Социальная значимость проблемы заключается в том, что гнойными заболеваниями и остеомиелитом страдает в основном наиболее работоспособная часть населения, при этом более 90 % больных впоследствии становятся инвалидами [1, 6]. В значительной степени это обусловлено высоким уровнем травматизма, увеличением доли тяжёлых травм опорно-двигательного аппарата и ростом числа посттравматических остеомиелитов, а также расширением показаний к оперативным методам лечения, прежде всего - различным видам погружного металлического остеосинтеза [4, 5].
Развитие послеоперационного остеомиелита наблюдают в 7 % «чистых» операций на костях. Хронический остеомиелит развивается также после лечения открытых переломов костей, сопровождающихся обширным разрушением мягких тканей поражённого сегмента, в 21-46,2 % случаев, после открытой репозиции закрытых переломов, - в 7,6-13,2 %. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты заболевания, а количество операций, выполняемых каждому больному с рецидивирующим течением хронического остеомиелита, колеблется от 2 до 28 [1, 5].
Цель работы. Выбор тактики оптимального хирургического лечения больных хроническим посттравматическим остеомиелитом на основании динамики изменения показателей системного воспалительного ответа.
Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленной целью было обследовано 136 больных в возрасте от 15 до 71 года с обострением посттравматического остеомиелита, находившихся на лечении в МУЗ «2-ая городская клиническая больница им. В. И. Разумовского» г. Саратова и в ФГБУ «Саратовский НИИТО Росмедтехнологий».
Критериями включения в исследование были: достоверно установленный хронический остеомиелит и согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения были: наличие абсолютных противопоказаний к плановому оперативному лечению, лекарственная полиаллергия, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, сопутствующая грибковая инфекция, ожирение 3-4 ст. Больные с нейротрофическими язвами в исследование не включались.
Таким образом, среди критериев исключения, в первую очередь, выделены заболевания, патологические состояния и клинические ситуации, способные существенно замедлить течение раневого процесса или сделать невозможным основной лечебный прием, - санирующую хирургическую операцию.
Были сформированы 2 рандомизированные группы пациентов: основная (исследуемая группа), состоящая из 110 человек, и группа сравнения - 26 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы.
В свою очередь основная группа была дополнительно разделена на 4 подгруппы: а) больные после нерадикальных оперативных вмешательств, б) больные после радикальных оперативных вмешательств, без применения «Коллапана», в) пациенты, перенесшие неоднократные радикальные оперативные вмешательства без применения «Коллапана», г) пациенты после костно-пластических операций с использованием препарата «Коллапан».
Среди выполняемых операций можно выделить нерадикальные (43 пациента) - вскрытие, некрэктомию, санацию и дренирования гнойных полостей и затеков (90,7 %), удаление металлоконструкций (9,3 %), а также радикальные (40 пациентов) - ампутации, экзартикуляции, резекции пораженных сегментов конечностей, замещение дефектов костей по Илизарову 28 пациентам, фистулсеквестрнекрэктомии 12 больным. Кроме того, 27 больным выполнялись костно-пластические операции по устранению больших дефектов тканей, образовавшихся после хирургической обработки с помощью пломбировки костных полостей препаратом «Коллапан».
12 пациентам производились повторные операции. У 4-х пациентов первым этапом лечения проводилось вскрытие и дренирование гнойного очага, а после стихания острых воспалительных явлений им выполнялись радикальные оперативные вмешательства в объеме фистулсеквестрнекрэктомии и костно-пластические операции с использованием препарата «Коллапан».
При лечении хронического посттравматического остеомиелита хирургическая обработка включала секвестрнекрэктомию, промывание патологического очага растворами антисептиков и заполнение, а «Коллапан» в виде гранул укладывали до заполнения образовавшейся костной полости.
В очаге дефекта гранулы коллапана создают антибактериальную среду на длительное время, что способствует благоприятному течению регенераторных процессов в послеоперационном периоде. Коллапан обладает выраженными остеопротективными и противомикробными свойствами, активирует процессы остеогенеза. В костной ткани он постепенно растворяется и иммобилизованный на нем антибиотик равномерно выделяется непосредственно в инфицированный костный очаг в течение 20-50 суток [2].
Пациенты, которым выполнялись костно-пластические операции с пломбировкой костной полости препаратом «Коллапан», представляли интерес в плане оптимизации технического обеспечения оперативного вмешательства, основные моменты которого легли в основу построения тактики хирургического лечения хронического посттравматического остеомиелита.
