Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

СРАВНИТЕЛЬНАЯ РЕНТГЕНО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ

Алиев С.А. 1 Магомедов С.М. 1
1 ГБУ РД «НКО «Дагестанский центр грудной хирургии»
Проведена сравнительная рентгенологическая и эндоскопическая оценка результатов различных методов реконструкции при гастрэктомии. Параметры оценивались до оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде и в динамике через 3, 6 и 12 месяцев. Клиническое исследование основано на анализе результатов лечения 52 больных. Пациенты были распределены на 3 группы: 1 группа –реконструкция на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну (n=18); 2 группа – на выключенной петле по Ру (n=11); 3 группа – реконструкция с сохранением пилорического жома и пассажа по двенадцатиперстной кишке по разработанной в клинике методике (n=23). Динамически отражено изменение показателей эндоскопического и рентгенологического исследований оперированных пациентов в зависимости от методов реконструкции пищеварительного тракта. Доказано достоверно низкие показатели развития воспалительных изменений в пищеводе и тонкокишечного рефлюкса в группе больных с надпривратниковой гастрэктомией.
рефлюкс-эзофагит.
пилорический жом
эзофагодуоденоанастомоз
рак желудка
гастрэктомия
1. Квашнин Ю.К., Панцырев Ю.М. Последствия гастрэктомии. - М. : Медицина, 1967. - 197 с.
2. Клименков А.А., Юдин А.В. Результаты лечения больных раком желудка при наличии опухолевых клеток по линии резекции // Тез. докл. I съезда онкологов СНГ. - М., 1996. - С. 313-314.
3. Конюхов Г.В. Варианты тонкокишечной пластики при гастрэктомии по поводу рака : дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 142 с.
4. Маят В.С., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К. и др. Резекция желудка и гастрэктомия. - М. : Медицина, 1975. - 217 с.
5. Павлов И.П. Лекции о работе главных пищеварительных желез. - М. : Изд-во АН СССР, 1949. - 150 с.
6. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. - М. : Медицина, 1962. - 214 с.
7. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. - Н. Новгород : Деком, 2008. - 360 с.
8. Gazzangia M., Canti U., Fasalo P.P. La nostra etperienza in teme die gastrectomia total carcinoma gastric // Minerva Chir. - 1976. - 31. - № 5. - P. 181-184.
9. Liedman B., Svedlund J., Sullivan M. et al. Symptom Control May Improve Food Intake, Body Composition, and Aspect of Quality of Life After Gastrectomy in Cancer Patients // Digestive Diseases and Sciences. - 2001. - 46. - P. 2673-2680.
10. Tovey F.I., Godfrey J.E. Lewin M.R. A gastrectomy population: 25-30 years on // Postgrad. Med. J. - 1990. - Vol. 66. - P. 450-456.
Введение. В последние годы в онкохирургии желудка наряду с вопросами радикальности оперативных вмешательств все большее внимание уделяется функциональным результатам операций. Отдаленные результаты реконструктивных вмешательств при гастрэктомии у 65-75% пациентов осложняются проявлением постгастрэктомических расстройств функционального и органического характера [1; 8; 10]. Патогенетическим фактором в развитии этих осложнений, по мнению И.П. Павлова (1949), является ликвидация кардиального жома, привратникового механизма и дуоденального пассажа [5].

Рефлюкс-эзофагит является наиболее частым и серьезным функциональным осложнением после гастрэктомии, частота которого колеблется от 17,4 до 100% [2; 7].

В развитии рефлюкс-эзофагита большее значение имеет техника наложения соустья и вариант реконструктивного вмешательства. Грубый, неэластичный анастомоз, не способный спадаться, приводит к развитию тяжелого рефлюкс-эзофагита и рубцовой стриктуры соустья [4]. Однако применение арефлюксных анастомозов не предотвращает развитие рефлюкса, в связи с тем что создающийся псевдосфинктерный механизм не может служить абсолютным барьером при забросе агрессивного щелочного содержимого в пищевод. Развитие рефлюкс-эзофагита находится в прямой зависимости от применяемого метода реконструкции [3].

Выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения, отсутствие порционного поступления и быстрое продвижение пищи по начальным отделам тощей кишки создает предпосылки для развития выраженных нарушений во всей физиологически взаимообусловленной, регуляторной системе [6].

Цель исследования. Провести сравнительную рентгенологическую и эндоскопическую оценку результатов различных методов реконструкции при гастрэктомии в динамике послеоперационного наблюдения.

Материал и методы исследования

Клиническое исследование основано на анализе результатов динамического наблюдения за 52 пациентами, оперированными в отделении торако-абдоминальной хирургии ГУ НПО «Дагестанский центр грудной хирургии» МЗ РД. Всем пациентам проведена радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2 лапаротомным доступом по поводу злокачественного процесса желудка.

Пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от применяемой реконструкции: 1 группа - реконструкция на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну (n=18); 2 группа - на выключенной петле по Ру (n=11); 3 группа - реконструкция с сохранением пилорического жома и пассажа по двенадцатиперстной кишке (патент на изобретение № 2417771 от 10.05.2011 г.) (n=23). 1 и 2 группы объединены в контрольную группу в связи с применяемыми стандартными методами реконструкции. 3 группа пациентов составила основную группу исследования.

Учитывая высокую надежность, простоту и универсальность методики пищеводного анастомоза по М.И. Давыдову, последний был применен при всех методах реконструкции, что позволило стандартизировать исследуемые группы.

Средний возраст пациентов составил 58,4±11,1, вариабельность показателей от 25 до 80 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 4:1 и наблюдалось практически одинаково в обеих группах, что не могло влиять на результаты исследования (p>0,05). Более 80% оперированных больных находились в возрасте старше 50 лет и имели сопутствующую патологию преимущественно сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Методика эндоскопического исследования

Эндоскопическое исследование производилось фиброскопом фирмы Olympus. При этом визуально оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода, анастомоза и проксимального сегмента тонкой кишки, наличие в них воспалительных и рубцовых изменений. По показаниям производили биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Методика рентгенологического исследования

Полипозиционное рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось на рентгеновском диагностическом комплексе МЕДИКС-Р-АМИКО. В качестве контрастного вещества использовалась водная взвесь сульфата бария в количестве 200 мл. Оценивалось состояние пищевода, анастомоза и проксимального сегмента тонкой кишки. В основной группе больных изучалось состояние пилорического жома и предпривратникового сегмента, моторная функция двенадцатиперстной кишки. Наличие и выраженность тонкокишечно-пищеводного рефлюкса изучалось в положении Тренделенбурга.

Результаты эндоскопического исследования

Наличие воспалительных и рубцовых изменений слизистой оболочки пищевода, анастомоза, тонкой кишки оценивалась визуально фиброволоконной оптикой с гистоморфологическим исследованием патологических очагов.

Воспалительные и рубцовые изменения в нижнегрудном отделе пищевода, характерные для рефлюкс-эзофагита, классифицированы по Savary-Miller (1978) в модификации Carrisson et al. (1996) (табл. 1).

Таблица 1 - Классификация рефлюкс-эзофагита

Степень тяжести

Характеристика изменений

0

Признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют

I

Одна или более отдельных эрозий слизистой оболочки с эритемой, занимающих менее 10% окружности дистального отдела пищевода

II

Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода

III

Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода

IV

Осложненные формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Баррета

Динамическое наблюдение в сроки оперативного вмешательства через 3, 6 и 12 мес. при применении пилоруссохраняющей гастрэктомии представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Результаты эндоскопического исследования пациентов с пилоруссохраняющей гастрэктомией

Эндоскопические данные

3 мес. после операции

6 мес. после операции

12 мес. после операции

Эзофагит I степени

2 (8,7%)

1 (4,3%)

-

Эзофагит II степени

-

-

-

Эзофагит III степени

-

-

-

Эзофагит IV степени

-

-

-

Анастомозит

1 (4,3%)

-

-

Рубцовая стриктура

-

-

-

Через 3 месяца после операции у 2 больных наблюдалась эндоскопическая картина эзофагита I степени, в группе пациентов с эзофагодуоденостомией без включения привратника. У 1 больного развился анастомозит, проявления которого купировались консервативными мероприятиями.

