Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Григорянц А.А. 1 Боташева Т.Л. 1 Авруцкая В.В. 1 Палиева Н.В. 1 Погорелова Т.Н. 1 Селютина С.Н. 1

---

1 Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России

Исследованы функциональные особенности КЩС и кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса при неосложненной гестации, сахарном диабете 1 типа и гестационном сахарном диабете на финальных этапах беременности и в первом периоде родов. Установлено, что в третьем триместре беременности и первом периоде родов регистрируются наименьшие показатели концентрации общего гемоглобина у женщин с сахарным диабетом 1 типа. Парциальное давление кислорода и сатурации были значимо ниже у беременных с сахарным диабетом 1 типа и гестационным диабетом по сравнению с физиологической беременностью, что свидетельствовало о проявлениях транзиторной гипоксии у пациенток этих групп. При анализе уровня рСО2 выявлено, что для беременных с сахарным диабетом 1 типа был характерен более выраженный алкалоз, чем в случае гестационного сахарного диабета. Также для этой группы беременных был характерен более выраженный спазм в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса. Для женщин с физиологической беременностью была характерна асимметрия кровотока в правой и левой маточных артериях, тогда как при сахарном диабете - его симметрия в динамике II и III триместров беременности и в предродовом периоде.

Статья в формате PDF

173 KB

кровоток в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса

кислотно-щелочное состояние крови женщин

сахарный диабет

первый период родов

предродовый период

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. – М., 2012. – 670 с.

2. Савельева Г.М. Акушерство и гинекология / Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих. – Клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 1024 с.

3. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология. Руководство / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 512 с.

4. Савельева Г.М. Проблема преждевременных родов в современном акушерстве / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, О.Б. Панина и др. // Российский медицинский журнал. – 2014. – № 5. – С. 4-8.

5. Руководство по перинатологии / Д.О. Иванов, В.О. Атласов, С.А. Бобров и др. – СПб., 2016. – 1216 с.

6. Радзинский В.Е. Влияние эндотелий-опосредованных факторов на формирование акушерской патологии при метаболических нарушениях / В.Е. Радзинский, Н.В. Палиева, Т.Л. Боташева, Е.В. Железнякова // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5. - URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25145 (дата обращения: 19.06.2018).

7. Ахметова Е.С. Патофизиологические и генетические изменения в организме беременной при гестационном сахарном диабете // Журнал акушерства и женских болезней. – 2017. – Т. 66, № 5. – С. 27-36.

8. Ахметова Е.С. Особенности течения беременности при гестационном сахарном диабете и прогнозирование диабетической фетопатии / Е.С. Ахметова, Н.В. Ларева, В.А. Мудров, Е.Е. Гергесова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2017. – Т. 66, № 4. – С. 14-24.

9. Feghali M.N. Pregnancy outcomes in women with an early diagnosis of gestational diabetes mellitus / M.N. Feghali, K.Z. Abebe, D.M. Comer et al. // Diabetes Research and Clinical Practice. – 2018. – Vol. 138. – P. 177-186.

10. Палиева Н.В. Особенности некоторых вазоактивных гормонов и сосудистых факторов у женщин с метаболическим синдромом и их влияние на формирование акушерских осложнений / Н.В. Палиева, Т.Л. Боташева, В.А. Линде и др. // Акушерство и гинекология. – 2017. – № 6. – С. 48-54.

11. Агаджанян Н.А. Нормобарическая оксигенотерапия в лечении осложнённой беременности у женщин с различной стереофункциональной организацией репродуктивной системы / Н.А. Агаджанян, В.И. Орлов, Т.Л. Боташева и др. // Вестник восстановительной медицины. – 2010. – № 1. – С. 79-84.

12. Боташева Т.Л. Использование нормобарической оксигенотерапии у беременных с плацентарной недостаточностью в зависимости от стереофункциональной организации системы «мать–плацента–плод» / Т.Л. Боташева, С.П. Крюков, Е.М. Александрова и др. // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6. - URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27054 / Ссылка активна на 19.04.2018.

13. Оразмурадов А.А. Особенности применения гипербарической оксигенации в акушерстве / А.А. Оразмурадов, О.Л. Паенди, Л.Н. Есипова и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер.: Медицина. – 2013. – № S5. – С. 184-190.