Критериями эффективности лечения хронического посттравматического остеомиелита являлись: отсутствие клинических и рентгенологических признаков воспалительного процесса, нормализация гемограммы и СОЭ, исчезновение локальных признаков остеомиелита, обусловленных жалобами и физикальными методами исследования, нормализация биохимических и иммунологических показателей. Кроме того, учитывался не только непосредственный эффект от лечения, но и частота возникающих осложнений. Только при совокупности указанных критериев можно было сделать вывод о том, что проведённое хирургическое лечение было эффективным.
Обследование всех пациентов было стандартным в соответствии с приложением к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 августа 2005 года № 520. Кроме того, мы изучали содержание молекул межклеточной адгезии sVCAM, sICAM, сывороточного амилоида А и С-реактивного белка в сыворотке крови методом ИФА с использованием наборов DiaSys (Германия), Biolaboj (Франция), Human (Германия), «Bender MedSystems» (Австрия) на приборах Alpha Prime фирмы Meredith Diagnostics (Англия) и «Anthos 2020» (Австрия). Исследование маркеров производили при поступлении больных в стационар, на 7-е и 14-е сутки после оперативного вмешательства. Полученные данные обработаны статистически с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты хирургического лечения
В раннем послеоперационном периоде нами оценивались сроки регистрации наиболее динамичных местных и общих клинических признаков воспаления - отека, болевого синдрома, температурной реакции, характера заживления раны.
Сравнительная оценка динамики регрессии отека в послеоперационном периоде у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом показала, что происходит более быстрое уменьшение отека в четвёртой подгруппе больных. При этом значимые изменения были отмечены уже с первых суток послеоперационного периода.
При сравнительной оценке продолжительности и степени выраженности болевого синдрома существенных различий между группами не наблюдалось. Во всех группах пациентов болевой синдром регрессировал в течение 10 суток, и степень его выраженности была сопоставима.
При оценке динамики регрессии температурной реакции была отмечена тенденция к более ранней нормализации температуры тела у больных четвёртой подгруппы. Нормализация температуры тела в третьей подгруппе отмечалась к 5-м суткам послеоперационного лечения, при этом в остальных подгруппах гипертермия регистрировалась до 7-х суток.
Оценка полученных результатов
Анализируя результаты хирургического лечения больных хроническим посттравматическим остеомиелитом, необходимо отметить, что средняя длительность стационарного лечения больных в первой подгруппе составила 16,96 ± 3,7, во 2-й - 19,15 ± 2,5, в 3-й подгруппе - 21,14 ± 4,2, в 4-й подгруппе - 12,7 ± 3,6.
Величины изучаемых параметров в группе сравнения соответствовали референтным величинам (С-реактивный белок 0-0,1 мг/л; сывороточный амилоид А 1,11-1,14 нг/мл; sVCAM 0,07 нг/мл; sICAM 0,11 нг/мл).
Содержания растворимых молекул адгезии у больных хроническим остеомиелитом до операции выявил достоверное увеличение уровня sICAM (1,94 ± 0,55 нг/мл, p<0,01) и sVCAM (1,94 ± 0,58 нг/мл, p<0,01), сывороточного амилоида А (1,64±0,36 нг/мл, p>0,05), С-реактивного белка (1180,4±22,6 мг/л, p<0,001) по отношению к показателям пациентов группы сравнения. При исследовании на 7-й день после нерадикальных оперативных вмешательств показатели содержания sICAM и sVCAM у больных хроническим остеомиелитом снизились до 0,63 ± 0,2 нг/мл (p<0,001) и 0,7 ± 0,3 нг/мл (p=0,05) соответственно, сывороточного амилоида А - до 1,31±0,1 нг/мл (p>0,05), С-реактивного белка - до 142,4±17,5 мг/л (p<0,001). Показатели исследуемых параметров пациентов, перенесших радикальные оперативные вмешательства: sICAM - 0,59 ± 0,26 нг/мл (р<0.001), sVCAM - 0,58 ± 0,37 нг/мл (р<0.001), сывороточный амилоид А - 1,29 ± 0,14 нг/мл (р<0.001), С-реактивный белок - 195,5 ± 62,9 мг/л (р<0.001). У пациентов, перенесших неоднократные оперативные вмешательства, изучаемые параметры сохранялись высокими: sICAM - 1,08 ± 0,73 нг/мл (р<0.001), sVCAM - 0,99 ± 0,65 нг/мл (р<0.001), сывороточный амилоид А - 1,45 ± 0,31 нг/мл (р<0.001), С-реактивный белок - 261,9 ± 63,1 мг/л (р<0.001).
