Частота встречаемости гастроэзофагеально-рефлюксной болезни (ГЭРБ) растет с каждым годом не только во взрослой популяции, но и среди детей. Это заболевание, особенно на ранних этапах развития, вполне можно отнести к психосоматической патологии, о чем свидетельствуют многочисленные исследования психоэмоциональной сферы таких пациентов [1, 2].
С проблемой психосоматики также тесно взаимосвязаны изменения со стороны вегетативного статуса. Любая негативная эмоция (тревога, депрессия) непременно сопровождается преходящими изменениями вегетативной нервной системы, что приводит к изменению секреторной и моторной активности ЖКТ [3]. Установлено, что повышение активности симпато-адреналовой системы при стрессе за счет вазоконстрикторного эффекта ведет к нарушению трофики слизистой оболочки (что повышает ее чувствительность к повреждающим факторам), усилению продукции соляной кислоты в желудке, нарушению моторики ЖКТ, что способствует развитию ГЭРБ [4]. Однако и уменьшение симпатической активности, подобно парасимпатической дисфункции, может снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), способствовать росту числа и длительности его спонтанных релаксаций, прогрессирующих в патологический рефлюкс с развитием ГЭРБ [5]. Схожие нарушения вегетативной регуляции отмечаются и при других функциональных заболеваниях ЖКТ, что обусловливает их частое сочетание. Так, ГЭРБ может сочетаться с синдромами функциональной диспепсии (ФД) и раздраженной кишки (СРК), причем отмечается их взаимовлияние (overlap syndromes), что в ряде случаев сопровождается расстройством психического здоровья и социальной функции больных [6]. В исследовании [7] у 37,9% больных СРК с запорами диагностировалась ГЭРБ, часто с атипичным течением, и сочетанием с ФД (в 68,2%), высокой распространенностью неэрозивной формы (70,5%). Длительный анамнез СРК с запорами являлся статистически значимым предиктором ГЭРБ (ОШ 2,26, 95% ДИ 1,05–4,87) [8].
Воздействие психологических факторов влияет также на изменение гуморальной регуляции организма. В развитии ГЭРБ существенную роль играют гастроинтестинальные гормоны, в частности мелатонин, который воздействует на процессы моторики, секреции, микроциркуляции, пролиферации, цитопротекции [9]. Медиаторами нейрогуморальных влияний на моторику пищевода служат также дофамин и циклические нуклеотиды, некоторые простагландины и интестинальные гормоны, в частности вазоактивный интестинальный пептид, тормозящий моторную активность пищевода и снижающий тонус НПС.
Таким образом, сегодня существует достаточно доказательств связи ГЭРБ с психоэмоциональным состоянием пациента, а также имеется множество объяснений развития той или иной коморбидной патологии при ГЭРБ. Тем не менее нет единого понимания о связывающем их механизме, отсутствует четкое представление о конкретных причинно-следственных связях, лежащих в основе их появления.
Цель исследования: выявить коморбидные состояния у детей с ГЭРБ и проследить их взаимосвязь с помощью системно-векторной психологии Юрия Бурлана (СВП) [10].