14. Чайка В.К. Применение гипербарической оксигенации в комплексной дородовой подготовке у женщин с осложненным течением беременности / В.К. Чайка, И.И. Левченко, Ю.Л. Истрати и др. // Медико-социальные проблемы семьи. – 2016. – Т. 21, № 2. – С. 16-19.

15. Restrepo-Moreno M. Maternal and perinatal outcomes in pregnant women with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion and real time continuous glucose monitoring in two specialized centers in Medellin, Colombia / M. Restrepo-Moreno, A. Ramírez-Rincón, J., Hincapié-García et al. // Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. – 2018. – Vol. 31, № 6. – Р. 696-700.

Изучение плодо-материнских отношений в рамках функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП) позволяет приблизиться к решению проблем, связанных с формированием акушерских осложнений [1-3].

Исходя из концепции о ФСМПП, во время гестации происходит объединение двух подсистем – «мать» и «плод», между которыми формируется канал связи – подсистема «маточно-плацентарный комплекс». К основным задачам материнского организма относится  защита плода и обеспечение его растущих потребностей. Плод ответственен за поддержание гомеостатического равновесия в обеих подсистемах [2; 4; 5].

Сахарный диабет 1 типа (СД-1) и гестационный сахарный диабет (ГСД) являются крайне неблагоприятными патологическими состояниями как для подсистем «мать» и «плод», так и для канала связи «маточно-плацентарный комплекс» [6-8]. Оба состояния приводят к серьезным осложнениям во время гестации как для матери, так и плода [2; 3]. Особое значение имеют осложнения СД-1 и ГСД в предродовом периоде и родах, поскольку в эти сроки резко возрастает риск внутриутробной гибели плода и дискоординации родовой деятельности [9-11].

Данные литературы указывают на существование тесной связи между морфофункциональными процессами в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и уровнем диффузии кислорода в тканях [2; 12; 13]. В случае недостатка кислорода отмечается искажение внутриклеточных биохимических реакций и накопление избытка перекисей [3; 11; 14], на фоне чего нарушаются процессы роста и развития плода. Доказательством этой тесной связи является быстро наступающий положительный лечебный эффект при использовании нормобарической или гипербарической оксигенотерапии [12]. Тяжелым проявлением нарушений кислотно-щелочного состояния крови (КЩС) при сахарном диабете и его декомпенсации является диабетический кетоацидоз.

В акушерской среде существует отрицательное отношение к CO2, которому приписывается преимущественно негативное влияние на организм матери и плода. Однако исследованиями под руководством академика Н.А. Агаджаняна (2010) была показана тесная взаимосвязь между концентрацией газов в крови.  Потенциальная способность кислорода (O2) связаться с эритроцитами, а затем диффундировать в ткани в значительной степени определяется уровнем углекислого газа (CO2): при снижении концентрации CO2 менее 4% отмечается снижение коэффициента диффузии O2 в ткани, тогда как при увеличении его концентрации более 8% - нарушается сатурация [11; 12]. Помимо этого, как в случае снижения, так и в случае увеличения CO2 в крови беременных выявляется существенное (в диапазоне 20-30%) изменение показателей регионарного кровотока, что неизбежно приводит к формированию тканевой гипоксии.

За интенсивность процессов обмена газами в плаценте отвечает регионарный кровоток. Изучение особенностей кровотока в ФСМПП наиболее эффективно осуществляется при помощи доплерометрии [2; 5].

Интенсивность кровотока между материнской и плодовой частями плаценты составляет 500-700 мл/минуту. 70% кислорода артериализованной крови матери предназначены для обеспечения плода, тогда как 30% предназначены для поддержания обменных процессов в плаценте, которые получили название «плацентарный резерв» и направлены на компенсацию кратковременных нарушений. Из исследований Berg (1973) известно, что при уменьшении рО2 плода отмечается повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы с последующим подъемом АД, увеличением ЧСС, и а также приростом минутного объема сердца у беременных [5; 7; 8]. При сахарном диабете отмечается существенное его снижение, в связи с чем представляет значительный интерес изучение характера КЩС крови беременных и кровотока в материнских и плодовых сосудах при СД-1 и ГСД.