Показатели острофазового ответа пациентов после костно-пластических операций с использованием препарата «Коллапан»: sICAM - 0,12 ± 0,01 нг/мл (р<0.001), sVCAM - 0,19 ± 0,13 нг/мл (р<0.001), сывороточный амилоид А - 1,14 ± 0,1 нг/мл (р<0.001), С-реактивный белок - 35,55 ± 8,4 мг/л (р<0.001).
На 14-е сутки после оперативного лечения в группах больных, подвергшихся нерадикальным хирургическим вмешательствам, сохранялись высокими показатели острофазового ответа и молекул межклеточной адгезии (sICAM - 0,83 ± 0,79 нг/мл (р<0.001), sVCAM - 0,77 ± 0,7 нг/мл (р<0.001), сывороточный амилоид А - 1,39 ± 0,32 нг/мл (р<0.001), С-реактивный белок - 202,6 ± 84,6 мг/л (р<0.001). В то время, как в группе больных, подвергшихся радикальным и костно-пластическим операциям, значения исследуемых показателей приближались к референтным величинам (sICAM - 0,12 ± 0,01 нг/мл (р<0.001), sVCAM - 0,07 ± 0,01 нг/мл (р<0.001), сывороточный амилоид А - 1,11 ± 0,08 нг/мл (р<0.001), С-реактивный белок - 0,24 ± 0,14 мг/л (р<0.001).
Обсуждение
У больных хроническим посттравматическим остеомиелитом концентрации межклеточных молекул адгезии, С-реактивного белка, сывороточного амилоида А оказались выше, чем в группе сравнения. Таким образом, для больных хроническим посттравматическим остеомиелитом характерно наличие признаков острофазового воспалительного ответа, признаков повреждения сосудистого эндотелия.
При сравнении показателей острофазового ответа в группах больных, которым выполнялись костно-пластические операции и подвергшихся неоднократным оперативным вмешательствам в последней стадии, были выявлены более высокие показатели С-реактивного белка, сывороточного амилоида А, молекул межклеточной адгезии. Это свидетельствует о том, что у последних было более выражено воспаление на всех этапах обследования и лечения.
Полученные данные свидетельствуют о том, что костно-пластические операции с применением препарата «Коллапан» для пломбировки остаточной костной полости после удаления гнойно-некротического очага являются клинически эффективными. Использование современных биокомпозиционных материалов позволяет создать наиболее благоприятные условия для течения репаративных процессов и более быстрой регрессии основных клинических проявлений воспаления.
Выводы
Оптимизация хирургического лечения хронического посттравматического остеомиелита заключается в выборе адекватного объёма хирургической обработки гнойного очага с последующим замещением образовавшегося костного дефекта гранулами «Коллапана». Это подтверждается клиническими критериями эффективности лечения, средней продолжительностью нахождения пациентов в стационаре, объективной оценкой степени тяжести состояния пациентов.
Лечение хронического посттравматического остеомиелита носит длительный, многоэтапный характер и зависит от тяжести и локализации заболевания. Операции по поводу хронического посттравматического остеомиелита относятся к разряду реконструктивно-пластических, так как после удаления гнойно-некротического очага возникает необходимость восстановления дефектов мягких тканей и костей.
Оптимальным способом лечения хронического посттравматического остеомиелита является радикальная некрсеквестрэктомия с последующим пластическим замещением остаточной костной полости.
При применении пластики костной полости композитным препаратом «Коллапан» в лечении больных хроническим посттравматическим остеомиелитом, по сравнению с общепринятыми хирургическими способами, достигается более высокий уровень результатов и сокращается время нахождения больного в стационаре.
Рецензенты:
- Островский Н. В., д.м.н., профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Миротворцева Минздравсоцразвития России, главный врач ММУ «Городская больница № 7» Саратовского центра термических поражений, г. Саратов.
- Александров Д. А., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Миротворцева Минздравсоцразвития России, г. Саратов.
Библиографическая ссылка
Чолахян А.В. ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5657 (дата обращения: 19.04.2024).