Одним из самых распространенных послеоперационных осложнений при хирургическом лечении заболеваний различной этиологии является развитие гнойной инфекции, составляющей 15–25% среди всех причин нозокомиальной инфекции. Частота развития инфекции зависит от типа операции: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17% и гнойных – 10–40%. Преимущественно возбудителем является S. aureus [1].
Наличие раневой инфекции как осложнение послеоперационного периода увеличивает сроки лечения пациента. Лечение подобных ран – одна из наиболее сложных проблем хирургической специальности, так как течение раневого процесса имеет патологический характер и традиционные методики лечения малоэффективны [2]. Кроме того, сохраняется тенденция роста частоты встречаемости резистентной к антибиотикам микрофлоры.
Современное лечение ран направлено на максимальное сокращение фаз раневого процесса за счет оптимизации тактики, в связи с чем предложено множество методов медикаментозного и физического воздействия на рану [3]. Одним из современных способов лечения длительно незаживающих ран является вакуум-терапия. Принцип работы вакуумной терапии основан на применении закрытой системы дренажей, поддерживающей контролируемое отрицательное давление в области раны. Вакуум-терапия способствует определенным изменениям в области раневого поражения [4]. Во-первых, происходит активное удаление экссудата, содержащего в том числе клетки воспаления, которые вырабатывают высокие концентрации медиаторов воспаления, препятствующие процессам регенерации. Во-вторых, VAC-терапия способствует созданию влажной раневой среды и поддержанию ее оптимальности, что стимулирует пролиферацию кератиноцитов и фибробластов, вырабатывающих коллагеновые волокна, способствующие пролиферации сосудов. В-третьих, она ускоряет бактериальную деконтаминацию тканей раны за счет активного дренирования и повышения эффективности медикаментозной терапии. В-четвертых, локально усиливает гемодинамику в ране, в том числе благодаря местной гипоксии, и уменьшает отек в интерстициальном пространстве. В-пятых, вакуумная терапия способствует уменьшению площади раны за счет макродеформации краев раны и их стяжения под воздействием постоянного отрицательного давления [5, 6]. В-шестых, вакуум-терапия защищает рану от внешней среды и значительно снижает риск вторичного инфицирования раневой поверхности. В-седьмых, она повышает эффект медикаментозного лечения за счет усиления местного крово-, лимфообращения и увеличения концентрации лекарственных средств в тканях раны. В-восьмых, вакуумная терапия сокращает стоимость лечения и повышает качество жизни пациентов. VAC-повязки накладываются бессменно на длительный период (даже при интенсивной раневой экссудации), что позволяет экономить расходные материалы, медикаменты, а также силы и время медицинских работников. Таким образом, снижаются стоимость лечения пациентов и общая продолжительность пребывания больного в стационаре [7, 8, 9].
Цель исследования
Улучшить результаты лечения длительно незаживающих ран различной этиологии в многопрофильном стационаре с применением вакуум-терапии.
Материал и методы исследования
С 2013 по 2019 гг. в клинике Ростовского государственного медицинского университета методика лечения ран контролируемым отрицательным давлением (вакуум-терапия) применена у 68 пациентов с ранами различной этиологии, проходящих лечение в хирургическом, травматологическом и гинекологическом отделениях. Среди обследованных преобладали мужчины – 46 (67,6%), женщин было 22 (32,4%), возраст пациентов в группе исследования в среднем составил 50,6±2,1 года. Структура заболеваний представлена в таблице 1.
Таблица 1
Структура заболеваний, пролеченных с использованием вакуумной терапии
|
Нозология |
Количество случаев (%) |
Пол |
Возраст, года |
|
|
Мужчины, % |
Женщины, % |
|||
|
Послеоперационный гнойный стерномедиастинит |
3 (4,4%) |
3 (6,5%) |
0 (0%) |
54,5 |
|
Раневые осложнения после маммопластики |
2 (3%) |
0 (0%) |
2 (9,1%) |
34,7 |
|
Пищеводные свищи после лапароскопической эзофагокардиомиотомии при ахалазии, фундопликации при диафрагмальной грыже и иссечения эпифренального дивертикула пищевода |
3 (4,4%) |
1 (2,2%) |
2(9,1%) |
52,4 |
|
Герниопластика сетчатым имплантом |
3 (4,4%) |
3 (6,5%) |
0 (0%) |
56,3 |
|
Осложненные раны после лапаротомий |
13 (19,1%) |
8 (17,4%) |
5 (22,8%) |
53,8 |
|
Раны после иссечения эпителиального копчикового хода с открытым способом лечения |
36 (52,9%) |
25 (54,4%) |
11 (50%) |
34,1 |
|
Пролежни различной локализации |
3 (4,4%) |
2 (4,3%) |
1 (4,5%) |
65,6 |
|
Раневые осложнения в травматологии и ортопедии |
5 (7,4%) |
4 (8,7%) |
1 (4,5%) |
53,2 |
|
Итого |
68 |
46 (67,6%) |
22 (32,4%) |
50,6±2,1 |
Проявления системной воспалительной реакции отмечены у 16 (23,5%) больных, сопутствующая патология выявлена у 28 (41,2%) пациентов. Микробный пейзаж послеоперационных ран был представлен преимущественно поливалентной микрофлорой с уровнем контаминации от 103 до 108 КОЕ/мл.