Цель

Исследование КЩС крови беременных и особенностей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса в предродовом периоде и I периоде родов при сахарном диабете 1 типа, гестационном сахарном диабете и неосложненной беременности.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 385 беременных, находившихся на обследовании  с 2015 по 2017 г. в поликлиническом отделении Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии. Из них в первую группу вошли 130 беременных с сахарным диабетом 1 типа (СД-1); вторую группу составили 135 респонденток с гестационным сахарным диабетом (ГСД) (по МКБ-10 «сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности»); третья  включала в себя 120 женщин с неосложненной беременностью. Подбор клинических групп обусловлен разницей в патогенетических механизмах гестационного сахарного диабета и сахарного диабета первого типа.

Письменное информированное согласие на необходимые медицинские вмешательства являлось необходимым условием для включения пациенток в исследование.

Критериями включения в клинические  группы были: возраст от 20 до 35 лет, наличие первой одноплодной беременности с неосложненным ее течением, а также  беременностью, осложненной СД-1 и ГСД (на основании критериев ВОЗ (1999-2013), изложенных в национальных клинических рекомендациях «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», выпуск 7-й (2015)).

Критерии исключения включали в себя: наличие повторных беременностей и повторных родов, ВПР и ХА у плода, программы ВРТ, декомпенсированные варианты экстрагенитальной и эндокринной патологии, в том числе и манифестный СД.

При помощи анализатора газов крови (ABL-800, Дания) исследовали следующие показатели капиллярной крови женщин: концентрацию общего гемоглобина (ctHb), парциальное давление углекислого газа (рСО2), параметры pH, парциальное давление кислорода (рО2), сатурацию капиллярной крови кислородом (sO2).

Оценка параметров кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса проводилась посредством двумерного ультразвукового сканирования на аппарате Toshiba SSA-340A (Япония), частота датчика 3,5 МГц, с цветным доплеровским картированием.

С целью определения статистической значимости отличий данных использован непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий) и параметрический критерий Стьюдента (t-критерий). Cтатистическая обработка данных проведена с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1. Stat Soft. Inc.) и Excel (2010).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ параметров КЩС позволил установить статистически значимые отличия в показателях оксиметрии у женщин обследуемых групп. При сравнении значений общего гемоглобина (ctHB) у женщин с гестационным сахарным диабетом и физиологической беременностью (р=0,0312), а также с сахарным диабетом 1 типа и группой контроля (р=0,0458) были выявлены более низкие значения в случае сахарного диабета (табл. 1). Данные литературы свидетельствуют о том, что снижение гемоглобина во время беременности обусловлено значительным увеличением объема плазмы по отношению к уровню гемоглобина и числа эритроцитов [2; 5; 15].

Показатели рСО2 у пациенток с диабетом в обеих группах были статистически значимо ниже по сравнению с группой контроля и референтными значениями. Известно, что парциальное давление рСО2 в артериальной и венозной крови отображает функциональное состояние респираторной системы, существенно меняясь только в случае патологии: его повышение указывает на респираторный ацидоз (перенасыщение H₂CO₃); понижение – на респираторный алкалоз (дефицит H₂CO₃). Согласно данным некоторых авторов, увеличение минутного объема дыхания (МОД) свидетельствует о признаках транзиторной гипервентиляции. При этом гипервентиляция может способствовать ускорению утилизации углекислого газа и снизить его давление в крови и тканях. В результате может развиться респираторный алкалоз и гипокапния.

Таблица 1

Показатели кислотно-щелочного состояния крови у женщин клинических групп в предродовом периоде

Примечания:

1. статистически значимые отличия между группами: ^■ группа контроля и гестационный сахарный диабет (р<0,05); *группа контроля и СД-1 (р<0,05); ^▲гестационный сахарный диабет и СД-1 (р<0,05).
2. ctHb – концентрация общего гемоглобина; рСО2 – парциальное давление углекислого газа; pH – содержание ионов водорода; рО2 – парциальное давление кислоро­да; sO2 – насыщение (сатурация) крови кислородом.

Хронический алкалоз, который развивается во время беременности, формируется на фоне влияния на дыхательный центр прогестерона, который напрямую воздействует на продолговатый мозг, где находится дыхательный центр, в результате чего развивается рефлекторная гипервентиляция. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наиболее выраженном алкалозе у женщин с сахарным диабетом 1 типа.

Показатели рН у обследованных женщин в клинических группах значимо не отличались, тогда как значения рO₂ значимо ниже были у беременных с СД-1 и ГСД, что свидетельствовало о наличии транзиторной гипоксии у беременных в этих группах. Подтверждением наличия гипоксии явились низкие значения сатурации.

