Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

НАДОМНОЕ МЕДОБСЛУЖИВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ: АНАЛИЗ СУЩЕСТВУЮЩИХ И ВОЗМОЖНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ

Гуськова Н.И. 1 Брумштейн Ю.М. 1
1 ФГБОУ ВПО «Астраханский государственный университет» Минобрнауки России, Астрахань
Представлены основные виды надомного медобслуживания (НМО) населения России для бюджетной и коммерческой медицинской помощи (МП). Проанализированы применяемые в системе здравоохранения способы оценки «доступности и качества» МП. Показаны их недостатки, в т.ч. в отношении НМО. Рас-смотрены альтернативные подходы к оценкам характеристик НМО с различных позиций (включая по-зицию пациентов), методы выполнения расчетов при оценках, способы информационного обеспечения расчетов. Показана целесообразность использования для оценок МП (и, в частности, НМО) иерархиче-ской системы показателей. Обоснована продуктивность применения следующих обобщенных показате-лей: «удовлетворенность пациентов»; «доступность МП»; «качество работы медперсонала»; «технологи-ческий уровень медобслуживания»; «стоимость МП». Представлены некоторые результаты анкетирова-ния населения в отношении НМО, включая оценки относительной важности характеристик обслужива-ния.
надомное медицинское обслуживание
показатели
доступность
качество
технологический уровень
удовлетворенность
факторы влияния
источники информации
методы оценки
1. Анохин А.Н. Методы экспертных оценок. - Обнинск : ИАТЭ, 1996. - 148 с.
2. Брумштейн Ю.М., Гуськова Н.И., Минакова Е.И. Системный анализ возможных подходов к оценке качества медицинской помощи населению в городских поликлиниках общего профиля по месту жительства // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2008. - № 10. - С. 3-7.
3. Дубров А.М., Мхитарян В.С., Трошин Л.И. Многомерные статистические методы. - М. : Финансы и статистика. - 2000. - 352 с.
4. О повышении доступности и качества медицинской помощи. Доклад на заседании президиума Государственного совета 11.10.2005 г. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://archive.kremlin.ru/text/appears2/2005/10/11/95489.shtml.
5. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : ФЗ № 323 от 21.11.2011.
6. Приказ Министерства здравоохранения Астраханской области от 03.02.2011 №39-Пр. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://zakon-region.ru/astrahanskaya-oblast/916.
7. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год. Утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. № 856.
Расширение надомного медицинского обслуживания (НМО) является важным направлением улучшения «доступности и качества» (ДиК) медицинской помощи (МП) населению, повышения эффективности использования ресурсов [7]. Однако развитие НМО сдерживается рядом причин, включая отсутствие унифицированных методов оценки ее характеристик. Поэтому целью данной статьи был системный анализ вопросов, связанных с методами оценки характеристик МП при НМО.

Материалами для исследований послужили: результаты проведенного авторами в 2011 г. анкетирования семей г. Астрахани по вопросам НМО (211 семей, 653 человека); информация в Интернете; официальные статистические сборники; нормативные документы и др. При анкетировании населением в диапазоне 0-5 баллов оценивались: значения около 20 компонент НМО, разбитых на «тематические группы»; степени важности (значимости) этих компонент для «НМО в целом».

В отношении НМО пациенты могут рассматриваться и как объекты оказания МП со стороны медицинских учреждений, и как субъекты оказания такой помощи при самолечении, в т.ч. под наблюдением врачей. Основные формы бюджетного НМО в России: обслуживание врачами общей практики по разовым вызовам пациентов из амбулаторных медучреждений, в т.ч. из поликлиник по месту жительства и детских поликлиник; посещение «узкими специалистами»; проведение инструментальных анализов на дому у «не мобильных» пациентов; НМО медсестрами; организация стационаров на дому; неотложная МП; скорая МП. Формы платного НМО: приезд коммерческой скорой МП; инструментальные анализы; консультативно-диагностическая помощь; предоставление сиделок для «лежачих» пациентов; доставка из аптек на дом покупаемых медикаментов и медоборудования (в аренду оно обычно не передается - в отличие от ортопедических изделий).

Управление ДиК МП, а также эффективностью использования ресурсов возможно в отношении «бюджетного» и «коммерческого» направлений. В последнем случае управление включает: лицензирование услуг; контроль их качества. При управлении «бюджетной» частью МП важно распределение «усилий» и средств по направлениям оказания МП, в т.ч. и НМО. Качество и своевременность управленческих решений по МП опираются на: точность фактических и прогнозных оценок характеристик МП (в т.ч. и НМО); адекватность их математической обработки. Такие оценки и прогнозы могут выполняться с позиций различных групп юридических и физических лиц: пациентов с разными уровнями доходов (в т.ч. с разбивкой на городское и сельское население); организаций-работодателей; медучреждений; органов управления регионами; органов Росздравнадзора; Минздравсоцразвития России; политических партий; общественных объединений и пр.