В таблицах 3 и 4 представлены данные эндоскопического исследования при петлевой пластике и реконструкции на выключенной петле по Roux соответственно.

Таблица 3 - Результаты эндоскопического исследования при петлевой пластике с межкишечным соустьем по Брауну

Эндоскопические данные

3 мес. после операции

6 мес. после операции

12 мес. после операции

Эзофагит I степени

4 (22,2%)

2 (11,1%)

-

Эзофагит II степени

3 (16,7%)

6 (33,3%)

7 (38,9%)

Эзофагит III степени

5 (27,8%)

5 (27,8%)

3 (16,7%)

Эзофагит IV степени

2 (11,1%)

1 (5,6%)

1 (5,6%)

Анастомозит

9 (50%)

7 (38,9%)

8 (44,4%)

Рубцовая стриктура

-

3 (16,7%)

4 (22,2%)

Эзофагит различной степени тяжести при петлевой пластике с межкишечным соустьем по Брауну наблюдался у 77,8% оперированных больных. Эзофагит III и IV степени преимущественно развивался у пациентов с высокой транслокацией анастомозируемой петли при резекции нижнегрудного отдела пищевода. Динамика воспалительных процессов в пищеводе имела тенденцию к уменьшению (61,2%), за счет адаптативных возможностей организма.

Воспалительный процесс в зоне анастомоза при динамическом наблюдении находился в пределах 38,9-50%, приводящий к рубцовой стриктуре у 22,2% больных.

Таблица 4 - Результаты эндоскопического исследования при реконструкции на выключенной петле по Roux

Эндоскопические данные

3 мес. после операции

6 мес. после операции

12 мес. после операции

Эзофагит I степени

2 (18,2%)

2 (18,2%)

2 (18,2%)

Эзофагит II степени

2 (18,2%)

1 (9,1%)

-

Эзофагит III степени

-

-

-

Эзофагит IV степени

-

-

-

Анастомозит

3 (27,3%)

2 (18,2%)

2 (18,2%)

Рубцовая стриктура

-

-

1 (9,1%)

Реконструкция на выключенной петле по Roux через 3 месяца характеризуется вдвое меньшими показателями эзофагита 36,4% против 77,8% и анастомозита 27,3% против 50,0%.

Всем пациентам 1 и 2 группы с рубцовой стриктурой проводились несколько сеансов (n=3) рентген-баллонной дилатации анастомоза до стойкого клинического эффекта.

Результаты рентгенологического исследования

Изучение моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительной системы позволяет выявить наличие стенозов соустий, характер эвакуации в отводящую петлю, наличие тонкокишечного рефлюкса в пищевод, в том числе и в положении Тренделенбурга.

Моторно-эвакуаторные изменения, возникающие в новых условиях функционирования пищеварительной системы после гастрэктомии, изучены рентгенологически по времени опорожнения пищевода и отводящей петли за межкишечное соустье. При этом условно под ускоренной эвакуацией, которая коррелировала с клинической симптоматикой демпинг-синдрома, принимался интервал времени в 10 мин. Количество контрастного вещества в исследуемых группах пациентов было фиксированным и составляло 70 мл.

Выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения и нарушение порционной эвакуации приводит к быстрому и нерегулируемому продвижению пищевых масс по отводящей тощей кишке по типу «провала» с развитием демпинг-синдрома.

Результаты рентгенологического исследования в динамике при пилоруссохраняющей гастрэктомии представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Результаты рентгенологического исследования основной группы

Рентгенологические данные

3 мес. после операции

6 мес. после операции

12 мес. после операции

Тощекишечный рефлюкс

3 (13%)

3 (13%)

2 (8,7%)

Стеноз анастомоза

-

-

-

Ускоренная эвакуация (демпинг-синдром)

-

-

-

Тощекишечный рефлюкс в положении Тренделенбурга выявлен у 3 (13%) пациентов, хотя клинико-эндоскопические данные эзофагита обнаружены только у 1 больного. Это обусловлено наблюдаемым дуоденальным рефлюксом в надпривратниковый сегмент, не достигающий пищевода. Проявления стенозирования и ускоренной эвакуации в исследуемой группе пациентов не наблюдались.

