Анализ структуры инфекций, передающихся половым путем, показал, что генитальный герпес наиболее часто сочетается с хламидийной инфекцией, это объясняется общими эпидемиологическими закономерностями, свойственными этим возбудителям [1;3]. Бессимптомное персистирование C. traсhomatis может приводить к «запуску» иммунного ответа организма с реакцией замедленной гиперчувствительности, что является одним из ведущих факторов в генезе мужского бесплодия, а в ассоциации с хламидиями вирус простого герпеса-2 оказывает роль в развитии неопластических процессов предстательной железы [9;14;12]. В последнее время убедительно показана роль иммунных механизмов в возникновении и развитии хронического уретрита, течение которого сопровождается активацией врожденного и адаптивного иммунитета, играющих важную роль в защите репродуктивного тракта от инфекции. Отсутствие единого подхода в лечении хронических уретритов вирусной, бактериальной и смешанной этиологии ставит это заболевание в разряд труднокурабельной патологии [1;5;6]. Учитывая биологические особенности вируса простого герпеса, хламидий и их ассоциаций, важным представляется изучение показателей местного иммунитета. Исследование местной и системной продукции оппозитных цитокинов и изучение индуцированных ими защитно-приспособительных и повреждающих процессов позволит глубже понять механизмы взаимоотношения возбудителей и организма пациента, особенности дискоординации местного иммунитета и его коррекции. Так, целью настоящего исследования явилось изучение локальных и системных изменений уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке венозной крови и отделяемом из уретры у мужчин с хроническим герпетическим и хламидийным уретритами для оптимизации терапии данной категории пациентов.
Материалы и методы. Проведено обследование на инфекции, передающиеся половым путем 96 мужчин, согласно общепринятым стандартам. Мужчины основной группы (ОГ) были распределены на 2 подгруппы: 42 мужчины с хроническим вирусным уретритом (генитальный герпес) и 24 мужчины с бактериальным уретритом (хламидиоз), средний возраст ОГ – 33,0±4,2 лет. Группу сравнения (контрольная группа) составили 30 практически здоровых мужчин-добровольцев, средний возраст -31,1±1,1 лет. Противовирусная терапия проводилась препаратом Валацикловир, который назначался перорально в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, затем 500 мг 1 раз в день в течение 20 дней, антибактериальная терапия проводилась с использованием Доксициклина в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней. В качестве иммуномодуляторов использовались интерлейкин-2 человека рекомбинантный в дозе 500 тыс. МЕ 1,0 мл подкожно в область плеча через день, 6 инъекций и интерферон гамма в дозе 500 тыс. МЕ 1,0 мл подкожно в область плеча через день, 10 инъекций. Наблюдение всех пациентов осуществлялось в течение 28 дней (лабораторные исследование включали анализы цитокинового статуса и исходно и через 28 дней). Определение уровня ФНОα, ФНОβ, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-2sR, ИЛ-13, ИЛ-17, ИЛ-22, ИФНγ, ИЛ-10, ТФРβ1, ИФНα в сыворотке венозной крови и отделяемом из уретры проводили с помощью специфических реактивов фирмы “R&DDiagnosticsInc.” (USA) методом сендвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа, согласно прилагаемых инструкций. Учет результатов производили с помощью иммуноферментного анализатора “Multiscan” (Финляндия). Расчет количества цитокинов проводили путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Количество выражали в нг/мл или пг/мл. Для оценки иммуностимулирующего действия модуляторов использовалась формула Земскова А.М. (2003):
(Рис-Рm)/Рис – (Рис-Рм)/Рис×100%
где Рис – значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, Рm – то же после традиционной терапии, Рм – то же после проведения традиционного лечения с модулятором.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ «Statistica 10». Данные представляли в виде медианы и двух квартилей (Me, Q25, Q75). Внутри и межгрупповые различия оценивали с помощью критерия Манна – Уитни в рамках прикладной программы. Для принятия решения о том, какие цитокины как в сыворотке венозной крови, так и в отделяемом из уретры у мужчин с хроническим уретритом достоверно распределяют группы пациентов в зависимости от этиологического фактора, нами был применен дискриминантный анализ (ДА). Для проверки взаимосвязи или независимости между величинами определяли критерий χ2. Для выявления чувствительности и специфичности изменения выбранных параметров использовали метод линейной регрессии с построением ROC-кривых в программе «MedCalc». Уровень доверительной вероятности был задан равным 95 %, т.е. нулевые гипотезы отвергались в том случае, когда достигнутый уровень значимости Р используемого статистического критерия принимал значения менее 5 %. Объем выполненных исследований позволял оценить результаты с достоверностью 95–99 % при использовании соответствующих статистических методов.