Основные термины, используемые при оценках МП (в т.ч. и НМО): доступность; качество; ДиК; удовлетворенность населения (УН); эффективность использования ресурсов. Под «доступностью» обычно понимается «свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров» [4]. Однако анализ, выполненный нами в [2], показал, что на практике доступность МП, особенно высокотехнологичной, во многом определяется «располагаемыми доходами» пациентов.

Под «качеством медуслуг» понимается «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» ([5], ст. 2). В этом определении: «смешаны» характеристики процесса МП и его результатов - последние носят вероятностный характер; нет упоминания «технологического уровня» оказания МП включая его техническое, медикаментозное, информационное и пр. обеспечение.

Понятие ДиК МП в литературе обычно применяется как обобщающее, но без попыток его количественной оценки. Оно является внутренне противоречивым, т.к. в России обычно «чем выше качество медуслуг, тем их доступность ниже».

В [5] в ст. 10 указаны 8 показателей, характеризующих ДиК МП для населения в целом, причем по ст. 64 «Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний ... и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Существенно, что по ст. 81 «... органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают ... целевые значения критериев доступности» МП. Термин «критерий» в [5] понимается как «нормативное значение для показателя» - минимальное или максимальное.

Совокупность показателей ДиК МП из [7] можно разбить на шесть групп с разным количеством показателей (КП) в группе. Большинство показателей относительные (на 1000 чел. населения), а данные для их количественной оценки берутся из отчетных форм медучреждений. Итак, группы: УН МП (КП=1); количества лиц с социально значимыми заболеваниями и инвалидов (КП=2); показатели смертности населения (КП=9); охват населения профилактическими осмотрами по «туберкулезу» и «онкологическим заболеваниям» (КП=2); доступность МП (КП=1); эффективность использования ресурсов (КП=1). При этом по [7]: «критерии» для показателей устанавливаются на региональных уровнях, а затем «на основе целевых значений критериев» оказания МП «производится оценка указанных выше показателей». В качестве «ресурсов» при упоминании «эффективности использования ресурсов» в [7] названы: «кадровые, материально-технические, финансовые и другие». Доступность МП по [7] определяется «на основе оценки реализации нормативов объема» МП «по видам ..., а также установленных сроков ожидания гражданами» МП, «предоставляемой в плановом порядке». Полнота систем показателей в [5] и [7] никак не обосновывается.

Укажем недостатки системы показателей из [7]. (А) Поскольку «доступность» МП находится в 5-й группе, а эффективность использования ресурсов в 6-ой, то к «качеству» МП приходится отнести все остальные показатели из групп 1-4. (Б) Практически все показатели смертности (группа 3), заболеваемости, инвалидности связаны не только с ДиК МП, но и другими факторами: характеристиками среды жизнедеятельности населения; минимальным «весом выхаживания новорожденных»; средним возрастом населения и пр. (В) В отношении санитарно-профилактической работы в [7] учитываются только «осмотры» по двум видам заболеваний. (Г) Показатели в [7] относятся к ДиК МП «в целом» - поэтому трудно их использовать для принятия решений по отдельным направлениям МП, в т.ч. по НМО. (Д) Принятые подходы к оценкам никак не отражают наличие «коммерческой части» МП - в т.ч. в отношении УН МП. (Е) Принятый в [5] (ст. 81) подход к установлению «критериев» приводит к их региональным различиям. Поэтому сравнивать ДиК МП в регионах по КП, «не соответствующих установленным критериям», может быть некорректным. Указанный подход фактически «стимулирует» системы здравоохранения регионов к выполнению установленных «критериев», но не к их «превышению».

Представим альтернативные методы оценки в формализованном виде.

Пусть для набора «I» показателей МП весовые коэффициенты (ВК) важности для «нарушений» отдельных «критериев» есть . Тогда по совокупности установленных «критериев» оценку их «нарушенности» ( H1) можно дать по

;  (1)

где:  когда i-ый критерий выполняется; - когда не выполняется. Если выполнены все установленные «критерии» для характеристик МП, то .

При учете «величин отклонений» показателей в «лучшую» и «худшую» стороны от значений «критериев», ситуацию с «МП в целом» можно оценить по

, (2)

где: Ri- модуль отклонения i-го показателя от i-ого критерия;  если показатель «лучше» критерия; - если «хуже». Оценки для ,  могут быть даны экспертно, в т.ч. и с разных позиций. При этом учет ВК показателей фактически оказывается «заложенным» в { , } . Для формулы (2) «S>0 » должна интерпретироваться как ситуация в целом лучше «установленной по критериям», а «S<0» - как хуже. Непосредственное сопоставление регионов по значениям показателей МП (без сравнения с «критериями») не учитывает факторы среды жизнедеятельности, демографическую ситуацию, доходы населения и пр.

