На сегодняшний день известно, что при COVID-19, наряду с органами дыхания, возможно поражение и других органов и систем. В ряде исследований наблюдали нарушение функции печени, причем чаще всего фиксировали изолированное повышение уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), как правило, не превышающее 1,5-2 нормы от верхней границы нормы [1-3]. При тяжёлом течении COVID-19 увеличение АЛТ достигало 2-5 норм и выше [4]. По разным данным, у 14-76,3% пациентов были зафиксированы изменения АЛТ и АСТ. Было отмечено незначительное увеличение содержания общего билирубина, а также описаны редкие случаи острого вирусного гепатита, вызванного SARS-CoV-2 [1].
Проведенными исследованиями поражений печени при COVID-19, выполненными в Китае и США (Калифорния), была установлена прямая зависимость нарушений функции печени от тяжести инфекции [1; 5]. Большинство случаев нарушения функции печени считалось легким и преходящим и рассматривалось как сопутствующее повреждение, однако при тяжелой форме COVID-19 развитие дисфункции печени ассоциировалось с неблагоприятным прогнозом. В то же время даже при критических состояниях и летальных исходах не развивалась фатальная печеночная недостаточность [6; 7].
Аналогичные данные получены и в других исследованиях, при этом отмечено превалирование повышения показателей трансаминаз в группе пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции [4; 6; 7].
Вопрос точного механизма повреждения печени при новой коронавирусной инфекции COVID-19 до сих пор не закрыт.
Известно, что повреждение печени может быть вызвано напрямую вирусной инфекцией гепатоцитов, поскольку SARS-CoV-2 обнаружен у пациентов с COVID-19 в ткани данного органа. Выявлено также инфицирование вирусом гепатоцитов и холангиоцитов, что объясняется наличием в них рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), который SARS-CoV-2 использует для проникновения в клетку. Данная теория была подтверждена определением специфического белка, с помощью которого вирус может индуцировать апоптоз клеток в различных органах, в том числе и в печени [8].
В различных исследованиях доказано, что клетки желчных протоков высоко восприимчивы к инфекции COVID-19 и поддерживают устойчивую репликацию вируса. Не исключено, что повреждение печени при данной инфекции, прежде всего, определяется поражением холангиоцитов.
Повреждение печени также может происходить при повышении экспрессии рецептора АПФ2 в ткани печени, если в качестве компенсации происходит пролиферация гепатоцитов, происходящих из эпителиальных клеток желчных протоков [1; 8; 9].
С другой стороны, в связи с тем что в лабораторной картине превалирует повышение трансаминаз, а не холестатических ферментов, существует предположение, что SARS-CoV-2 поражает клетки печени без помощи рецептора АПФ2. В данном случае, при отсутствии вирусных антигенов в печени, системная воспалительная реакция может быть основной причиной полиорганной дисфункции [8].
Повреждение печени при COVID-19 может быть опосредовано и другими, не связанными с воздействием вируса непосредственно на орган, факторами, важнейшим из которых является лекарственная токсичность. Многие жаропонижающие средства, которыми пользуются пациенты при появлении симптомов COVID-19, содержат гепатотоксичный парацетамол. Различные противовирусные препараты также оказывают на печень повреждающее действие.
Гипоксия, нередко сопровождающая течение COVID-19, также может стать причиной повреждения печени, поскольку для данного органа характерно высокое кровоснабжение.
Играют роль в данном вопросе и предшествующие COVID-19 хронические заболевания печени, такие как хронические вирусные гепатиты, алкогольная и неалкогольная болезни печени, аутоиммунные гепатиты, циррозы. Данные заболевания широко распространены среди населения всего мира. COVID-19 может приводить к рецидиву данных заболеваний, а также ускорять их развитие и усугублять течение. Доказано, что пациенты с предшествующими инфекции заболеваниями печени имеют худший прогноз по сравнению с пациентами без выявленных поражений гепатобилиарной системы [8-10].
В целом мнение современных исследователей заключается в том, что главное место в патогенезе гепатоцеллюлярного повреждения занимает совокупность факторов, причем прямое вирусное воздействие на печень не играет ключевой роли. Использование большого количества лекарственных препаратов для лечения коронавирусной инфекции, гипоксические нарушения, системные воспалительные реакции, обострение хронических заболеваний печени являются ведущими факторами поражения печени [8-10].
Стоит отметить отсутствие проведенных в России исследований повреждений печени при инфекции COVID-19 у составляющих большинство амбулаторных пациентов, что обусловливает актуальность данной работы.
