Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) до сих пор являются основными причинами сердечно-сосудистых осложнений (ССО), инвалидизации и смертности населения не только Российской Федерации, но и многих развитых стран мира [1–3]. В связи с этим частота сердечных сокращений (ЧСС) рассматривается как один из наиболее значимых факторов, определяющих прогноз больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [4–6]. По мнению большинства исследователей, основными причинами развития тахикардии считаются психосоматические расстройства, нарушения вегетативной нервной системы (ВНС) [7–9]. В части наблюдений возможно повышение активности симпатической или, напротив, снижение парасимпатической активности [10–12]. Показано, что континуум ССЗ начинается с факторов риска (ФР) [13–15]. По-видимому, при наличии ФР инициируются процессы повреждения и структурно-функциональной перестройки предсердий и желудочков сердца [7, 16, 17]. В дальнейшем это проявляется более тяжелым течением ССЗ [17, 18, 19]. В конечном итоге возможно развитие ССО, а порой и летального исхода [7, 15, 20].
Вышеизложенное подтверждено результатами ряда российских и зарубежных исследований. С одной стороны, приведены данные многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ [5]. Оно было выполнено в 13 регионах России. Авторами отмечена роль ЧСС в развитии атеросклероза коронарных артерий и возникновении ишемии у больных ИБС. Получено, что риск внезапной сердечной смерти (ВСС), в частности у мужчин, связан с более высокой ЧСС. С другой стороны, отражены выводы исследования BEAUTIFUL (morBidity-mortality EvAlUaTion of the if inhibitor ivabradine in the patients with coronary disease and left ventricular disfunction). Оказалось, что снижение ЧСС менее 70 ударов (уд.) в минуту ассоциировалось с улучшением исходов лечения больных ИБС. Вместе с тем приведены результаты польского проспективного исследования. Выявлено, что имелись ассоциации повышенной ЧСС с АГ, ожирением и сахарным диабетом [21]. Можно полагать, что ЧСС в существенной степени коррелировала с показателями смертности от ССЗ, причем независимо от возраста, других ФР и сопутствующей патологии [21]. В то же время тахикардия ассоциировалась с появлением пароксизмальных нарушений ритма сердца и увеличением частоты ССО [7, 17, 18]. В указанных случаях учащение ЧСС и стимуляция работы сердца сопровождались повышением сердечного выброса, артериального давления (АД), резистентности сосудов, работы почек и задержкой жидкости [13]. Отмечена немаловажная роль дисбаланса ВНС. Он сопровождался каскадом психоэмоциональных, метаболических, трофических, реологических нарушений [12, 22]. В конечном итоге эти состояния увеличивали риск возникновения ССО [13, 20, 23]. Вышеуказанные заключения авторов были подтверждены в российском проспективном исследовании «Стресс, старение и здоровье» (Stress, Aging and Health in Russia – SAHR) [24]. Был выполнен многофакторной анализ всех традиционных ФР ССЗ с коррекцией на пол и возраст. Оказалось, что ЧСС более 80 уд. в минуту явилась ФР ССО. На основании сделанных выводов это значение ЧСС включили в модель смертности от ССЗ [24]. Однако другие данные литературы не столь однозначны [11, 25]. Так, приведены данные исследований DANPACE и SHIFT [25]. По их результатам высокая ЧСС явилась ФР неблагоприятного прогноза, в частности у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [25, 26]. Вместе с тем дополнительный анализ обнаружил немаловажную роль ЧСС в патофизиологии ХСН [20]. В том числе ЧСС была изучена в исследовании PRoFESS 2012 года. Целью работы служило определение связи между ЧСС и прогнозом, а также психоневрологическим статусом пациентов (средний возраст 66,1±8,6 года), перенесших ишемический инсульт (ИИ). В него включили 20 165 участников. В результате найдена прямая зависимость между ЧСС, общей и сердечно-сосудистой смертностью. Однако корреляций между повторным (ИИ) и инфарктом миокарда (ИМ) выявлено не было. Кроме этого, нормальная ЧСС в отличие от более высоких ее значений ассоциировалась с улучшением неврологического статуса после ИИ и не столь выраженными когнитивными нарушениями [25]. Вместе с тем в исследовании «КОНТРОЛЬ» получены результаты анализа ЧСС у больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии (СС) [27]. Оказалось, что имелась связь между динамикой ЧСС и частотой приступов СС [27]. В то же время отражены результаты изучения ЧСС у больных АГ в ходе Российских наблюдательных исследований «ЭКСТРА» и «ЭКСТРА-2» [28]. Отмечено, что у 30% больных АГ ЧСС составила 80 уд. в минуту и более. Наряду с этим показаны результаты проекта КОНСТАНТА, включившего 2617 больных. Оказалось, ЧСС в покое более чем у 60% пациентов с АГ была выше 71 уд. в минуту, а у каждого 4-го обследованного