Петлевая пластика характеризовалась значительным процентом (83,3%) тощекишечного рефлюкса, наблюдаемого даже в вертикальном положении у 33,3% пациентов при наддиафрагмальной транслокации анастомозируемой петли (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма пациента О., 67 лет, в положении стоя, 3 мес. после операции.

Таблица 6 - Результаты рентгенологического исследования пациентов с петлевой пластикой с межкишечным соустьем по Брауну

Рентгенологические данные

3 мес. после операции

6 мес. после операции

12 мес. после операции

Тощекишечный рефлюкс

15 (83,3%)

13 (72,2%)

12 (66,7%)

Стеноз анастомоза

2 (11,1%)

3 (16,7%)

3 (16,7%)

Ускоренная эвакуация (демпинг-синдром)

12 (66,7%)

11 (61,1%)

8 (44,4%)

При динамическом наблюдении пациентов с петлевой пластикой отмечено замедление времени прохождения контраста и соответственно снижение проявлений демпинг-синдрома.

Рентгенологическая картина предложенной модификации методики реконструкции по Roux с формированием петли для применения анастомоза по М.И. Давыдову (рационализаторское предложение № 10-1432 от 6 декабря 2011 г.) представлена на рис. 2.

Рис. 2. Рентгенологическая картина пациента Х., 64 лет, 6 мес. после операции.

Проходимость анастомоза сохранена, нет супрастенотического расширения пищевода. Сформированная петля контрастируется равномерно. Петля отводящей кишки не расширена, складки равномерные, эластичные.

Таблица 7 - Результаты рентгенологического исследования пациентов с реконструкцией на выключенной петле по Roux

Рентгенологические данные

3 мес. после операции

6 мес. после операции

12 мес. после операции

Тощекишечный рефлюкс

4 (36,4%)

3 (27,3%)

2 (18,2%)

Стеноз анастомоза

-

1 (5,6%)

1 (5,6%)

Ускоренная эвакуация (демпинг-синдром)

3 (27,3%)

3 (27,3%)

2 (18,2%)

Формирование петли позволило не только улучшить условия для наложения анастомоза, но и препятствовать быстрой эвакуации контрастного вещества по отводящей кишке. К концу года послеоперационного периода только у 2 пациентов наблюдалась эвакуация менее 10 мин.

Результаты исследования подтверждают данные авторов о выраженности клинической картины демпинг-синдрома в раннем послеоперационном периоде с последующей регрессией симптомов с течением времени [9].

Заключение. Результаты эндоскопического исследования показывают достоверное снижение воспалительных и рубцовых изменений как в анастомозе, так и в нижнегрудном отделе пищевода у пациентов 3 группы по сравнению с показателями 1 и 2 группы. Разработка и внедрение в клинику нового варианта реконструкции позволило снизить проявления эзофагита с 57,1 до 8,7%, а анастомозита с 38,7 до 4,3%. Рубцовая стриктура анастомоза в группе пациентов с пилоруссохраняющей гастрэктомией не наблюдалась, тогда как в контрольной группе (1 и 2 группа) в среднем наблюдалась в 15,7%.

Данные полипозиционного рентгенологического исследования позволили сделать заключение, что при применении разработанной пилоруссохраняющей операции удалось снизить процент тощекишечного рефлюкса с 59,9 до 13%, а проявления стенозирования анастомоза и демпинг-синдрома свести к нулю благодаря сохранению одной из важнейших рефлексогенных зон, определяемой как «пилорический жом-луковица двенадцатиперстной кишки».

Рецензенты

  • Алиев Р.Г., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии № 2, ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», г. Махачкала.
  • Курбанова З.В., д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии № 2, ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», г. Махачкала.

Библиографическая ссылка

Алиев С.А., Магомедов С.М. СРАВНИТЕЛЬНАЯ РЕНТГЕНО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=6118 (дата обращения: 06.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074