Целью настоящего исследования явилось выявление поражений печени при COVID-19 и оценка выраженности цитолитического синдрома среди пациентов первичного звена здравоохранения.
Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование, в ходе которого были изучены данные медицинских карт амбулаторного больного (форма № 025/у-04) у 32 пациентов - сотрудников уголовно-исполнительной системы (УИС), обратившихся в Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 64 Федеральной службы исполнения наказаний» (ФКУЗ «МСЧ-64 ФСИН России») в связи с COVID-19 в период с апреля 2020 года по январь 2021 года. У данных пациентов были проанализированы результаты биохимического исследования крови (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции). Пациенты обращались за помощью в дебюте симптомов инфекции. В исследование были включены пациенты с подтвержденным диагнозом COVID-19 легкой и средней степеней тяжести. Данный диагноз был верифицирован путем лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот. Все пациенты получали лечение амбулаторно в соответствии с актуальными временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».
На первом этапе исследования нами были проанализированы результаты биохимического исследования крови, полученные при последней плановой диспансеризации и во время обращения по поводу изучаемого заболевания. В данной выборке мужчины составляли 62,7%, женщины 37,3%, средний возраст больных – 42,3±1,2года. Критерий включения: сотрудники УИС, получающие помощь в амбулаторных условиях по поводу COVID-19. Критерии исключения: госпитализированные в стационар сотрудники УИС с COVID-19, сотрудники УИС с установленными ранее нарушениями функции печени.
На втором этапе были изучены результаты биохимического исследования крови шести пациентов - реконвалесцентов COVID-19, проходивших повторное обследование в период до полугода после выписки с амбулаторного лечения. В данной выборке мужчины составляли 33,2%, женщины 66,8%, средний возраст больных – 40,1±0,4 лет. Критерий включения: сотрудники УИС, получающие помощь в амбулаторных условиях по поводу COVID-19 и прошедшие обследование повторно после перенесённой коронавирусной инфекции в сроки до полугода. Критерии исключения: госпитализированные в стационар сотрудники УИС с COVID-19, сотрудники УИС с установленными ранее нарушениями функции печени.
Лабораторные исследования выполнены в лаборатории ФКУЗ «МСЧ-64 ФСИН России». Нормой считали показатели АСТ у мужчин до 46,0 МЕ/л, у женщин до 34,0 МЕ/л, АЛТ у мужчин до 37,0 МЕ/л, у женщин до 31,0 МЕ/л, общего билирубина до 17,0 мкмоль/л, конъюгированного до 5,1 мкмоль/л, не конъюгированного до 12,0 мкмоль/л.
Полученные результаты были обработаны с помощью программы Statistica 10 (StatSoft, США). Для каждой совокупности приведены медиана, верхний и нижний квартили. Поскольку большинство полученных результатов не соответствовало закону нормального распределения, для сравнения показателей пациентов до коронавирусной инфекции, во время неё и в период выздоровления использовали Т-критерий Уилкоксона – непараметрический критерий для связанных выборок. Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведённого исследования установлено, что среди пациентов (32 человека), получавших лечение амбулаторно, у 15 человек (47,1%) зафиксировано повышение АЛТ, у 14 человек (44,2%) – повышение АСТ. В среднем показатели АЛТ превышают значение верхней границы нормы в 1,7 раза, АСТ – в 1,1 раза. Значения АЛТ и АСТ у этих пациентов до болезни в среднем составляли 13,8 и 25,1 МЕ/л соответственно, во время болезни – 44,3 и 38,1 МЕ/л соответственно.
Повышения показателей билирубина и его фракций во время заболевания не обнаружено. До болезни значения общего, конъюгированного и не конъюгированного билирубина в среднем составляли соответственно 11,23, 1,85, 10,17 мкмоль/л, во время – 11,46, 2,13, 10,15 мкмоль/л.
Среди пациентов-реконвалесцентов COVID-19 (6 человек) повышения уровня трансаминаз не обнаружено. Значения АЛТ и АСТ у этих пациентов в среднем составляли 21,4 и 31,3 МЕ/л соответственно. В этой же группе пациентов не зафиксировано изменения показателей билирубина и его фракций. Средние уровни общего, конъюгированного и не конъюгированного билирубина составили 11,43, 1,93, 9,50 мкмоль/л соответственно.
