Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Рецензия
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Задорожная М.П. 1 Разумов В.В. 1

---

1 НГИУВ-филиал ФГБОУ ДПО "РМАНПО" МЗ РФ

Проблема изучения ремоделирования сосудов при гипертонической болезни сталкивается с выбором репрезентативных сосудистых бассейнов и наиболее объективных показателей структурного и функционального состояния сосудов. Изучение структурных и функциональных параметров периферических сосудов разного калибра методом двустороннего дуплексного сканирования, выполненное у 154 человек (23 – группа контроля и 131 – лица с гипертонической болезнью), выявило многоуровневое и неоднородное поражение сосудов при гипертонической болезни. Данный факт диктует необходимость проведения с научной целью оценки сосудистой системы как «органа-мишени» путём двустороннего исследования как можно бóльшего количества сосудистых бассейнов. Ремоделирование периферических сосудов обнаружило при артериальной гипертонии склонность к асимметрии во всех изучаемых бассейнах в сравнении с группой контроля; первичность изменения функциональных характеристик в виде повышения скорости распространения пульсовой волны, снижения диаметрального расширения сосуда при возросшем напряжении сосудистой стенки, а также достоверное утолщение стенки артерий разного калибра при одностороннем увеличении диаметра крупных артерий.

Рецензия № 1

147 KB

Рецензия № 2

1707 KB

Статья в формате PDF

195 KB

гипертоническая болезнь

ремоделирование периферических сосудов

общая сонная

артерия

бедренная артерия

большеберцовые артерии

плечевая

артерия

1. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. – М.: Медицина, 1974. – 307 с.

2. Терегулов Ю.Э. К методике определения типов центральной гемодинамики в клинической практике // Практическая медицина. - 2011. – № 52. – С. 138–140.

3. Laurent S., Beaussier H., Collin C., Boutouyrie P. Повреждение крупных артерий при гипертензии // Артериальная гипертензия. - 2010. – № 2. – C. 115-125.

4. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Кобзев Р.Ю. Характеристики центральной пульсовой волны у молодых мужчин с разными фенотипами артериального давления // Кардиология. – 2010. - № 2. - C. 36-40.

5. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. et al. European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications // Eur Heart J. – 2006. - № 27. - Р. 2588-2605.

6. Гречишкина О.А., Мельникова Л.В., Бартош Л.Ф. Ремоделирование общих сонных артерий при артериальной гипертензии 1-2 степени в зависимости от типа центральной гемодинамики // Практическая медицина. - 2013. - № 3. - С. 97-101.

7. Jaroch J., Rzyczkowska B., Bociąga Z. et al. Relationship of carotid arterial functional and structural changes to left atrial volume in untreated hypertension // Acta Cardiol. – 2016. - Vol. 71. - № 2. - Р. 227-33. doi: 10.2143/AC.71.2.3141854.

Возможность осуществления функции кровообращения кооперацией деятельности двух органов – сердца и сосудов – объясняет объединение их с незапамятных времен в единую сердечно-сосудистую систему. Интегральная характеристика степени участия сердечного и сосудистого компонентов в величине артериального давления (АД) крови и типов гемодинамики [1], предложенная в 1974 г., таковой и осталась, несмотря на уже многолетние определения функциональных и морфологических параметров гемодинамики ультразвуковым исследованием (УЗИ). Была предложена лишь стандартизация минутного объёма крови [2], а составляющие сосудистого компонента были дополнены феноменом амплификации пульсовой волны [3], связанным с морфологической гетерогенностью сосудистых бассейнов, модифицирующейся, естественно, в условиях патологии. При гипертонической болезни (ГБ) этот феномен негативно сказывается на показателях центральной гемодинамики, а природа его возникновения не позволяет считать ремоделирование сосудистой стенки при ГБ прерогативной какой-то одной сосудистой зоны [4; 5].

В то же время клиническая литература наводнена публикациями об ассоциациях показателей центральной гемодинамики с фрагментарными морфологическими или функциональными показателями периферической гемодинамики того или иного бассейна, в которых отсутствует аргументация выбора исследуемого бассейна, не объяснятся, чем была определена односторонность или двусторонность исследования его сосудов, почему при одностороннем исследовании авторы отдали преимущество одной из сторон. К примеру, изучая ремоделирование артерий разных бассейнов при ГБ – общей сонной артерии (ОСА) [6; 7]; ОСА, плечевой артерии (ПА) и лучевой артерии (ЛА) [8]; ОСА, общей бедренной артерии (ОБА) и поверхностной бедренной (ПБА) [9]; ОСА, ОБА, ПА и ЛА [10]; ОСА, ОБА и подколенной артерии (ПКА) [11], исследователи использовали различные показатели без обоснования выбора изучаемого бассейна, односторонности исследования, не всегда указывая даже выбранную сторону тела.