ее значения превышали 80 уд. в минуту [28]. Можно заключить, что учащение ЧСС у больных АГ встречалось достаточно часто. Это положение, по-видимому, свидетельствовало о необходимости коррекции оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) у указанных пациентов. Кроме того, в ходе 36-летнего наблюдения за 4530 участниками Фрамингеймского исследования с нелеченной АГ было найдено, что увеличение ЧСС ассоциировалось как с общей, так и с сердечно-сосудистой смертностью [13]. Отмечено, что длительная активация симпатического отдела ВНС у больных АГ сопровождается поражением органов-мишеней – развитием гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и ремоделированием сосудов за счет прямого действия норадреналина [16, 19]. Авторами приведены результаты самых ранних исследований. Так, в работе R.L. Levy и соавт. 1945 года показано, что у молодых мужчин при транзиторном повышении ЧСС более 100 уд. в минуту одновременно наблюдался рост артериального давления до 150/90 мм рт. ст. Причем учеными найдена связь этих показателей с 5-летней сердечно-сосудистой смертностью [13]. Однако мнения авторов не всегда совпадают. Так, приведены результаты 12 когортных исследований, в которых в течение 7,4 года были обследованы 112 680 пациентов. В итоге выявили достоверные различия по относительному риску (ОР) смерти от всех причин и от ССЗ при ЧСС более 80 и менее 65 уд. в минуту (ОР=1,54 и 1,45 соответственно). При этом отклонение ЧСС на 10 уд. в минуту выше или ниже указанных значений ассоциировалось с повышением риска неблагоприятных исходов на 40% [13]. Это положение подтверждено и в других исследованиях. Так, в крупном популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном во Франции, были изучены данные 60 343 больных. Срок наблюдения составил 14 лет. В результате установлена прямая связь ЧСС и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с АГ в отличие от участников с нормальным артериальным давлением [13]. При этом ЧСС оказалась выше 80 уд. в минуту независимо от возраста, что было одним из ФР смерти от ССО. Одним из самых крупных исследований ЧСС было «SYST-Eur». В него включили 4682 пожилых больных с изолированной систолической АГ. Получено, что у пациентов с ЧСС выше 79 уд. в минуту риск общей смерти и смерти от ССО был выше в 1,89 и 1,60 раза соответственно, чем в группе обследованных с ЧСС ниже 79 уд. в минуту [13]. Кроме того, сообщается о работе, в которой приняли участие 4065 пациентов. Обнаружено, что повышение ЧСС на 1 уд. в минуту ассоциировалось с возрастанием риска смерти на 1%. При этом увеличение ЧСС на 5 уд. в минуту свидетельствовало о максимальной вероятности ССО. Наряду с этим в исследовании «INVEST» было изучено значение ЧСС в развитии исходов ССЗ у 2292 больных АГ и ИБС. В результате при ЧСС выше 100 уд. в минуту частота ССО оказалась в 2,0 раза выше, чем при ЧСС 55–100 уд. в минуту. При этом граница для уровня ЧСС, которая коррелировала с риском ССО, составила 75 уд. в минуту. Вместе с тем показано, что при ЧСС более 80 уд. в минуту риск смерти возрастал на 50% [13]. Это положение подтвердили исследования «PRoFESS» (The Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Stroke), «ONTARGET» и «TRANSCEND» [25]. Кроме этого, приведены данные из исследований «CAPRICORN», «EPHESUS», «OPTIMAL» и «VALIANT», проведенных в Норвегии и во Франции [29]. Всего в них включили 28 771 пациента. Оказалось, что у больных с сердечной недостаточностью, перенесших ИМ, увеличение ЧСС ассоциировалось с ростом неблагоприятных исходов ССЗ [29]. В другой работе приведены результаты перспективного, многоцентрового, наблюдательного исследования «HR-HF study», выполненного в Швеции [30]. Всего были обследованы 734 пациента с ХСН. Оказалось, что наиболее высокую ЧСС имели больные с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Сделано заключение, что в лечении ХСН следует уделять больше внимания оптимизации ритма сердца [30]. В третьей публикации учеными из Нидерландов представлены итоги исследования 2539 пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ [31]. Время наблюдения составило 1,3 года. Выявлено, что у больных, имеющих синусовый ритм, увеличение ЧСС на 5 уд. в минуту ассоциировалось с повышением риска летального исхода [31]. В четвертой статье отражены результаты изучения ЧСС, проведенного в Швеции. Всего были обследованы 185 больных с ХСН старше 80 лет [32]. Наблюдение проводилось в течение 8 лет. Авторы заключили, что ЧСС ниже 65 уд. в минуту было связано с улучшением выживаемости пациентов [32]. Приведены данные, согласно которым риск сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ЧСС выше 70 уд. в минуту был выше на 41–58% (в зависимости от факторов, на которые проводилась поправка) и на 77% при ЧСС более 77 уд. в минуту.
