Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ

Фролова В.Е. 1 Максимов А.Ю. 1 Демидова А.А. 1 Агаркова Е.И. 1
1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития
В статье обобщены факторы риска хронической почечной недостаточности после нефрэктомии по поводу рака почки, к которым можно отнести возраст, артериальную гипертензию, сосудистые аномалии (добавочные и абберантные артерии), выраженное сопротивление кровотоку на контрлатеральной стороне. Для прогнозирования почечной недостаточности рекомендовано проводить томографическое и ультразвуковое исследование кровоснабжения правой и левой почки до оперативного лечения с определением числа артериальных ветвей и сосудистой геометрии, изучением просвета почечных артерий на предмет наличия атеросклеротической бляшки, концентрического сужения устья артерий, индекса резистентности в почечных артериях, коэффициента асимметрии по пиковой систолической скорости и индексу резистентности. Высокая вероятность развития хронической почечной недостаточности в послеоперационный период является основанием для выбора органосохраняющей тактики лечения рака почки с предварительной оценкой функциональных резервов органов.
рак почки
нефрэктомия
хроническая почечная недостаточность
факторы риска
1. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Григорян З.Г., Газимиев М.А. Органосохраняющие операции при опухоли почки. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2009.- 272 с.
2. Лапшаева Т.В. Факторы риска неблагоприятного прогноза у больных с единственно почкой // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - №3. - С.47-49.
3. Смирнов А.В., Добронравов И.Г, Каюков А.Ш. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек // Нефрология. - 2006. - Т.10, № 1. - С.7-12.
4. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т.Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек // Тер. архив. - 2005. - Т.77, № 6. - С.87-92.
5. Remmuzzi G., Ruggenenti P., Benigni A.Understanding thenature of renal disease progression // Kidney Int. -2007. -Vol.51. - P.2-15.
Проблема больных с единственной почкой после контрлатеральной нефрэктомии по поводу рака почки является одной из актуальных в онкоурологии. Важность её обусловлена тем, что функциональное состояние единственной почки у большинства пациентов бывает значительно нарушено. Динамическое наблюдение за онкологическими больными после нефрэктомии выявляет нарушение гомеостатических функций организма с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) уже в первые годы после операции [1]. Распространенность ХПН вследствие патологии единственной почки среди взрослого населения составляет 4,37±0,6 на 100 тысяч при преобладающей причине удаления почки вследствие онкологического заболевания [4]. В структуре причин хронической почечной недостаточности патология единственной почки занимает 5 место после гломерулонефрита, диабетической нефропатии, мочекаменной болезни и артериальной гипертензии [3].

У ряда пациентов с единственной почкой развивается терминальная стадия ХПН, требующая высокозатратных и высокотехнологичных методов заместительной терапии, с последующей трансплантацией почки [4]. В литературе имеются сообщения о низкой частоте своевременного выявления и прогнозирования развития патологических процессов в единственной почке, несмотря на широкие возможности существующих методов диагностики (динамической реносцинтиграфии, ультразвукового исследования почек в режиме допплеровского сканирования с цветовым картированием и допплерографией почечных сосудов, компьютерной томографии) [3].  Вышеуказанное свидетельствует о необходимости изучения клинико-лабораторных и инструментальных проявлений почечных резервов у больных с односторонним раком почки еще до проведения нефрэктомии. Такой подход даст возможность по-новому подойти к профилактическим и реабилитационным мероприятиям относительно данного контингента пациентов. Целью работы явилось: на основании проведения клинико-инструментальных методов исследования почек до нефрэктомии у больных раком почки выявить факторы риска прогрессивного развития ХПН после операции.

Материалы и методы. Биометрические параметры почек и почечных артерий были изучены в группе больных (n=63), у которых был диагностирован рак правой почки. Возраст пациентов составил 65,6±1,7 лет. В клинической группе мужчин было 38 (60,3 %), а женщин - 25 (39,7 %). Локализация рака правой почки в верхнем полюсе составила 17,3 % (n=19), в среднем сегменте - 18,2 % (n=20), а в нижнем полюсе - 21,8 % (n=24). У больных раком почки до оперативного лечения проводили эхоангиографию органов с допплеровским исследованием почечного кровотока и мультиспиральную компьютерную томографию. С помощью компьютерной томографии выявляли наличие сосудистых аномалий в ипси- и контрлатеральной почке: наличие добавочных и абберантных сосудов, бляшек в устье почечных артерий, извитого хода сосудов, аномалий отхождения артерий. В ходе допплеровской эхоангиографии определяли максимальную систолическую (Vps) и конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), рассчитывали индексы резистентности (RI) и пульсации (PI) в почечных артериях, коэффициенты асимметрии пиковой систолической скорости кровотока (AsVps) и асимметрии индексов периферического сопротивления (AsIR).

Произведен сравнительный анализ двух групп пациентов: с почечной недостаточностью (1 группа) и с нормальной функцией почек (2 группа) в первый год после нефрэктомии по поводу рака почки.  С помощью логистического регрессионного анализа определены факторы, способствующие развитию почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой, перенесших нефрэктомию по поводу рака.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ "Statistica6.0" (StatSoft, США).