Проведя двухстороннее исследование одноименных сосудов и обнаружив морфологические и функциональные различия в разных сосудистых бассейнах [12], предложили использовать васкулярный индекс CARFEM, определяемый как среднеарифметическое значение суммы четырех величин – толщины интимы-медиа (ТИМ) ОСА и толщины стенки (ТС) ПБА с обеих сторон или двух – для правой и левой стороны соответственно. Кроме того, существует разночтение понятий эластических и мышечных сосудов, сосудов крупного, среднего и мелкого калибров [11; 13-16].

Приведенные публикации, указывая на многоуровневое и неоднородное поражение сосудов при ГБ, свидетельствуют об отсутствии единого подхода к выбору сосудистого бассейна и показателей оценки его состояния для изучения закономерностей сердечно-сосудистой кооперации как в норме, так и в патологии.

Цель исследования: обосновать выбор приоритетных сосудистых бассейнов, а также ультразвуковых показателей, отражающих морфологическое и функциональное состояние их сосудов, при обследовании пациентов с гипертонической болезнью.

Материал и методы. Проведено дуплексное сканирование (ДС) периферических артерий разного калибра и разной локализации с обеих сторон у 154 человек в возрасте от 21 до 75 лет (в среднем 51,82±10,01): 23 – контрольная группа (КГ), представленная практически здоровыми лицами в возрасте 34-70 лет (в среднем 47±8,41), и 131 – лица с гипертонической болезнью (ГБ) I-III стадий в возрасте 21-75 лет (в среднем 52,65±10,07) на УЗ-сканере «Medison 8000». Исследованы артерии крупного (ОСА – все лица КГ и пациенты с ГБ; ОБА – 21 лицо КГ и 110 пациентов с ГБ); малого (задняя большеберцовая артерия (ЗББА) – 21 и 105; передняя большеберцовая (ПББА) – 7 и 51 соответственно), а также среднего калибра (правой ПА – 21 лицо КГ и 110 пациентов с АГ).

Из структурных показателей состояния артерий определяли толщину стенки (ТС) артерии, в том числе и относительную, ТИМ, диаметры артерий, массу артериальной стенки (АМ) рассчитывали по формуле АМ=ρ×L×(π×Re2- π×Ri2), где ρ – плотность артериальной стенки, L – референтная длина артериального сегмента, равная 1 см, Re – наружный радиус сосуда, Ri – внутренний радиус сосуда. Кроме того, были рассчитаны параметры, характеризующие функциональные свойства артериальной стенки: коэффициент диаметрального расширения (DC=((2×(Ds-Dd)/Dd)×103)/(ПАД/5,5187)), индекс жесткости (β=In (САД/ДАД)×Dd/(Ds-Dd)), циркумферентное напряжение (ЦН=АДср/(ТС/Dпр), мм рт.ст.), эластический модуль Петерсона (Ep=ПАД×(Dd/(Ds-Dd)) мм рт.ст. на единицу относительной деформации), статический эластический модуль Юнга (Es=Ep×Dd/(2×ТС), мм рт. ст. на единицу относительной деформации), скорость распространения пульсовой волны (PWV=, где R – радиус сосуда) [12; 13].

Статистический анализ. Нормальность распределения изучаемых показателей оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Большая часть параметров не имела нормального распределения, и достоверность их различий между лицами КГ и пациентами с ГБ определяли непараметрическим критерием U Манна-Уитни. Корреляционный анализ использовали для оценки симметричности строения одноименных сосудов. Дискриминантным анализом определялась предикторность структурных и функциональных сосудистых параметров у лиц с ГБ. За достоверное значение коэффициента результативности (КФР) принимали значение, превышающее 75%, при р<0,05. Данные представлены в виде M±SD, где SD – среднеквадратичное отклонение. Статистическая обработка результатов проводилась программой SPSS, Versia 19 (лицензия № 20101223-1).