Материал и методы исследования. Обследованы 677 подростков в возрасте 11–17 лет на базе педиатрического отделения клиники НИИ медицинских проблем Севера (г. Красноярск). Диагноз ГЭРБ устанавливали при тестировании на наличие изжоги и/или отрыжки за последнюю неделю по русской версии Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GerdQ). Сумма баллов по 6 вопросам GerdQ варьировалась в пределах 0–18, диагностически значимой принималась оценка 8 баллов и более. При этом суммарная оценка более 3 баллов на последние 2 вопроса о наличии изжоги в ночное время и приеме каких-либо лекарственных препаратов по поводу изжоги расценивалась как более высокая вероятность наличия ГЭРБ. Таким образом, все дети были разделены на 3 группы: 1) 538 без ГЭРБ (контрольная группа); 2) 97 с вероятным наличием ГЭРБ – общая сумма баллов 8 и более, но на последние два вопроса анкеты сумма баллов 3 и менее (ГЭРБ 1); 3) 42 с высокой вероятностью ГЭРБ – общая сумма баллов 8 и более, а на 2 последних вопроса сумма баллов более 3 (ГЭРБ 2). Для установления диагноза функциональных заболеваний ЖКТ использовалась русская версия Questionnaireon Pediatric Gastrointestinal Symptoms Rome III Version. Другие коморбидные состояния (головные боли, боли в спине, панические атаки) выявлялись с помощью специально разработанной анкеты (автор Терещенко С.Ю. – д.м.н, проф., заведующий клиническим отделением соматического и психического здоровья детей НИИ медицинских проблем Севера, г. Красноярск). Кроме того, все дети с головной болью были протестированы по апробированной нами ранее анкете (автор Терещенко С.Ю.), разработанной для дифференциальной диагностики мигрени и ГБН в соответствии с международными критериями ICHD-II с высокой диагностической точностью для мигрени (чувствительность – 92%, специфичность – 93%) и для ГБН (чувствительность – 97%, специфичность – 93%).
Данные были проанализированы с помощью компьютерной программы STATISTIKA 7. Результаты приведены как процентные доли. Для оценки различий между группами были использованы тесты Манна–Уитни и Краскела–Уоллиса. Значение р<0,05 считалось статистически значимым.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведен анализ коморбидных расстройств у детей с ГЭРБ (таблица).
Частота встречаемости коморбидных заболеваний у подростков с ГЭРБ г. Красноярска, % (абсолютное значение)
|
Болевые синдромы |
Без ГЭРБ N=538 |
ГЭРБ 1 N=97 |
ГЭРБ 2 N=42 |
Р |
|
0 |
1 |
2 |
||
|
РГБ (рецидивирующая головная боль) |
62,4 (265/425) |
59,1 (55/93) |
64,3 (27/42) |
PCS=0,803 |
|
РБЖ (рецидивирующие боли в животе) |
53,3 (284/533) |
57,7 (56/97) |
88,1 (37/42) |
PCS <0,001 Р0-2<0,001 Р1-2<0,001 |
|
Боль в спине |
20,5 (87/425) |
23,7 (22/93) |
23,8 (10/42) |
PCS=0,726 |
|
ГБН (головная боль напряжения) |
21,9 (51/233) |
23,9 (11/46) |
21,7 (5/23) |
PCS=0,954 |
|
Мигрень |
22,5 (60/267) |
11,8 (6/51) |
52,0 (13/25) |
PCS<0,001 Р0-1=0,085 Р0-2=0,001 Р1-2<0,001 |
|
ФД (функциональная диспепсия) |
6,9 (37/534) |
8,3 (8/97) |
4,8 (2/42) |
PCS=0,756 |
|
СРК (синдром раздраженного кишечника) |
16,3 (87/534) |
23,7 (23/97) |
45,2 (19/42) |
PCS<0,001 Р0-1=0,078 Р0-2<0,001 Р1-2=0,012 |
|
АМ (абдоминальная мигрень) |
8,4 (45/534) |
12,3 (12/97) |
9,5 (4/42) |
PCS=0,458 |
|
ФАБ (функциональная абдоминальная боль) |
5,8 (31/534) |
5,2 (5/97) |
7,1 (3/42) |
PCS=0,899 |
|
СФАБ (синдром функциональной абдоминальной боли) |
5,6 (30/534) |
4,1 (4/97) |
9,5 (4/42) |
PCS=0,447 |
|