В процессе анализа показателей КЩС в 1-м периоде родов было установлено, что наименьшие показатели ctHВ выявлялись у женщин с сахарным диабетом 1 типа (р=0,0418), а наиболее высокий его уровень – у беременных с гестационным сахарным диабетом (р=0,0356). Повышение показателей общего гемоглобина, по-видимому, обусловлено наибольшим проявлением сгущения крови в этой клинической группе (табл. 2).

Значения рСО2 у пациенток с СД-1 и ГСД как  в предродовом периоде, так и первом периоде родов оказались значимо ниже, чем в группе контроля, что указывало на наличие алкалоза в данных группах. Парциальное давление кислорода и сатурации были значимо ниже у беременных с сахарным диабетом 1 типа и гестационным сахарным диабетом, что свидетельствовало о проявлениях транзиторной гипоксии у пациенток в этих группах.

Таблица 2

Показатели кислотно-щелочного состояния крови у пациенток клинических групп в первом периоде родов

Примечания:

1. статистически значимые отличия между группами: ^■ группа контроля и гестационный сахарный диабет (р<0,05); *группа контроля и СД-1 (р<0,05); ^▲гестационный сахарный диабет и СД-1 (р<0,05).
2. ctHb – концентрация общего гемоглобина; рСО2 – парциальное давление углекислого газа; pH – содержание ионов водорода; рО2 – парциальное давление кислоро­да; sO2 – насыщение (сатурация) крови кислородом.

Далее был проведен анализ доплерометрических показателей кровотока: определяли систоло-диастолическое отношение (Vs/Vd) в правой и левой маточных артериях и в артерии пуповины, а также систоло-диастолическое соотношение и пульсационный индекс в средней мозговой артерии плода (табл. 3).

Таблица 3

Особенности материнской  и плодовой гемодинамики у пациенток клинических групп  (M±m)

Примечания: */~ – достоверность отличий одноименных показателей кровотока у пациенток  с различным течением беременности (СД-1 и ГСД) относительно контрольной группы в пределах одного триместра беременности;  # – достоверность одноименных показателей кровотока между одноименными группами обследуемых женщин в разные триместры беременности.

Как в основных, так и контрольной группах выявлено постепенное снижение кривых скоростей кровотока (КСК) в изучаемых сосудах, однако абсолютные значения этих показателей оказались значимо выше у беременных с СД-1 и ГСД.

В динамике беременности у женщин с сахарным диабетом 1 типа показатели кривых КСК в правой маточной артерии и СМА были значимо выше, чем у женщин контрольной группы, что свидетельствует о менее интенсивном кровотоке в правых отделах матки.

У пациенток с гестационным сахарным диабетом значимо выше были показатели  КСК в маточных (правой и левой)  артериях во втором триместре беременности (р=0,0173 и р=0,3282) в сравнении с группой контроля.

Заключение

Исследование особенностей КЩС материнской крови и кровотока в плодовых и материнских сосудах  свидетельствует о том, что в первом периоде родов наименьшие показатели ctHВ регистрируются у женщин с СД-1. Показатели рСО2 у пациенток с диабетом  обоих вариантов как в предродовом периоде, так и первом периоде родов оказались значимо ниже в  сравнении с неосложненным течением беременности, что свидетельствовало о более выраженном алкалозе при сахарном диабете. Парциальное давление кислорода и сатурации были значимо ниже у пациенток с сахарным диабетом первого типа и гестационным сахарным диабетом, что свидетельствовало о проявлениях транзиторной гипоксии у пациенток этих групп. На этом фоне отмечался более выраженный спазм в материнских и плодовых сосудах у беременных с СД-1. Помимо этого, для пациенток с неосложненной беременностью была характерна асимметрия кровотока в правой и левой маточных артериях, а при СД-1 и ГСД - его симметрия  на всех этапах гестации, в том числе и в предродовом периоде. При СД-1 статистически значимое увеличение доплерометрических показателей в средней мозговой артерии плода и пуповинной артерии может свидетельствовать о более высоком периферическом сопротивлении сосудов плодовой части плаценты и мозговых артерий плода при данной патологии. Более выраженная пато-адаптивная направленность со стороны КЩС и сосудистых реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса в случае СД-1, по-видимому, обусловлена длительностью данного заболевания, проявления которого наступают еще задолго до беременности, тогда как ГСД манифестируется во время гестации.

Библиографическая ссылка