В ходе проведённого статистического анализа полученных данных было установлено, что во время болезни отмечалось статистически значимое повышение показателей АЛТ и АСТ по сравнению с аналогичными показателями, полученными во время последней плановой диспансеризации. В то же время достоверных различий между показателями АЛТ и АСТ до перенесённой инфекции и после нее зафиксировано не было (табл.1).
Таблица 1
Динамика показателей трансаминаз у пациентов с COVID-19, получающих лечение амбулаторно
|
Уровень трансаминаз |
АЛТ1 44,02 (23,50;56,00) |
АЛТ2 21,33 (17,00;24,00) |
АСТ1 37,45 (27,00; 49,00) |
АСТ2 33,00 (26,00;35,00) |
|
АЛТ0 13,69 (8,50; 20,00) |
p=0,000007 |
p=0,34 |
|
|
|
АЛТ1 |
|
p=0,12 |
||
|
АСТ0 27,00 (19,00;28,30) |
|
p=0,000074 |
p=0,12 |
|
|
АСТ1 |
|
p=0,09 |
||
Примечание. АЛТ0,1,2, АСТ0,1,2 – показатели трансаминаз у пациентов соответственно до, во время и после перенесённой коронавирусной инфекции.
Статистически значимых изменений уровня общего билирубина во время болезни по сравнению с его уровнем во время последней плановой диспансеризации не обнаружено. Не демонстрирует различий показатель общего билирубина по сравнению с другими изучаемыми периодами. Однако имеется тенденция к повышению уровня общего билирубина во время болезни (табл. 2).
Таблица 2
Динамика показателей общего билирубина у пациентов с COVID-19, получающих амбулаторное лечение
|
Билирубин |
Общий1 |
Общий 2 11,00 (9,50;13,30) |
|
Общий0 10,00 (9,30;14,50) |
p=0,90 |
p=0,06 |
|
Общий1 11,10 (10,90;11,40) |
|
p=0,13 |
Примечание. Общий0,1,2 – показатели общего билирубина у пациентов соответственно до, во время и после перенесённой коронавирусной инфекции.
В изучаемые периоды не обнаружено достоверных различий уровня билирубина по его фракциям, однако имеется тенденция к повышению уровня конъюгированного билирубина (табл. 3).
Таблица 3
Динамика показателей фракций прямого и непрямого билирубина у пациентов с COVID-19, получающих амбулаторное лечение
|
Билирубин |
Прямой1 |
Прямой 2 1,35 (1,30;3,10) |
Непрямой1 |
Непрямой2 9,50 (9,00;10,00) |
|
Прямой0 1,85 (1,20;2,20) |
p=0,16 |
p=0,05 |
|
|
|
Прямой1 2,20 (1,20;3,00) |
|
p=0,05 |
||
|
Непрямой0 11,30 (8,00;12,00) |
|
p=0,47 |
p=0,17 |
|
|
Непрямой1 9,80 (9,70;10,20) |
|
p=0,17 |
||
Примечание. Прямой0,1,2, Непрямой0,1,2 – показатели билирубина и его фракций у пациентов соответственно до, во время и после перенесённой коронавирусной инфекции.
Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют, что при инфекции COVID-19 возникают нарушения функции печени, которые характеризуются развитием цитолитического синдрома. Так, у амбулаторных пациентов - сотрудников УИС с подтверждённым диагнозом COVID-19, обратившихся в дебюте симптомов заболевания, выявлено умеренное, но статистически значимое повышение показателей трансаминаз.
В то же время достоверных изменений уровня билирубина у данных пациентов во время болезни не выявлено. Однако стоит отметить, что имеется тенденция к повышению общего билирубина за счёт фракции прямого билирубина в период заболевания.
Показатели трансаминаз, билирубина и его фракций у выздоровевших пациентов не отличаются от значений данных показателей до заболевания.
Заключение. Таким образом, при инфекции COVID-19 печень вовлекается в патологический процесс, что подтверждается увеличением показателей трансаминаз, а также тенденцией к увеличению уровня билирубина за счёт его прямой фракции. Регресс указанных нарушений в периоде выздоровления указывает на их эфемерность. Полученные данные позволяют оценить цитолитический синдром у амбулаторных больных COVID-19 как легкий и преходящий.
Библиографическая ссылка
Журкин К.И., Журкин И.Г., Губанова Г.В., Шеметова Г.Н. ВЫЯВЛЕНИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ И ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ ЦИТОЛИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30832 (дата обращения: 19.04.2024).