ФЗ (функциональный запор) |
12,9 (69/534) |
9,3 (9/97) |
16,7 (7/42) |
PCS=0,439 |
|
СРК с запором |
10,0 (38/382) |
12,2 (9/74) |
20,7 (6/29) |
PCS<0,001 Р0-2=0,074 |
|
СРК с диареей |
3,4 (13/382) |
4,1 (3/74) |
17,2 (5/29) |
PCS<0,001 Р0-2<0,001 Р1-2=0,028 |
|
СРК смешанная форма |
3,9 (15/382) |
4,1 (3/74) |
17,2 (5/29) |
PCS<0,001 Р0-2=0,001 Р1-2=0,028 |
|
СРК недифференцируемая форма |
6,3 (24/382) |
12,2 (9/74) |
10,3 (3/29) |
PCS<0,001 Р0-1=0,074 |
|
Панические атаки |
28,9 (123/425) |
22,8 (21/92) |
47,6 (20/42) |
PCS=0,013 Р0-2=0,012 Р1-2=0,005 |
Полученные результаты свидетельствуют об имеющейся связи ГЭРБ с СРК (причем у детей с ГЭРБ частота встречаемости СРК с диареей и смешанной формы достигает уровня СРК с запорами, в то время как у детей без ГЭРБ эти формы отмечаются почти в 3 раза реже, чем запоры) и мигренью при отсутствии достоверных связей с другими функциональными заболеваниями ЖКТ и ГБН. Это указывает на возможную общность их причинно-следственных связей и подтверждает закономерности, вскрываемые системно-векторной психологией Юрия Бурлана (СВП). С точки зрения последней: каждый человек имеет врожденный, но не наследуемый набор определенных особенностей характера, так называемых векторов, которые определяют его желания и соответствующие способности для их реализации, т. е. манеры поведения, таланты, значимые ценности в жизни, отношение к окружающему и иное, в том числе физические данные. Кроме того, каждому вектору соответствует определенный орган (эрогенная зона), который, с одной стороны, наиболее развит, а с другой – является мишенью для действия стрессовой ситуации, которая для каждого вектора тоже будет своя, в зависимости от желаний и устремлений. Таким образом, заболевания человека также зависят от имеющегося у него вектора, или, точнее сказать, от травмирующих его обстоятельств либо от отсутствия его реализации. Следовательно, наблюдая за человеком, можно предположить наличие у него тех или иных заболеваний или риск их формирования в будущем. Например, желудочно-кишечные заболевания развиваются у людей с чувствительным сфинктерным аппаратом, начиная от анального сфинктера (СРК, запоры), далее по восходящему пути поражаются сфинктеры желчевыводящих путей (ДЖВП), пилорический и кардиальный отделы желудка (ГЭРБ) и заканчивая гортанью (заикание). Для этих людей очень важны чистота, порядочность, справедливость и качество во всем. Они уделяют большое внимание малейшим деталям, очень внимательны и тщательно выполняют все дела. Это про них говорят: «мастер золотые руки», «профессионал», «учитель», «эксперт». Но для качества нужно время. Они медлительны, им трудно переключаться на новые дела, адаптироваться к постоянно меняющимся условиям в современном мире. Отсюда стресс и обиды, которые выливаются в спазмы (как в ЖКТ, так и в сердечно-сосудистой системе – инфаркты, инсульты), а в ожидании стресса, наоборот, расслабление сфинктеров – диарея, т. е. смешанная форма СРК, а далее и недостаточность кардии [10]. Теперь становится очевидной связь ГЭРБ с СРК, по аналогии с атопическим маршем. Здесь можно вспомнить клапанную теорию Я.Д. Витебского, который также связывал все заболевания ЖКТ с патологией клапанного аппарата и наличием рефлюксов, говоря при этом, что ЖКТ – это дорога с односторонним движением, нарушение которого приводит к аварии [11]. Подтверждение этому – эффект (улучшение или полное излечение) от проводимых по его методике операций на клапанах [11].