Методики оценки УН МП отсутствуют в федеральных документах, но они есть в региональных нормативных документах, научно-практических публикациях и пр. Такие оценки обычно осуществляются в баллах (например, в интервале от 0 до 5), причем принципы их определения субъективны и нередко являются «нечеткими».

При построении обобщенных оценок ( U1) для ДиК МП частные оценки ( ) обычно суммируются (в т.ч. и без нормировки полученных сумм на КП). Объективнее взвешенное усреднение частных оценок - с экспертной оценкой ВК ( ) для них

. (3)

Итак, существующие системы оценки МП имеют ряд недостатков. Поэтому целесообразна разработка новых систем и методов оценки.

Для показателя УН из [7] (он отражает только точку зрения населения): нет разделения на «бюджетную» и «коммерческую» МП; отдельные направления МП, в т.ч. НМО. Обычно УН вычисляется не в виде «среднего балла» для всех оценок респондентов, а как процент «удовлетворенных» лиц от общего числа опрошенных (анкетированных) [6]. Причины низкой информативности таких «бинарных» ответов: методики проведения опросов могут отличаться даже внутри регионов; критерии выбора положительных ответов у разных лиц различны; оценки «удовлетворенности» могут зависеть от настроения, внешних информационных влияний и, особенно, выбираемых «эталонов сравнения». В качестве последних респондентами используются: то, что показывается в телесериалах и кинофильмах в отношении НМО; отзывы друзей и знакомых по ДиК НМО; информация в Интернете, газетах; информация от производителей медпрепаратов, медицинского оборудования, изделий и пр.

Фактически УН основывается на достаточно большом количестве компонент, т.е. должен рассматриваться как обобщенный показатель (ОП). Если для компонент известны значения и ВК, то УН можно вычислить взвешенным усреднением по типу (3). При этом если компоненты оценены в относительных единицах, то ВК будут безразмерными, а если в «абсолютных», то размерными. Для компонент при этом неявно будет принято: отсутствие «взаимодействия» между ними; их функциональная необходимость и достаточность.

При анкетировании и опросах в отношении УН количество оцениваемых компонент может быть достаточно большим, и они могут функционально дублироваться. При этом для упрощения принятия решений целесообразна «свертка» информации. Это может быть сделано различно. При учете только компонент с высокими ВК будут большие «потери информации». При использовании метода «главных факторов» [3] минимизируются «потери информации», но за счет перехода от «натуральных компонент» к «синтетическим» (последние обычно сложно интерпретировать содержательно).

Для обеспечения УН МП необходимо одновременное выполнение условий по совокупности компонент. Поэтому более обоснованными могут быть не аддитивные модели оценок типа (3), а мультипликативные. Если значения для компонент ( ) пронормированы на «предельные значения», т.е. , то вместо (3) для УН используем

. (4)

Еще одним вариантом может быть комбинация (3) и (4) в виде

, , (5)

где χ определяет «соотношение ВК» для двух типов оценок.

По результатам анкетирования семей наиболее «важными» для населения оказались такие компоненты. Для тематической группы «доступность МП»: возможность выбора врача (4,0) и поликлиники (4,1); время ожидания прихода врача (4,2); возможность вызова на дом узких специалистов (4,4). Для группы «качество работы медперсонала»: продолжительность НМО врачом (3,1); получение заранее информации о времени прихода врача (4,2); вежливость врача (4,6); внимание врача к пациентам (4,6); квалификация врача (4,9). Для группы «технологический уровень МП»: умение врача обращаться с надомным медоборудованием (4,3); личная техническая оснащенность врача при НМО (4,5); соблюдение врачом санитарно-гигиенических норм (4,8). Статистический анализ показал низкие значения коэффициентов корреляции между компонентами НМО внутри тематических групп. Следовательно, использованные при анкетировании компоненты отражают разные «функционально-тематические направления» оценки МП при НМО.

Рассмотрим теперь некоторые теоретические модели оценки показателей НМО.

Будем считать, что при исследовании в отношении НМО определенного объекта (например, медучреждений) известны значения показателей по отдельным факторам, т.е. факторные показатели (ФП). Примем для показателей следующую иерархию: ФП; ОП; интегральные показатели. Значения ФП могут быть получены: обработкой опросов или анкетированием населения, специалистов-экспертов, работодателей и пр.; из данных медико-статистической отчетности; по данным о жалобах и обращениях граждан, связанным с ДиК МП.