Результаты

В первый год после нефрэктомии почечная недостаточность была диагностирована у 16 пациентов (25,4 %), которые составили 1-ю группу. У 47 больных (74,6 %) 2-й группы функция единственной почки была нормальной. 

Пациенты 1-й группы были старше (средний возраст 68,9 ± 1,4 лет) больных 2-й группы (средний возраст 60,5 ± 2,1 лет). В 1-й группе с нарушенной функцией единственной почки отмечалось значительное преобладание лиц мужского пола (75 %) по сравнению со 2-й группой (55,3 %).

В 1-й группе был зарегистрирован более высокий уровень артериального давления: систолическое АД в среднем было 172,1±7,4 мм рт. ст., а диастолическое АД -  106,7 ± 2,7мм рт. ст.  Во 2-й группе систолическое и диастолическое АД соответствовали 154,8 ± 2,3 и 93,3±2,6 мм рт. ст.

Исходные допплерометрические характеристики кровотока в правой и левой почечных артериях у больных клинической группы представлены в табл.1.

Таблица 1. Допплерометрические характеристики кровотока в правой почечной (ППА) и левой почечной артерии (ЛПА) у больных клинической группы

Показатель

M±m

Медиана

Доверительный интервал

Размах

Vps ППА

115,19±3,72

112,00

105,7-124,6

55,0-231,0

Ved ППА

46,33±1,96

47,00

42,4-50,3

10,0-73,0

RI ППА

0,55±0,01

0,57

0,5-0,58

0,3-0,72

PI ППА

1,16±0,19

0,86

0,8-1,54

0,45-9,9

Vps ЛПА

105,95±3,82*

99,00

98,3-113,6

61,0-198,0

Ved ЛПА

44,70±1,66

45,00

41,4-48,0

10,0-71,0

RI ЛПА

2,20±0,64**

0,55

-1,1-5,5

0,31-0,73

PI ЛПА

1,03±0,14

0,88

0,8-1,3

0,5-9,5

АсимметрияVps

17,63±1,83

11,00

14,0-21,3

2,0-64,0

Асимметрия RI

14,90±1,80

9,00

11,3-18,5

2,0-56,0

Примечание: * - достоверные различия между  параметрами ППА и ЛПА при p<0,05; ** - при p<0,01

Слева пиковая систолическая скорость кровотока была ниже аналогичного показателя справа на 8,6 % (p<0,05), а индекс периферического сопротивления - выше в 4 раза (p<0,01). В норме кровоток в правой почечной артерии (75-148 см/сек) несколько выше, чем в левой (64-97 см/с), а индекс сопротивления выше слева (0,93-2,1) по сравнению с величинами справа (0,76-1,33). Однако, допустимая асимметрия скоростных (линейных) параметров кровотока в контралатеральных почечных артериях не превышает 30 %, а индексов периферического сопротивления - 10 %. У больных раком правой почки коэффициент асимметрии пиковой систолической скорости кровотока укладывался в допустимый диапазон, а коэффициент асимметрии периферического сопротивления превышал норму.

При ретроспективном анализе было установлено, что у больных 1-й группы по сравнению со 2-й группой исходно пиковая систолическая скорость кровотока была ниже на 6,1 % (p<0,05), а индекс резистентности в почечной артерии  - выше на 31,5 % (p<0,05) (табл.2). Асимметрия пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в почечных артериях у пациентов 1-й группы была более выраженной (p<0,05) (табл.2).

Таблица 2. Допплерометрические характеристики кровотока в правой почечной (ППА) и левой почечной артерии (ЛПА) у больных клинической группы

Показатель

1-я группа

2-я группа

ППА

ЛПА

ППА

ЛПА

Vps, см/с

114,24±2,86

103,17±3,82*·

116,11±3,13

109,83±3,82*

Ved, см/с

45,96±2,07

45,21±1,75

47,08±2,16

44,70±1,59

RI

0,59±0,03

2,34±0,21*·

0,53±0,02

1,78±0,19*

PI

1,21±0,21

1,16±0,11

1,14±0,17

1,01±0,16

АсимметрияVps

23,5±1,24·

15,3±1,13

Асимметрия RI

17,82±1,07·

13,79±1,43

Примечание: * - достоверные различия между  параметрами ППА и ЛПА при p<0,05; · - достоверные различия между 1-й и 2-й группой при p<0,05.

Следовательно, у больных раком почки после нефрэктомии ХПН развивается с большей вероятностью при исходном высоком сопротивлении кровотоку в почечной артерии единственной почки.

На следующем этапе с помощью компьютерной томографии была проведена оценка частоты сосудистых аномалий почек. Справа к почке на ипсилатеральной стороне с опухолью в 63,5 % подходила одна ветвь почечной артерии, несколько сосудистых ветвей направлялись к почке в 36,5 %. Причем, две ветви выявлялись  в 27 %, три ветви - в 6,3 %, а четыре и пять ветвей в 1,6 % в каждом случае. К левой почке одиночная левая почечная артерия подходила в 85,7 %. Две сосудистые ветви слева определялись в 7,9 %, три и четыре ветви - по 3,2 %. Несколько сосудистых ветвей слева суммарно встречались в 14,3 %. Число больных, имеющих единственный артериальный ствол слева, было большим, чем справа (р<0,05).  На общепопуляционном уровне несколько ветвей почечных артерий встречается у  30 % людей [2]. Следовательно, у больных с правосторонним раком почки возрастало количество наблюдений кровоснабжения почек за счет нескольких сосудистых ветвей.