Результаты и обсуждение. Дискриминантным анализом было исключено (КФР=71%) влияние конституциональных факторов, таких как рост, вес, пол, ИМТ и возраст на сосудистые параметры.

Непараметрический анализ выявил значимые различия как по структурным, так и по функциональным признакам между группой контроля и лицами ГБ в каждом изучаемом бассейне с обеих сторон (p<0,05). В большей степени эти различия были выражены при сравнении крупных периферических сосудов, ЗББА и ПА, в меньшей – по ПББА.

Корреляционным анализом оценена симметричность строения одноименных сосудов (справа и слева) у лиц КГ и ГБ. В группе контроля обнаружена высокая корреляция между диаметрами на всех уровнях, а также ТИМ в ОСА и ПББА. У пациентов с ГБ корреляционные связи между этими показателями справа и слева указывают на склонность к асимметрии ремоделирования (табл. 1).

Таблица 1

Значения коэффициента корреляции (r) между правыми и левыми одноименными артериями по ТИМ, диаметрами сосудов в систолу, диастолу и диаметрами просвета

Примечание: ОСА – общие сонные артерии, ОБА – общие бедренные артерии, ЗББА - задние большеберцовые артерии, ПББА – передние большеберцовые артерии, ТИМ - толщина интимы-медиа, Ds – диаметр в систолу, Dd – диаметр в диастолу, Dпр – диаметр просвета, r – коэффициент корреляции, p – уровень значимости.

Поиск наиболее адекватных показателей, характеризующих поражение сосудов как единого «органа-мишени» при ГБ, предикторности структурных и функциональных параметров по каждому изучаемому сосудистому бассейну раздельно справа и слева, а также при их сочетании с обеих сторон одного бассейна и разных бассейнов, осуществлен дискриминантным анализом. Полученные значения КФР представлены в таблице 2.

Таблица 2

Значения КФР (%) предикторности функциональных характеристик и структурных параметров между лицами КГ и пациентами с ГБ (p=0,0001)

Примечание: D – справа, S – слева, D+S – с обеих сторон, ОСА – общие сонные артерии, ОБА – общие бедренные артерии, ЗББА - задние большеберцовые артерии, ПББА – передние большеберцовые артерии, ПА – плечевая артерия справа, ОСА+ОБА – общая сонная и общая бедренная артерии; ЗББА+ПББА – задняя и передняя большеберцовые артерии.

Преобладание функциональных расстройств сосудистой стенки над их структурной перестройкой доказано большей выраженностью изменений функциональных характеристик между сравниваемыми группами, в том числе и в сосудах с отсутствием структурной перестройки (ПББА и правая ПА). Время же возникновения ремоделирования сосудов у пациентов ГБ требует дальнейшего его изучения по стадиям ГБ. Объединение изучаемых функциональных показателей с двух сторон одного бассейна повысило предикторность со стороны ОБА и берцовых артерий, а разных бассейнов – и для крупных, и для мелких артерий.

Выявленные нами в ходе анализа различия структурных показателей согласуются с данными [9; 11], которые касаются обнаруженных изменений крупных артерий и ЗББА при отсутствии таковых в ПА и ПББА. Boutouyrie P., Benetos A. et al. [10] получили большую жесткость сонных артерий, чем бедренных или лучевых, у пожилых людей с АГ или сахарным диабетом. Возможно, полученные результаты обусловлены более сильным механическим воздействием пульсовой волны на стенки ОСА из-за близости к аорте, большим объемом зоны кровоснабжения ОБА и ЗББА в сравнении с ПА и ПББА.

Отсутствие публикаций с одномоментным изучением показателей разных сосудистых бассейнов как предикторов ГБ, полученные некоторыми авторами доказательства асимметрии структурных характеристик одного бассейна [8], а тем более разных бассейнов [12], и использование среднеарифметических величин некоторых показателей побудило нас провести дискриминантный анализ при объединении структурных характеристик сосудов одного бассейна с двух сторон, что дало прирост КФР по ЗББА и усреднило его по крупным артериям.

Объединение же структурных параметров сосудов крупного или мелкого калибра усилило различия между сравниваемыми группами как при одностороннем, так и при двустороннем объединении для крупных артерий. Для берцовых же артерий аналогичный анализ показал прирост КФР слева и с двух сторон. Объединение параметров сосудов всех изучаемых калибров с обеих сторон повысило КФР до 100% как по структурным, так и по функциональным характеристикам.