Результаты и обсуждение. При распределении обследованных мужчин с хроническим уретритом на группы по этиологическому фактору в сыворотке венозной крови достоверные различия выявлены при исследовании практически всех провоспалительных цитокинов (ФНОα, ФНОβ, ИЛ-1β,ИЛ-2, ИЛ-2sR и ИЛ-17), за исключением ИФНα и ИФНγ. Зафиксировано повышение содержания ФНОα в сыворотке крови во всех исследуемых группах (р<0,001). Согласно другим исследователям [2], у пациентов с хронической герпетической инфекцией ФНОα практически не отличался от нормы, что различается с данными, полученными в ходе нашего исследования. Результаты согласуются с данными, полученными И.А. Юцковской и соавт. (2007) [8], которые также выявили повышение уровня ФНОα при хроническом уретрите бактериальной природы. Установлено изменение, а именно – снижение уровня ФНОβ только в группе мужчин с бактериальным уретритом как в сравнении с показателями контроля (р<0,001), так и с группой мужчин с вирусным уретритом (р<0,001). Выявлено снижение уровня ИЛ-1β у мужчин с вирусным уретритом (р<0,01). В группе с бактериальным уретритом показатель также превышал контрольные значениям, что соответствует данным, полученным А.А. Хряниным с соавт. (2009) [7] и
Г.И. Мавровым с соавт. (2010) [4], свидетельствующих о высоком содержании ИЛ-1β в сыворотке крови у больных УГХ. Зафиксировано повышение содержания ИЛ-2 в группе мужчин с вирусным уретритом 48,61 (24,12;80,23 пг/мл, р<0,001) в сравнении с контролем, оно было достоверно выше в сравнении с показателями мужчин с бактериальным уретритом (р<0,05). Однако есть данные, показывающие, что при длительной персистенции вируса простого герпеса индуцированная продукция ИЛ-2 снижена [1;3], что не в полной мере соответствует результатам, полученным в настоящем исследовании. Уровень растворимого рецептора к ИЛ-2 и ИЛ-17 превышал значения контрольной группы во всех исследуемых группах мужчин, различий между группами не выявлено. Статистически значимых отличий уровней ИФНγ и ИФНα зафиксировано не было. Однако в большинстве работ выявлен дефект продукции ИФНα и ИФНγ при герпесвирусной инфекции [1;3]. Учитывая высокие значения ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-2sR, ИЛ-17 можно говорить об относительном дефиците ИФНα и ИФНγ. Нужно отметить, что во всех группах мужчин, распределенных по этиологии, значения ИЛ-10 и ИЛ-13 превышали контрольные (р<0,001), при этом уровень ИЛ-13 в группе с вирусным уретритом был выше значений группы с бактериальным уретритом (р<0,05). Данные соответствуют результатам, полученным рядом авторов, которые подчеркивают, что у пациентов с герпетической инфекцией наблюдался изолированный или сочетанный дефект компонентов противогерпетического иммунитета с повышением супрессорного цитокина – ИЛ-10, что свидетельствует о блокировании адаптивного противовирусного и антиинфекционного иммунитета [4;5;6;7;8]. K.L. Asquithetal. (2011) [10] в своем исследовании также обнаружили достаточно высокий уровень ИЛ-13 у пациентов с хламидийной инфекцией и предположили, что это поддерживает воспалительный процесс.