Пациентам проводилась вакуумная терапия с использованием сертифицированного оборудования: аппаратов Suprasorb CNP 1 (фирма Lohmann & Rauscher, Германия), VACFreedom (фирма KCI, США) и ATMOS S042 VivanoTec (фирма Medicine Technik, Германия). Протокол лечения пациентов включал: хирургическую санацию очага инфекции, выполненную у 61 (89,7%) пациента, коррекцию метаболических расстройств и антибиотикотерапию широкого спектра с переходом на этиотропную после получения результата посева раневого отделяемого на микрофлору с определением антибиотикочувствительности. В 14 (20,6%) наблюдениях выполнено комплексное лечение с последующим оперативным закрытием дефекта мягких тканей (наложением вторичных швов) или кожной пластикой после перехода раневого процесса в репаративную стадию.
Для оценки результатов лечения сформирована контрольная группа исследования, представленная ретроспективным анализом 61 истории болезни в период с 2005 по 2012 гг. Контрольная группа была сопоставима с пациентами, которым применяли вакуум-терапию: мужчин было 43 (70,5%), женщин – 18 (29,5%), средний возраст пациентов составил 49,2±2,4 года (p>0,05). Структура заболеваний в группе исследования включала: послеоперационный гнойный стерномедиастинит (n=2), раневые осложнения после маммопластики (n=1), пищеводные свищи (n=2), герниопластика имплантом (n=3), осложненные раны после лапаротомий (n=13), осложненные раны после иссечения эпителиального копчикового хода (n=35), пролежни различной локализации (n=2), раневые осложнения в травматологии и ортопедии (n=3) (>0,05).
Для достижения цели исследования проанализированы следующие показатели: параметры клинического заживления ран, планиметрические параметры (скорость заживления ран, площадь раны), количество перевязок, комплаентность пациента к проводимому лечению; проведено цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности ран.
Статистический анализ данных производился с помощью программ Microsoft Excel 2016 и «R» (версия 3.2, Вена, Австрия). В исследовании применялись описательная статистика, критерий Шапиро–Уилка на нормальность распределений, тест Фишера для сравнения частот встречаемости признаков, опросник «Уровень комплаентности»; параметрические показатели указаны в виде среднего и стандартной ошибки (M±m), а достоверность оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия признавались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Вакуумная терапия начиналась на 2-е сутки после хирургической обработки ран у 36 (52,9%) больных, на 3–7-й день – у 21 (30,9%), а у остальных 11 (16,2%) пациентов – в более поздние сроки послеоперационного лечения. Продолжительность вакуум-терапии составила от 7 до 20 суток. Всем пациентам данного исследования проводили круглосуточное лечение по оригинальной разработанной схеме в переменном режиме работы вакуума с дифференцированным выбором уровня отрицательного давления в зависимости от раневой фазы (патент РФ № 2559936): в первую фазу заживления (первые 8 суток) с отрицательным давлением 50 мм рт. ст. длительностью 2 минуты и с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. с интервалом 5 минут. В последующие 12 суток, после перехода раневого процесса во вторую фазу заживления, VAC-терапия проводилась по схеме: с отрицательным давлением в 75 мм рт. ст. с интервалом 7 минут и с отрицательным давлением в 125 мм рт. ст. с интервалом 2 минуты (рис. 1). Перевязки выполнялись каждые 3–4 суток, в среднем потребовалось от 4 до 5 перевязок.
Рис. 1. Режимы выполнения вакуум-терапии. А – параметры вакуумной терапии в течение первых 8 суток; Б – параметры вакуум-терапии в течение последующих 12 суток
Выполнения повторных операций и некрэктомии ни в одном из наблюдений не потребовалось. Пациенты выписывались из стационара на 9–21-е сутки лечения, средние сроки полного заживления послеоперационных ран соответствовали срокам временной нетрудоспособности и составили от 22 до 32 дней, что в 1,5–2 раза меньше, чем при традиционном лечении ран мазевыми повязками (табл. 2) (р<0,05). Отсутствие болезненных и частых перевязок способствовало лучшей переносимости лечения пациентами, а случаев отказов пациентов от проведения вакуум-терапии не зафиксировано.