Кроме того, согласно СВП заболеваниями ЖКТ могут страдать слишком эмоциональные люди, принимающие все близко к сердцу, излишне тревожные, с паническими атаками, которые в нашем исследовании отмечались почти в 2 раза чаще у детей с ГЭРБ 2, чем в группе контроля (таблица). Эти люди могли бы дарить любовь, заботу, красоту и искусство людям, но скованы страхом за себя [10]. У них очень лабильная вегетативная нервная система, что, по-видимому, и приводит к сосудистым дисфункциям, синкопе, является причиной формирования мигрени. Впрочем, люди с уязвимым сфинктерным аппаратом, которые подвержены возникновению спазмов при стрессах с последующим расслаблением, также могут страдать приступами мигрени. При этом отсутствие связи ГЭРБ с ГБН еще раз подчеркивает различную природу мигрени и ГБН. Кроме того, интересно отсутствие связи ГЭРБ с другими функциональными заболеваниями ЖКТ. Возможно, они (в частности, ФД) в большей степени зависят от инфицирования Хеликобактер пилори (Н.р.). При этом обращает на себя внимание тот факт, что и при ГЭРБ, и при СРК, наоборот, инфицирование Н.р. встречается реже. Даже существует мнение, что излечение от Н.р. повышает риск развития ГЭРБ и СРК [12]. Однако можно предположить, что, наоборот, ГЭРБ и СРК, а точнее сказать, особенности характера людей, страдающих этими заболеваниями, являются защитными факторами от инфицирования Н.р. Однако считается, что слишком эмоциональные люди в большей степени подвержены развитию язвенной болезни. Данные противоречия диктуют необходимость проведения дальнейших исследований в этой области.
В литературе также имеется множество подтверждений связи ГЭРБ и СРК, даже существует термин «перекрестный синдром», который включает также еще и ФД в различных сочетаниях [7]. В многоцентровом исследовании «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) частые (возникавшие 1 раз в неделю и чаще) изжога и/или регургитация были достоверно ассоциированы с запором (37,8%) [13]. И наоборот, у 37,9% больных с СРК с запорами была диагностирована ГЭРБ. Причем длительный анамнез СРК с запорами по результатам данного исследования являлся статистически значимым предиктором ГЭРБ (ОШ 2,26, 95% ДИ 1,05–4,87) [14]. Однако в отличие от наших результатов, в данном исследовании у пациентов при сочетании ГЭРБ с СРК также была выявлена высокая частота ФД (68,2%). Но следует учесть, что это исследование проводилось во взрослой популяции, где частота встречаемости инфицированности Н.р. выше, с чем, возможно, и связана высокая частота ФД у этих пациентов.
Существует несколько теорий, объясняющих подобное сочетание, казалось бы, различных функциональных заболеваний ЖКТ. Одни авторы находят это объяснение в схожих патогенетических механизмах их развития: нарушении моторно-эвакуаторной функции и висцеральной гиперчувствительности [7]. Другие предполагают развитие СРК за счет возникающего дисбактериоза кишечника на фоне длительного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) при лечении ГЭРБ [7]. С точки зрения СВП наиболее четкое объяснение этому сочетанию дает клапанная теория Я.Д. Витебского [11, 15], согласно которой недостаточность илеоцекального клапана приводит к забросу толстокишечного содержимого в тонкий кишечник, что вызывает развитие в нем воспаления, увеличение газообразования за счет процессов гниения и брожения, приводящих к повышению давления, это в свою очередь обусловливает возникновение еюнодуоденального рефлюкса, за счет которого нарушается дуоденальная проходимость, удлиняется время опорожнения желудка и уже происходит дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), а затем и гастроэзофагеальный (ГЭР) [15]. И на каждом из этих этапов можно проследить проявления, характерные для СРК, ФД и, наконец, ГЭРБ. Причем согласно клапанной теории длительное существование ДГР неминуемо приводит к развитию гипертрофического гастрита, а затем и язвенной болезни желудка, которой предшествует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК). Кроме того, рефлюкс щелочного содержимого в желудок на начальных этапах стимулирует выработку гастрина, а затем соляной кислоты и пепсина, что приводит к повышению кислотности желудочного сока [15] и способствует развитию как язвенной болезни, так и эзофагита при ГЭРБ. Таким образом, симптомы постпрандиального дистресс-синдрома у детей, свидетельствующие о нарушении дуоденальной проходимости, могут рассматриваться как предикторы язвенной болезни.