В отделяемом из уретры уровень ФНОα повышался только в группе мужчин с бактериальным уретритом (р<0,001). Зафиксировано, что уровень ФНОβ в группе свирусным уретритом (р<0,05) превышал значения контроля. У пациентов с бактериальным уретритом обнаружено снижение содержания ФНОβ. При исследовании ИЛ-1β изменения были обнаружены только в группе мужчин с вирусным уретритом: значения были достоверно ниже по сравнению как с группой контроля (0,5 пг/мл (0,32;0,61 пг/мл) против 3,32 пг/мл (2,01;4,65пг/мл), р<0,001), так и с группой с бактериальным уретритом (р<0,01). Г.И. Мавров с соавт. (2010) [4] показали достоверное повышение уровня ИЛ-1 на локальном уровне у пациентов с хламидийной инфекцией, что противоречит результатам, полученным в нашем исследовании. Мы согласны с А.С. Симбирцевым [6], что низкий уровень ИЛ-1β способствует хронизации инфекционного процесса и образованию персистирующих форм хламидий. Значения ИЛ-2 во всех исследуемых группах мужчин были ниже показателей контрольной группы (р<0,05), между группами различий не установлено. Уровень растворимого рецептора к ИЛ-2 был самым высоким в группе с бактериальным уретритом (р<0,001). В группе мужчин со смешанным уретритом значения ИЛ-2sR не отличались от контрольных. Противоречивые данные, полученные H. Hakimietal. (2014) [12], показывают, что найденные авторами высокие уровни ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-17 и ФНОα в плазме и сперме возможно связаны с мужским бесплодием, а также отрицательно влияют на сперматогенез и стероидогенез. Изменение значений ИЛ-17, а именно его повышение, выявлено только в группе с вирусным уретритом, что может свидетельствовать об универсальности реакции Th17-лимфоцитов, заключающейся в реализации врожденного иммунного ответа организма на внедрение и репликацию вируса простого герпеса. ИФНγ статистически значимо не отличался от контрольных величин. Однако, C. Luetal. (2012) [11] показали, что защита от генитальной инфекции с помощью иммунизации живой Chlamydia коррелирует с Т-клеточным ответом, характеризуется высоким уровнем ИФНγ и низким уровнем ИЛ-17. D.W. Andrewetal. (2013) [15] в своем исследовании продемонстрировали, что в отсутствии ИЛ-17 тяжесть кинической картины при хламидийном поражении гениталий значительно ослабляется. Уровень ИФНα в отделяемом из уретры мужчин всех групп достоверно превышал контрольные величины: у мужчин с вирусным уретритом выявлены самые высокие значения (р<0,05). ИЛ-10 во всех группах мужчин статистически значимо был ниже контрольных значений (р<0,001). При этом его значения в группе мужчин с бактериальным уретритом были самыми низкими (р<0,05). H. Hakimietal. (2014) [12] обнаружили, что на локальном уровне у мужчин, инфицированных C.trachomatis, показатели ИЛ-10 и ИЛ-17 были значительно повышены, предполагая, что нарушениям иммунного ответа связаны именно с изменением уровней данных цитокинов, что противоречит результатам, полученным в ходе настоящего исследования. Нами зафиксирован самый высокий уровень ИЛ-13 в группе мужчин с вирусным уретритом (р<0,05). В группе мужчин с бактериальным уретритом обнаружено снижение его содержания. Наиболее высокий уровень ИЛ-22 определен в группе мужчин с вирусным (163,21 пг/мл (134,53;174,81)) уретритом против значений контроля (74,57 пг/мл (48,91;104,32 пг/мл, р<0,001) и значений группы с хламидийной инфекцией (123,11 пг/мл (84,78;136,71). R. Jhaetal. (2011) [13] показали, что на локальном уровне хламидийная инфекция более активно индуцирует выработку ИЛ-17 и ИЛ-22, но не ИФНγ, что не отличается от данных, полученных в нашем исследовании. Зафиксировано достоверное понижение уровня ТФР-β1 в группе мужчин с герпетическим уретритом (148,22 пг/мл; 80,66;158,91, р<0,001). Повышение его содержания обнаружено в группе мужчин с бактериальным уретритом (255,24 пг/мл; 200,13;401,78, р<0,001) против 191,16 пг/мл (105,54;248,52) в контроле.
Для принятия решения о том, какие переменные (цитокины как в сыворотке венозной крови, так и в отделяемом из уретры) у мужчин с хроническим уретритом различают исследуемые совокупности (группы пациентов, распределенных в зависимости от этиологического фактора), нами был применен дискриминантный анализ. Была построена «модель», позволяющая лучше всего предсказать, к какой группе пациентов (совокупности) будет принадлежать тот или иной образец сыворотки венозной крови и отделяемого из уретры. В сыворотке венозной крови после определения функций и совокупностей были получены значимые для дискриминации цитокины: ФНОα, ФНОβ, ИЛ-1β, ИЛ-10, ИЛ-13(l=0,014, F<0.00001). В связи с тем, что каждый выявленный показатель – это признак, результаты были представлены в виде канонической оси, которая представляет собой комбинацию признаков. При рассмотрении данных канонической дискриминантной оси (степень разделения рассматриваемых групп), было выяснено следующее (рис. 1): все наблюдения из контрольной группы, группы с вирусным и хламидийным уретритами соответствовали значениям своих групп. В целом, качество дискриминации значений составило 93, 9 % в тестовой выборке.