Однако приведена и иная точка зрения. Так, отражены данные о неблагоприятном значении ЧСС менее 59 уд. в минуту [28]. Признано, что возрастание ЧСС в покое более 70 уд. в минуту явилось мощным предиктором ССЗ и смертности не только в общей популяции, но и при имеющихся ИБС, АГ и ХСН [12, 33]. Так, показаны результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования «SHIFT (Systolic heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine trial)» [33]. Всего были обследованы 6505 пациентов с ХСН преимущественно ишемической этиологии и систолической дисфункцией ЛЖ. Средний срок наблюдения за больными составил 22,9 месяца. Получено, что возрастание ЧСС на 1 и 5 уд. в минуту ассоциировалось с ростом риска ССО на 3% и 16% соответственно. Кроме того, количество госпитализаций по поводу ХСН у обследованных с исходно высокой ЧСС было выше, чем с меньшим значением этого параметра. Можно полагать, что уменьшение ЧСС было связано с улучшением прогноза указанных больных [33]. В то же время в Норвегии были обследованы 30 000 мужчин и женщин без ССЗ [34]. При этом ЧСС была оценена дважды с интервалом в 10 лет. Получено, что, с одной стороны, прирост ЧСС свыше 85 уд. в минуту ассоциировался с достоверным повышением риска смерти. С другой стороны, у пациентов с ЧСС менее 70 уд. в минуту наблюдался самый низкий уровень общей и сердечно-сосудистой смертности. В то же время приведены данные Копенгагенского исследования «Copenhagen Male Study» [34]. В него включили 2798 здоровых мужчин среднего возраста. Время наблюдения за ними составило 16 лет. В результате при увеличении ЧСС на 10 уд. в минуту риск смерти у них возрастал в среднем на 16%. В другом исследовании обследование 53 322 больных ССЗ атеросклеротического генеза показало, что ЧСС более 80 уд. в минуту также была связана с риском ССО. На основании вышеизложенного можно заключить, что высокая ЧСС – это самостоятельный ФР ССЗ и смертности, не зависящий от образа жизни и иных ФР ССЗ [7, 11, 34].
Однако весьма неблагоприятным признается и урежение ЧСС менее 40 уд. в минуту, выявляемое у больных с жалобами на «сердцебиение» и «перебои в работе сердца» [8, 35, 36]. Оказалось, что даже у лиц моложе 30 лет брадикардия менее 45 уд. в минуту была выявлена в 35% наблюдений. Хотя в более старшем возрасте столь низкая ЧСС встречалась только у 14% обследованных [37]. В другой статье приведены результаты когортного исследования LifeLines, выполненного в Нидерландах. Всего были обследованы 152 180 здоровых мужчин и женщин, не имевших ФР ССЗ. Оказалось, что наиболее высокая ЧСС выявлена у самых молодых пациентов и лиц старшего возраста [38]. По-видимому, вопрос зависимости ЧСС от возраста нуждается в дополнительном изучении. В то же время в публикации отражены результаты изучения динамики ЧСС, полученные в ходе метаанализа 87 зарубежных исследований [34]. Авторы изучили ОР возникновения ССЗ при повышении ЧСС на каждые 10 уд. в минуту. Обнаружено, что при повышении ЧСС на каждые 10 уд. в минуту возрастал риск ИБС, ВСС, сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения, а также смертности от всех причин [39]. Кроме того, приведены данные обследования больных с фибрилляцией предсердий (ФП) [40]. Оказалось, что ЧСС ниже 50 уд. в минуту была ассоциирована с повышенным риском рецидива ФП у пациентов старше 65 лет, перенесших радиочастотную аблацию очагов повышенного автоматизма [40]. Однако в другой статье признается, что вопрос связи между ЧСС и инициацией ФП нуждается в более детальном изучении [41]. Показано, что у больных АГ распространенность ЧСС свыше 80 уд. в минуту могла достигать 30% [13]. Причем у указанных пациентов средняя ЧСС на 6 уд. в минуту была выше, чем у обследованных с нормальным артериальным давлением. Кроме этого, в исследовании «HARVEST» у молодых лиц ЧСС более 85 уд. в минуту встречалась у 15%, а ЧСС свыше 80 уд. в минуту – у 27% [13]. Вместе с тем приведены данные, согласно которым длительный прием ß-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и предуктала больными АГ снижал риск развития