Изучение среднеарифметических значений между правой и левой сторонами одного бассейна показало больший КФР только по функциональным характеристикам сосудистой стенки ЗББА (при включении в независимые переменные одномоментно показателей справа и слева получено значение КФР=80,2%, а по среднеарифметическим значениям этих же параметров КФР=83,3%) и объединения крупных артерий (84% и 89,3% соответственно), не имея преимуществ по структурным параметрам ни в одном из изучаемых сосудов.

Выявлены различия параметров сосудов не только разной локализации, но и разных сторон между контролем и больными, что делает обоснованным проведение как двустороннего, так и разноуровневого ДС периферических сосудов, хотя бы при научных исследованиях.

Параллельно дискриминантный анализ позволил выявить и сосудистые маркеры ГБ (табл. 3).

Таблица 3

Значения функциональных и структурных параметров периферических сосудов в контрольной группе и у больных ГБ (значимо отличающиеся)

Примечание: p<0,0001; ТИМоса, ТИМоба, ТИМзбба – толщина интимы-медиа общей сонной, общей бедренной, задней большеберцовой артерий соответственно; ТСоса, ТСоба – толщина стенки ОСА и ОБА; Dd – диаметр в диастолу; Ds – диаметр в систолу; RWTоса, оба – относительная толщина стенки ОСА и ОБА; АМ – масса артериальной стенки; DCоса, оба, пбба – коэффициент диаметрального расширения ОСА, ОБА и ПББА соответственно; ЦНоса, оба, па, пбба – циркумферентное напряжение ОСА, ОБА, ПА и ПББА соответственно; Ep оса, оба – эластический модуль Петерсона ОСА и ОБА соответственно; Es оса, оба – статический эластический модуль Юнга ОСА и ОБА; PWVоса, оба, збба – скорость распространения пульсовой волны ОСА, ОБА и ЗББА; β оба, збба – индекс жесткости ОБА и ЗББА.

Более выраженные изменения при ГБ выявлены в артериях крупного калибра в виде двухстороннего утолщения сосудистой стенки и её компонентов при одностороннем увеличении диаметров. В мелких артериях ремоделирование имеет несколько иной характер: в ЗББА только двустороннее увеличение толщины стенки без дилатации просвета; в ПА и ПББА определены лишь функциональные изменения. ГБ ассоциирована с повышением жесткости сосудистой стенки артерий ног (ОБА и ЗББА), PWV во всех исследуемых бассейнах (кроме ПББА) при закономерном снижении диаметрального расширения и возросшем напряжении на стенку всех сосудистых бассейнов (даже ПББА).

Таким образом, ремоделирование артерий разного калибра при ГБ имеет некоторые особенности: утолщение стенки на разных уровнях, одностороннее увеличение диаметра крупных артерий, что может быть объяснено исходными морфометрическими и гистологическими отличиями в виде большей представленности в более мелких периферических артериях гладкомышечных клеток.

Выводы

1. Причина асимметричности ремоделирования сосудов при ГБ изначально заложена в асимметричности их морфологического строения у лиц контрольной группы.

2. Выраженность функциональных изменений у лиц ГБ бóльшая, чем структурных, причем в ПББА и ПА первые из них развивались изолированно.

3. Объединение параметров, либо структурных, либо функциональных одноименных сосудов одного бассейна, а также у сосудов разных бассейнов чаще повышает КФР вплоть до 100% при суммации параметров сосудов всех изучаемых бассейнов с обеих сторон. Объединение для анализа всех структурных и функциональных параметров как одного бассейна, так и их совокупностей обнаруживает ещё бóльшую предикторность в отношении ГБ.

4. Использование среднеарифметических показателей одноименных сосудов одного бассейна не обнаруживает преимуществ перед использованием в качестве независимых переменных каждого из слагаемых.

5. При ГБ выявлено достоверное утолщение сосудистой стенки разных бассейнов (кроме ПББА), а расширение диаметра – только у крупных артерий, и то одностороннее. Утолщение сосудистой стенки ассоциировано с повышением PWV, снижением диаметрального расширения и возрастанием напряжения.

6. Поиск при ГБ наиболее информативного сосудистого бассейна и его структурных и функциональных параметров не выявил приоритетности какого-либо из них, а обнаружил многоуровневое и неоднородное поражение сосудов при данной нозологии, диктующее необходимость в научных изысканиях состояния сосудов исследовать как можно большее их количество.

Библиографическая ссылка