Рис. 1. Проекция имеющихся наблюдений на двумерную плоскость в сыворотке венозной крови
В отделяемом из уретры после определения функций и совокупностей были получены более значимые дискриминации, в сравнении с данными в сыворотке венозной крови: почти все исследованные показатели (переменные) вошли в модель – ФНОα, ФНОβ, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-2sR, ИФНα, ИЛ-10, ИЛ-13, ИЛ-22, ТФРβ1 (l=0,0048, F<0.00001). При рассмотрении данных канонической дискриминантной оси было выяснено, что все исследуемые группы мужчин с хроническим уретритом имели достоверное разделение по уровню показателей как между собой, так и от группы контроля (рис. 2). Результаты классификации показали, что все наблюдения из контрольной группы и групп с хламидийными вирусными уретритами попали в свою группу. Качество построенной модели составило 98,48 % в тестовой выборке.
Рис. 2. Проекции имеющихся наблюдений на двумерную плоскость в отделяемом из уретры
Дальнейшая оценка значений исследуемых показателей была проведена методом линейной регрессии – ROC-анализом, который позволил сузить набор иммунологических маркеров хронических уретритов: в сыворотке венозной крови – ФНОα (AUC=1), ИЛ-1β (AUC=0,97), ИЛ-10 (AUC=0,87), ИЛ-13 (AUC=0,97), а в отделяемом из уретры – ИЛ-13 (AUC=0,99) и ИЛ-22 (AUC=0,99). Проведенный анализ определил использование именно этих параметров для оценки эффективности терапии.
При оценке уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке венозной крови у мужчин с хроническим герпетическим уретритом, получавших лечение Валацикловиром через 28 дней после терапии, отмечалось достоверное снижение ФНОα и ИЛ-13 в 2 раза, однако, их содержание так и не достигло референсных показателей. ИЛ-1β на фоне терапии оставался ниже контрольных величин в 2 раза. Уровень ИЛ-10 не изменился после лечения и был выше значений группы контроля в 4 раза. Уровень ФНОβ не изменялся и оставался в пределах референсных значений. В отделяемом из уретры мужчин с хроническим вирусным уретритом, получавших лечение Валацикловиром, выявлена нормализация уровня ИЛ-13. Динамики изменения концентрации ИЛ-22 на фоне терапии выявлено не было, его значения оставались высокими на протяжении всего лечения. Характеризуя уровень цитокинов в сыворотке венозной крови у мужчин с герпетическим уретритом, получавших Валацикловир в сочетании с Ингароном, было установлено следующее: значениям группы контроля соответствовал уровень ИЛ-1β. Количество ФНОα снизилось в 1,5 раза, однако контрольных величин он не достиг. Уровни ИЛ-10 и ИЛ-13 снизились на 10%, но оставались высокими на фоне терапии (p<0,01). Значения ФНОβ не изменялись на фоне терапии. При анализе локальных изменений цитокинов у мужчин с герпетическим уретритом, получавших Валацикловир и Ингарон определено, что уровни ИЛ-13 и ИЛ-22 не изменились на фоне лечения и оставались высокими. Оценка системного профиля цитокинов у мужчин с хроническим вирусным уретритом, получавших Валацикловир в сочетании с Ронколейкином, показала нормализацию большинства показателей, а именно: значения ФНОα, ИЛ-1β и ИЛ-10 соответствовали показателям контрольной группы. Уровень ИЛ-13 на 40 % стал ниже значений до лечения (p<0,05), но контрольным цифрам его содержание не соответствовало. ФНОβ не изменялся на протяжении всего лечения. Анализ динамики локального содержания цитокинов у мужчин с вирусным уретритом, получавших Валацикловир в сочетании с Ронколейкином, установила нормализацию всех показателей. Характеризуя динамику изменения медиаторов воспаления в группе мужчин с хламидийной инфекцией, получавших Доксициклин, была определена нормализация уровня ФНОβ, при этом значения ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-10, ИЛ-13 не изменились на фоне терапии и были выше показателей группы контроля. В отделяемом из уретры у мужчин, получавших антибактериальную терапию в моноварианте, значения ИЛ-13 нормализовались и соответствовали