Таблица 2
Результаты лечения ран различной этиологии с применением вакуум-терапии
|
Число наблюдений, n |
Количество регенераторных цитограмм на 16-й день лечения |
Уменьшение размеров раны на 50% к 16-му дню лечения |
Период полного заживления раны, дни |
Длительность нетрудоспособности, дни |
|
Послеоперационный гнойный стерномедиастинит (n=3) |
2 (66,7%) |
1 (33,3%) |
31,1 |
34,8 |
|
Раневые осложнения после маммопластики (n=2) |
2 (100%) |
2 (100%) |
25,7 |
29,6 |
|
Пищеводные свищи (n=3) |
0 (0%) |
3 (100%) |
30,9 |
31,1 |
|
Герниопластика сетчатым имплантом (n=3) |
2 (66,7%) |
3 (100%) |
23,6 |
29,7 |
|
Осложненные раны после лапаротомий (n=13) |
8 (61,5%) |
11 (84,6%) |
25,4 |
29,3 |
|
Раны после иссечения эпителиального копчикового хода с открытым способом лечения (n=36) |
23 (63,9%) |
29 (80,6%) |
28,1 |
28,8 |
|
Пролежни различной локализации (n=3) |
2 (66,7%) |
1 (33,3%) |
31,6 |
32,8 |
|
Раневые осложнения в травматологии и ортопедии (n=5) |
1 (20%) |
3 (60%) |
29,8 |
31,3 |
Представленные результаты лечения послеоперационных ран демонстрируют следующие клинические примеры (рис. 2).
Рис. 2. Клиническое наблюдение заживления нагноившейся лапаротомной раны после вторичной хирургической обработки: пациентка С., 33 года, история болезни № 080699 – 2017 г.; a – вид раны после ревизии, некрэктомии и дренирования; b – функционирующая вакуумная повязка после перевязки; c – рана на 8-е сутки лечения, единичные участки с фибрином, преобладает грануляционная ткань, определяются признаки краевой эпителизации; d – рана на 13-е сутки лечения вакуумной терапией перед наложением вторичных швов, раневая поверхность уменьшилась в 2 раза и покрыта грануляционной тканью; e – полная эпителизация послеоперационной раны, 26-е сутки после начала вакуум-терапии
Кроме того, при заживлении послеоперационной раны после иссечения эпителиального копчикового хода с открытой методикой лечения выявлено, что послеоперационная рана площадью 55 см2 к 4-м суткам применения вакуум-терапии переходила в фазу регенерации с образованием активных грануляций, к 8-м суткам вакуум-терапии ее площадь уменьшилась до 44 см2. На 19-е сутки вакуум-терапия была прекращена, наложена гидроколлоидная повязка, а на 37-е сутки после иссечения эпителиального копчикового хода наблюдалась полная эпителизация послеоперационной раны (рис. 3).
Рис. 3. Клиническое наблюдение заживления раны после иссечения эпителиального копчикового хода с открытой методикой лечения: пациент К., 21 год, история болезни
№ 080699/233 – 2015 г.; a – вид раны крестцово-копчиковой области площадью 55 см2 после иссечения эпителиального копчикового хода; b – послеоперационная рана на 5-е сутки лечения; c – рана на 9-е сутки после начала вакуум-терапии; d – послеоперационная рана на 20-е сутки лечения, вакуумная терапия прекращена и наложена гидроколлоидная повязка;
f – 22-й день после операции; g – эпителизация раны на 37-е сутки, рубец с хорошим косметическим эффектом
Отрицательных результатов использования вакуумной терапии и клинически значимого болевого синдрома не отмечено. Послеоперационные кровотечения, потребовавшие изменения тактики лечения, возникли у 3 (4,4%) пациентов на первоначальном этапе применения вакуум-терапии. В данной ситуации раны тампонировались мазевыми салфетками, на следующий день выполнялась перевязка, при удовлетворительном гемостазе в ране вакуум-терапия возобновлялась. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.
Выводы
Представленный опыт использования контролируемого отрицательного давления в лечении ран различной этиологии освещает важную проблему, находящуюся на стыке хирургии, проктологии, гинекологии, травматологии, торакальной и пластической хирургии.
Наш опыт использования вакуумной терапии в клинике ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России с 2013 г. свидетельствует об удобстве данного метода для пациента и медицинского персонала. Отмечается более ранний переход раневого процесса в репаративную стадию, чем при использовании других методов местного лечения. Следует отметить, что данный метод физического воздействия на рану не является самостоятельным, а представляет этап мультимодального протокола лечения, позволяющий в кратчайший срок подготовить рану к пластическому закрытию. При этом первичное натяжение после закрытия ран во второй фазе раневого процесса возможно у большинства пациентов и не сопряжено с осложнениями.
Таким образом, применение вакуумной терапии в рамках многопрофильного лечебного учреждения является обоснованным, так как сокращает сроки полного заживления осложненных послеоперационных ран и временной нетрудоспособности данного контингента больных, а также снижает количество перевязок и сопровождается хорошей комплаентностью.
Библиографическая ссылка
Черкасов М.Ф., Галашокян К.М., Лукаш А.И., Старцев Ю.М., Черкасов Д.М., Помазков А.А., Меликова С.Г., Сорокина В.А., Шолохова В.Р., Волохова Н.В., Лобачёва О.И. ЛЕЧЕНИЕ РАН РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29337 (дата обращения: 19.04.2024).