В дополнение к этому в СВП очень детально представлено развитие запоров и связанных с ними психологических проблем. Как уже говорилось выше, людям с чувствительным сфинктерным аппаратом присуще стремление к чистоте и качеству во всем. Но, как и любое другое качество, оно формируется в детстве от своей противоположности. И его развитие сопряжено с актом дефекации, то есть очищения кишечника, а значит, и всего организма. Причем здесь также очень важно качество, то есть обязательно этот процесс надо довести до самого конца, а на это уходит много времени. Такие дети подолгу сидят на горшке. Бывает, что родители с другим типом характера, которым каждая минута дорога и очень важна пунктуальность, начинают торопить своего ребенка, чтобы не опоздать в садик и на работу. В такой стрессовой ситуации у ребенка происходит спазм анального сфинктера, и акт дефекации остается незавершенным. Каловые массы начинают уплотняться, и потом уже опорожнение кишечника осуществить сложнее, это вызывает болевые ощущения, вследствие чего у ребенка появляется страх перед актом дефекации, и он начинает намеренно сдерживать его. Кроме того, накапливающиеся каловые массы раздражают рецепторы его очень чувствительной анальной зоны, и, чтобы как-то облегчить страдание малыша, по закону сохранения жизни в головном мозге рефлекторно начинают вырабатываться энкефалины и эндорфины. Таким образом, с одной стороны, ребенок задерживает стул из-за страха, что будет испытывать при этом боль, а с другой – он подсознательно начинает получать от этого удовольствие. Так формируется хронический запор, практически не поддающийся лечению. Кроме того, незавершенный акт дефекации приводит к нарушению формирования свойственного для такого типа людей стремления к чистоте и качеству, доведению всего до самого конца, и напротив, появляются привычка откладывать дела на потом, неспособность завершить начатое дело, а вместо желания найти ошибку, чтобы исправить (очистить) ее, чтобы было все наилучшим образом, возникает желание опорочить, оклеветать (загрязнить). Именно таким людям свойственна нецензурная лексика. Однако даже у людей с развитым стремлением к чистоте (то есть благополучно прошедшим стадию его формирования в детстве) в момент стресса может возникать спазм сфинктера, а в условиях ожидания стресса – его расслабление, что клинически проявляется СРК с чередованием запоров и диареи [10].
Таким образом, благодаря СВП клапанная теория приобретает новый смысл и возможности. СВП раскрывает причины нарушения работы клапанов на подсознательном уровне, воздействуя на которые, можно избежать оперативного вмешательства.
Выводы
Анализируя результаты, можно сделать следующие выводы:
- У детей с ГЭРБ часто отмечаются проявления вегетативной дисфункции в виде следующих коморбидных расстройств: СРК, мигрени, панических атак.
- В СВП прослеживаются четкие причинно-следственные связи между перечисленными выше коморбидными расстройствами у детей с ГЭРБ, особенностями их характера и стрессовыми ситуациями. При этом СВП дополняет клапанную теорию развития заболеваний ЖКТ Я.Д. Витебского, объясняет психологические причины поражения клапанов.
Библиографическая ссылка
Шубина М.В., Терещенко С.Ю., Горбачева Н.Н., Новицкий И.А. КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНО-РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ: ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЕ СВЯЗИ, РАСКРЫВАЕМЫЕ СИСТЕМНО-ВЕКТОРНОЙ ПСИХОЛОГИЕЙ Ю.И. БУРЛАНА // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29361 (дата обращения: 20.04.2024).