уровням контрольной группы. Тогда как уровни ИЛ-22 не изменились на фоне терапии и соответствовали показателям до лечения. В группе пациентов, получавших стандартную терапию в сочетании с Ингароном, в сыворотке венозной крови определена стабилизация уровней ФНОβ, ИЛ-1β и ИЛ-13. ФНОα и ИЛ-10 значительно снизились на фоне терапии (в 2 раза и в 2,5 раза соответственно р<0,05), но не достигли референсных величин. На локальном уровне у мужчин, получавших терапию в сочетании с рекомбинантным интерфероном-гамма, уровень ИЛ-13 нормализовался и соответствовал значениям контрольной группы. Количество ИЛ-22 значительно снизилось на фоне лечения (в 1,5 раза), но значений контрольной группы не достигли. Анализ содержания медиаторов в группе мужчин, получавших рекомбинантный интерлейкин-2, выявил следующее: произошла нормализация уровня ФНОβ. Не отмечено динамики изменения ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-10 (р<0,001), их содержание оставалось высоким на фоне терапии. Зафиксировано снижение ИЛ-13 на 10 %, что не позволило достичь контрольных значений. На локальном уровне у мужчин, получавших Ронколейкин, динамики значений ИЛ-13 и ИЛ-22 не определено: их показатели не изменились на фоне терапии и не достигли контрольных величин.
Выводы. У пациентов с хроническим вирусным уретритом в сыворотке венозной крови установлено изменения уровней провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-2sR, ИЛ-17, ИФНα), причем значения ИЛ-2 были самыми высокими, а ИЛ-1β самыми низкими. Все исследуемые противовоспалительные цитокины изменялись в этой группе, однако уровень ИЛ-10 был наиболее высоким среди групп. В отделяемом из уретры обнаружен дефицит ИЛ-1β и высокие уровни ИЛ-2sR и ИФНα (самый высокий уровень среди исследуемых групп), при самых низких значениях ТФРβ1. При исследовании эффекта от лечения с использованием стандартных схем и схем в сочетании с иммуномодулирующими препаратами было определено следующее: при хроническом вирусном уретрите целесообразно применение комплексной схемы терапии, включающей в себя противовирусные и иммуномодулирующие препараты, что обусловлено положительной динамикой изменения уровня цитокинов в сыворотке венозной крови и отделяемом из уретры. Собственный эффект рекомбинантного интерлейкина-2 составил 14 % (при этом у 91 % пациентов значения исследуемых медиаторов воспаления вернулись к контрольным уровням), а рекомбинантного интерферона-γ – 8 % (при этом у 80 % мужчин показатели соответствовали контролю). У мужчин с хроническим бактериальным уретритом установлены разнонаправленные изменения цитокинов: значения провоспалительных медиаторов выходили за пределы контрольных показателей, однако только в этой группе зафиксированы самые низкие уровни ФНОβ, на фоне высокой продукции противовоспалительных цитокинов. В отделяемом из уретры определено следующее: среди провоспалительного ряда именно в группе с бактериальным уретритом выявлены самые низкие уровни ФНОβ и высокие значения ИЛ-2sR, при этом отмечены разнонаправленные изменения противовоспалительныхмедиаторов – дефицит ИЛ-10 и ИЛ-13, и избыток ТФРβ1. При хроническом бактериальном уретрите целесообразно применение комплексной схемы терапии, включающей антибактериальные и иммуномодулирующие препараты, что обусловлено положительной динамикой показателей в сыворотке венозной крови и отделяемом из уретры. Собственный эффект применения рекомбинантного интерлейкина-2 составил 7 % (при этом у 76 % пациентов значения исследуемых медиаторов воспаления вернулись к контрольным уровням), а рекомбинантного интерферона-γ – 13 % (при этом у 89 % мужчин показатели соответствовали контролю).
Библиографическая ссылка
Маркелова Е.В., Чепурнова Н.С., Невежкина Т.А., Тулупова М.С., Хамошина М.Б., Жданова О.Л. ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ ПРИ ВИРУСНОМ И БАКТЕРИАЛЬНОМ УРЕТРИТЕ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27150 (дата обращения: 19.04.2024).