В качестве основных ОП выделим три: доступность МП; качество деятельности медперсонала при ее оказании; технологический уровень МП. Раздельное использование двух последних ОП (вместо «качества МП») позволяет более адекватно учесть влияние на оценки отдельных ФП. В частности, для «технологического уровня» это ФП, связанные с: технической оснащенностью (в т.ч. врача амбулаторного медучреждения при НМО, бригад скорой и неотложной МП, пациентов - оборудованием для надомного использования); применением телемедицинских технологий для дистанционного контроля состояния пациентов; информационной поддержкой пациентов при НМО, в т.ч. в виде домашних медицинских информационных систем; применением медикаментов и пр.

Как отдельный ОП следует рассматривать «стоимость» МП. При этом для одного и того же варианта НМО она принципиально отличается с позиций пациента и медучреждения.

Рассмотрим сначала прямую задачу - переход от значений ФП (в виде ) к оценкам ОП. Оценки элементов  для ФП могут быть даны экспертно [1], в т.ч. взвешенным усреднением оценок группы экспертов с использованием для них ВК

, (6)

где: Ф- количество экспертов; - ВК φ-го эксперта; - оценки φ-ым экспертом соответствующих ФП. Помимо ОП «стоимость», один ФП в той или иной степени может влиять на один или больше остальных ОП. Описание такого влияния целесообразно представить в виде «матриц факторных нагрузок» (МФН) со стороны ФП на ОП (это упрощение, т.к. зависимости нелинейны). Примем, что элементы МФН есть числовые коэффициенты - с разными размерностями или безразмерные (в зависимости от размерностей ФП). При оценках ОП с позиций разных групп юридических и физических лиц для каждой из таких групп будет своя МФН. Пусть МФН для ОП с 1-го по 4-й известна (например, оценена экспертно). Представим ее как [ ]i=1...I;j=1...J, где: k - индекс, показывающий, с чьих позиций производится оценка (для пациентов k=1, для медучреждения, осуществляющих МП, k=2 и т.д.); n- индекс вида оцениваемого медобслуживания ( n=0 для медобслуживания «в целом»,n =1 для НМО и т.д.); I- количество учитываемых ФП, которые могут влиять на ОП (единообразия структуры МФН при оценках с разных позиций можно достичь использованием во всех случаях общего набора ФП). Оценим значения ОП ( ) по

, (7)

где «*» означает поэлементное умножение вектора-столбца  на столбцы [M ] с последующим суммированием этих попарных произведений по колонкам.

«Обратная задача» может решаться в отношении определения совокупности элементов в МФН по значениям ОП и наборам оценок . Пусть по объекту «n » со стороны «Q» лиц, принадлежащих к «k »-й группе (например, экспертам) для ОП с номером j* даны оценки значений: самого ОП (это вектор ) и ФП (это матрица ). Тогда вычисление вектора-столбца { } для j=j* выполним исходя из минимума суммы квадратов поэлементных разностей между векторами  и «расчетными» значениями для ОП по каждому эксперту ( ). При расчете  используются (7) и набор векторов значений для оценок ФП экспертами, представленный в виде матрицы . Итак, для j=j* необходим

. (8)

Это достигается подбором вектора  с использованием методов множественного линейного регрессионного анализа [3].

Усредненную оценку j-го ОП для n-го направления (вида) МП по совокупности оценок со стороны всех «оценивающих групп» в количестве «К» ( ) дадим по

, (9)

где: - ВК для «групп». Если К =2, то вместо (9) можно взять

, , (10)

где «η » определяет соотношение «сил влияния групп» на результат.

Рассмотрим модель оценки интегральных показателей. Для k-й «оценивающей группы» по n-ому направлению (виду) МП можно вычислить интегральный показатель на основе четырех ОП как

, (11)

где:  есть интегральный показатель; - вектор ВК для ОП.

Итак, сделаем выводы. 1. Развитие НМО сдерживается рядом причин, включая недостатки существующих методик оценки ДиК МП «в целом» и отсутствием таких методик для НМО. 2. Предложенные нами подходы к оценке характеристик медпомощи (с ориентацией на НМО) обладают определенными преимуществами, но нуждаются в дальнейшем обсуждении. 3. В результате проведенного анкетирования населения г. Астрахани были выявлены относительные важности «компонент», учитываемых пациентами при оценках НМО.

Рецензенты

  • Петрова И.Ю., д.т.н., профессор, заведующий кафедрой «Информационные системы», проректор по научной работе Астраханского государственного университета, г. Астрахань.
  • Солопов В.Ю., д.э.н., профессор кафедры «Менеджмент» Астраханского государственного университета, г. Астрахань.

Библиографическая ссылка

Гуськова Н.И., Брумштейн Ю.М. НАДОМНОЕ МЕДОБСЛУЖИВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ: АНАЛИЗ СУЩЕСТВУЮЩИХ И ВОЗМОЖНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=6123 (дата обращения: 23.09.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074