сечения, при этом в остальных же группах все 100 %. Лишь одна пациентка первой группы родила через естественные родовые пути, но с применением вакуум-экстракции плода по поводу слабости потуг во втором периоде родов. Основная масса КС была выполнена в экстренном порядке: 91 %, 64 % и 75 % по группам соответственно. Гипотонические кровотечения встречались во всех группах (77 %, 45,5 % и 50 % случаев), достоверно преобладая в первой группе, причем во второй и третьей все они были интраоперационные. Лишь в первой группе у 23 % женщин гипотоническое кровотечение произошло интраоперационно, остальные же случаи произошли в раннем 30 % или позднем 14 % послеопрационном периоде. Объем кровопотери достоверно отличался во всех группах друг от друга и составил 2761±1433мл (первая), 1363,36±555 (вторая), 1675±767 (третья). При этом массивная кровопотеря (объем более 2 л) достоверно чаще встречалась в первой группе и составила 54 %, против 19 % и 25 % во второй и третьей соответственно. Процент женщин с кровопотерей до 1 литра достоверно не отличался во второй и третьей группе и составил 27 % и 25 %, при том, что число женщин с кровопотерей 1–2 л также достоверно отличалось в первой группе – 23 %, относительно второй и третьей – 54 % и 50 %. Управляемая балонная тампонада (УБТ) среди мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением занимает лидирующее место и соответствует числу гипотонических кровотечений в первой и второй группах (77 % и 45,5 %), в третьей же процент УБТ выше (75 %), за счет превентивной установки системы в группе риска. Поэтапный хирургический гемостаз применялся в основном в первой группе –50 %, во второй только в 18 %, а в третьей не использовался. Аппаратная реинфузия эритроцитов аппаратом Cell Saver использовалась в практически равном числе случаев во всех группах – 59 %, 55 % и 50 %. Гемотрансфузия применялась у 32 %, 18 % и 50 % пациенток соответственно. Плазмотрансфузии применялись только у женщин, имеющих гипокоагуляционные состояния в 86 % случаев. Тромбоэластограмма, выполненная после плазмотрансфузии в тестах Extem, Intem, Fibtem, не выявляла отклонений всех показателей от нормы. Во второй и третьей группах плазмотрансфузия не использовалась, ввиду отсутствующих подтвержденных тромбоэластометрически показаний.

Поскольку тромбоэластометрия активно внедрена в повседневную работу ПЦ с 2015 г., то ввиду этого с указанного года в ПЦ резко снизилось число плазмотрансфузий, при том, что общее число родов, а соответственно и кесаревых сечений выросло (отражено на рис. 3).

Рис. 3. Динамика числа родов и плазмотрансфузий в ПЦ за 2012–2016 гг.

Снижение числа плазмотрансфузий связано именно с активным внедрением в ежедневную практику врачей стационара именно тромбоэластометрии, поскольку все остальные мероприятия в структуре оказания помощи женщинам с массивной кровопотерей (выполнение клинического протокола по послеродовым кровотечениям, включающим в себя всю последовательность мероприятий и УБТ, и поэтапный хирургический гемостаз, и интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов аппаратом Cell Saver) были внедрены в работу акушерского стационара ПЦ годами ранее.

В итоге выписка из стационара во всех трех группах наиболее часто проходила уже на 4-е сутки после родов – 33 %, 56 % и 67 %. В результате койко-день у таких паценток составил 4,5 в 66 %, 68 % и 67 % по группам соответственно. Большинство выписано из стационара домой (100 %, 78 % и 67 %).

Выводы. Основную массу пациенток (59,5 %) с массивной кровопотерей составляют женщины, имеющие подтвержденное тромбоэластометрией состояние гипокоагуляции. Изменения показателей в тестах тромбоэластометрии у этих женщин достоверно отличаются от двух других групп пациенток. Их отличает высокая соматическая полиморбидность и большее число осложнений беременности. Плазмотрансфузия выполнена 68 % пациенток данной группы, имеющих изменения в тесте Fibtem, подтверждающие ее необходимость. В остальных группах плазмотрансфузия не применялась. Число плазмотрансфузий за последние два года с момента внедрения тромбоэластометрии в ежедневную практику акушерского стационара ПЦ сократилось в 3 раза. Применение тромбоэластометрии в акушерском стационаре позволяет качественно изменить подход в трансфузионной терапии, проводя плазмотрансфузию по подтвержденным лабораторно показаниям. Это приводит к значительному сокращению числа плазмотрансфузий, улучшает материнские исходы.

Библиографическая ссылка