ФП и желудочковых нарушений ритма сердца. Причем у обследованных с концентрическим ремоделированием и гипертрофией (Г) ЛЖ профилактическое действие указанных препаратов оказалось более эффективным, чем в случаях обнаружения эксцентрической ГЛЖ [17]. Несмотря на это, высокая ЧСС была одним из предикторов ССО [5, 19, 42]. Авторы заключили, что, очевидно, повышенная ЧСС ассоциировалась с развитием АГ [13]. При этом уровень ЧСС явился важным фактором, определяющим тактику назначения ОМТ. Урежение ЧСС в существенной степени позволило снизить вероятность ССО и смерти от всех причин [13]. Так, в публикации приведен благоприятный эффект ß-адреноблокаторов. В частности, отмечена их способность подавлять симпатическую активность ВНС и таким путем уменьшать ЧСС. Установлено, что у больных ИБС, острым коронарным синдромом, ХСН указанные препараты позволили предупредить развитие ССО и летального исхода. Назначение этих лекарственных средств приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде и повышению коронарного кровоснабжения. Кроме того, эти препараты снижают риск ВСС у больных с острым ИМ [13]. При этом ß-адреноблокаторы оказывают более выраженное брадикардитическое действие по сравнению с негидропиридиновыми антагонистами кальция (верапамилом, дилтиаземом). В нескольких метаанализах плацебо-контролируемых исследований последних десятилетий показано, что ß-адреноблокаторы весьма эффективны в профилактике ССО. Отмечено, что применение этих препаратов снизило риск ИМ на 9%, инсульта – на 27%, смерти – на 4%. В исследовании «INVEST» выявлено, что применение ß-адреноблокатора (атенолол) и пульсурежающего антагониста кальция (верапамил) дало сопоставимые результаты по влиянию на основные исходы АГ и ИБС. Кроме того, комбинация ß-адреноблокаторов и дигидропиридиновых антагонистов кальция обладает дополнительным органопротективным действием. Одним из таких комплексов явился конкор АМ, сочетающий бисопролол и амлодипин. Приведены данные исследования этой комбинации. В него был включен 801 пациент, имевший АГ. В результате наряду со снижением артериального давления было получено снижение ЧСС через 2 и 4 недели с 83,3 ± 9,6 до 75,8 ± 6,8 и 74,6 ± 6,8 уд. в минуту соответственно. При этом у 90% пациентов отмечалась хорошая переносимость этого препарата [13]. Наряду с этим приведены данные исследования «SIGNIFY» 2014 г. [25]. В нем приняли участие пациенты со стабильной ИБС без ХСН с высокой ЧСС. В дополнение к ОМТ был добавлен ивабрадин в дозе 10 мг 2 раза в день. Исходная ЧСС регистрировалась на уровне 70 уд. в минуту и более. Было получено, что через 3 месяца приема указанного препарата средняя ЧСС составила 60,7 ± 9,0 уд. в минуту в группе ивабрадина (n=9550) в отличие от ЧСС 70,6 ± 10,1 уд. в минуту в группе плацебо (n=9552). Медиана наблюдения за больными составила 27,8 месяца. Авторы сделали заключение, что повышенная ЧСС у пациентов со стабильной ИБС и нормальной ФВ ЛЖ оказалась маркером риска ССО [25].
Таким образом, во-первых, динамика значений ЧСС, очевидно, связана с риском развития ССЗ и смертностью [19, 43, 44]. Во-вторых, увеличение или снижение ЧСС в существенной степени могло свидетельствовать о нарушении симпато-парасимпатического баланса ВНС [11, 14, 45]. В-третьих, снижение ЧСС с помощью бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов If-каналов синусового узла в целом уменьшает риск ССО [42, 45, 46]. Можно полагать, что сочетание ОМТ, интервенционного лечения пациентов с жалобами на «сердцебиение» и «перебои в работе сердца», имевших высокие или, напротив, низкие значения ЧСС, в комбинации с комплексом профилактических и реабилитационных мероприятий позволит облегчить течение ССЗ и в конечном итоге улучшить их прогноз и качество жизни, а также снизить риск ССО [1, 19, 47, 48].
Библиографическая ссылка
Дедов Д.В., Иванов А.П., Эльгардт И.А., Мазаев В.П., Масюков С.А. ЗНАЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ В ОЦЕНКЕ РИСКА РАЗВИТИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28911 (дата обращения: 18.04.2024).