Среди дополнительных сосудистых ветвей у больных клинической группы абберантные артерии справа встречались в 25,4 %, а слева - в 12,7 %. Аберрантные почечные артерии отходили от аорты или реже - от основных стволов почечных артерий и входили в почку помимо ее ворот. Верхнеполюсные аберрантные почечные артерии, как справа, так и слева,  отходящие в основном от основного ствола почечной артерии, встречались чаще нижнеполюсных, отходящих от аорты. У одного пациента абберентная почечная артерия отходила от верхней брыже­ечной артерии.

У больных клинической группы справа добавочные почечные артерии на стороне опухоли встречались в 20,6 %, а слева - в 3,2 %. Добавочные почечные артерии входили в почку в области ее ворот и отходили от брюшной аорты, и лишь у одного больного - от правой подвздошной артерии. 

Одна либо две ветви абберантных артерий дополнительно к основному артериальному стволу встречались чаще, чем рассыпной тип множественных сосудов. Множественные почечные артерии являются причиной формирования в органе пограничных зон с недо­статочно развитой артериальной сетью [5]. Секторальное удаление опухоли почки с оставлением почечной ткани, в кровоснабжении которой ключевую роль играют  дополнительные почечные сосуды (абберантные или добавочные), может привести к формированию ишемии почечной паренхимы и вторичному сморщиванию почек. Кроме того, до­бавочный или абберантный дилатированный сосуд может явиться причи­ной вазоуретерального конфликта, когда отток из верх­них мочевых путей нарушается благодаря наличию рас­положенного вплотную к стенке мочеточника, пересека­ющего и давящего на мочеточник сосуда с развитием гидронефроза. Поэтому при формировании оперативной тактики необходимо учитывать наличие сосудистых аномалий как на стороне поражения, так и контрлатерально. Кроме того, множественные почечные артерии могут затруднять ход операции.

Другим сосудистым феноменом, часто встречающимся у больных раком почек, являлась извитость основного артериального ствола. У больных клинической группы извитость почечных артерий, повышающая сопротивление току крови, была частым явлением как справа (60,3 %), так и слева (57,1 %).  

Кроме извитости сосудистого дерева сопротивление току крови повышали бляшки, связанные со стенкой почечной артерии. Обызвестленная бляшка устья правой почечной артерии встречалась в 33,3 %, а левой почечной артерии - в 23,8 %. Обызвестленная циркулярная бляшка устья со значительным гемодинамическим ограничением кровотока встречалась гораздо реже - в 3,2 % как справа, так и слева. Мягкая бляшка устья наблюдалась у одного больного в правой почечной артерии. В клинической группе атеросклеротические бляшки почечных артерий явились причиной гемодинамически значимого сужения просвета артерий с ограничением кровотока, чаще справа. Умеренный стеноз (50-70 % сужения) справа встречался в 28,6 %, а слева - в 23,8 %. Стеноз высокой степени (>70 % сужения) встречался только справа у 3 больных (4,8 %).

Примечательным является факт, что количество сосудистых аномалий единственной почки у больных 1-й группы  было выше, чем у пациентов 2-й группы.

Проведение  логистического регрессионного анализа позволило выделить факторы риска ХПН после нефрэктомии по поводу рака, к которым можно отнести: возраст старше 65 лет (относительный риск 4,26, р=0,002), повышение систолического АД более 160 мм рт.ст. (относительный риск 3,75, р=0,001), диастолического АД более 110 мм рт.ст. (относительный риск 5,94, р=0,0004), наличие сосудистых аномалий единственной почки - добавочной почечной артерии, абберантной артерии, бляшки устья почечной артерии (относительный риск 4,89, р=0,001), высокого сопротивления току крови на контрлатеральной стороне - повышение индекса RI выше 2 (относительный риск 3,45, р=0,008), коэффициента асимметрии RI выше 10 % (относительный риск 4,41, р=0,008).

Выводы

У больных раком почки в первый год после нефрэктомии ХПН развивается с высокой вероятностью при выявлении факторов риска - возрасте старше 65 лет, повышении систолического АД более 160 мм рт.ст., диастолического АД более 110 мм рт.ст., наличии сосудистых аномалий единственной почки, высоком сопротивлении току крови - повышении индекса RI правой почечной артерии выше 2, коэффициента асимметрии RI выше 10 %.

Рецензенты:

  • Касаткин В.Ф., д.м.н., профессор,  заведующий торакоабдоминальным отделением ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.
  • Воробьев Б.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры внутренних болезней №2  ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ», г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Фролова В.Е., Максимов А.Ю., Демидова А.А., Агаркова Е.И. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=4958 (дата обращения: 29.07.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074