Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РАКЕ

Кавайкин А.Г. 1 Чичеватов Д.А. 1
1 ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России, Пенза
Проведен анализ результатов 159 внутриплевральных эзофагопластик при раке пищевода и гастроэзофагеальном раке. Послеоперационные осложнения наблюдались у 45,28% больных, общая послеоперационная летальность составила 18,87%. На частоту летальных исходов значимо влияли послеоперационная пневмония (р=0,000), некроз желудочного или кишечного трансплантата (р=0,038) и несостоятельность швов анастомоза (р=0,025). Фактором риска развития послеоперационной пневмонии было нарушение дренажной функции бронхов на фоне послеоперационного ишемического бронхита. Фактором риска некроза трансплантата являлась послеоперационная системная артериальная гипотензия и гипофибриногенемия. Частота несостоятельности швов анастомоза зависела от методики его наложения. Улучшение непосредственных результатов внутриплевральных эзофагопластик было достигнуто путем разработки нового варианта анастомоза, методики катетеризации трахеи и непрерывной санации трахеобронхиального секрета.
рак пищевода
внутриплевральная эзофагопластика
1. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. – М. : Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007. – 392 с.
2. Еремеев А.Г., Часовских В.М. Результаты применения усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза и еюногастропластики при гастрэктомии // Хирургия. – 1998. – № 10. – С. 34-36.
3. Оптимизация хирургического лечения больных раком пищевода в пожилом возрасте / Д.И. Демин, Н.Е. Уразов, Р.Ф. Гафаров [и др.] // Мат. VI Всерос. съезда онкологов. – Ростов н/Д, 2005. – С. 257-258.
4. Пластика пищевода с применением модифицированного внутригрудного муфтообразного анастомоза / Д.А. Чичеватов, А.Г. Кавайкин, А.Н. Горшенев [и др.] // Вопросы онкологии. – 2005. – № 6. – С. 667-671.
5. Хайруддинов Р.В. Результаты хирургического лечения рака пищевода // Сб. трудов междунар. хирургич. конгресса. – Ростов н/Д, 2005. – С. 171-178.
6. Bockmann U., Rohr M., Neir H. Magenersatz nach Gastrektomie – Erfahrungen mit der Roux – Y – Anastomose // Aktual. Chir. – 1990. – Bd. 25. – № 6. – Р. 254-256.
7. Mariette C., Triboulet J.P. Complications following oesopagectomy mechanism, defection, treatment and prevention // J. Chir. – 2005. – Vol. 142. – № 6. – P. 348-354.
8. Paul A., Marelli D., Shennib H. Mucociliary function autotransplanted, allotransplanted, and sleeve resected lungs // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1989. – Vol. 98. – № 4. – P. 523-528.
9. Paul S., Bueno R. Section VI: complications following esophagectomy: early detection, treatment, and prevention // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 15. – № 2. – P. 210-215.
10. Postoperative ischemic change in bronchial stumps after primary lung cancer resection / Yukitoshi Satoh, Sakae Okumura, Ken Nakagawa [et al.] // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. – 2006. – Vol. 30. – № 1. – Р. 172-176.
11. Sputum retention after lung operation: prospective randomized trial shows superiority of prophylactic minitracheostomy in higi-risk patients / P. Bonde, L. Papachristos, A. McCraith [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. – № 1. – P. 196-203.
До настоящего времени летальность и количество осложнений после внутриплевральной эзофагопластики, выполненной по поводу рака пищевода (РП) и гастроэзофагеального рака (ГЭР), продолжает оставаться высокой и достигает 40,3 и 18,3% соответственно [1]. В структуре осложнений, приводящих к летальному исходу, авторы выделяют, прежде всего, бронхолегочные осложнения, несостоятельность швов пищеводных анастомозов, некроз транасплантата [7; 9]. Данный факт становится поводом для поиска новых путей снижения частоты указанных осложнений [5].

Целью настоящего исследования является улучшение непосредственных результатов хирургического лечения рака пищевода и гастроэзофагеального рака за счет уменьшения фатальных послеоперационных осложнений и обусловленной ими летальности.

Материал и методы исследования. Проанализированы результаты хирургического лечения 159 больных РП (117) и ГЭР (42), оперированных в торакальном отделении ООД г. Пензы в 1993-2010 гг.: 133 (83,65%) мужчины и 26 (16,35%) женщин в возрасте от 33 до 77 лет. Стадия I заболевания выявлена у 12 больных (7,55%), стадия II - у 57 (35,85%), стадия III - у 62 (38,99%), стадия IV - у 28 больных (17,61%). Всем больным выполнены одномоментные внутриплевральные эзофагопластики с формированием анастомоза в правой плевральной полости. Для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после удаления пищевода наиболее часто как пластический материал использовался желудок - 132 (83,02%) пациента. Тонкокишечная пластика применена у 17 пациентов (10,69%), толстокишечная пластика - у 10 (6,29%). Комбинированные вмешательства выполнены у 39 (24,538%) больных. Лимфодиссекция в объеме 2S выполнена 54,72% больным, 2F - 18,24%, 3F - 1,89%.

Для профилактики несостоятельности швов анастомоза с 2000 г. применялась собственная методика формирования муфтообразного анастомоза (патент на изобретение № 2290103 от 27.12.06 г.) [4]. С этого же времени для профилактики пневмоний применялась управляемая катетеризация и пролонгированная аспирация секрета из трахеи и бронхов.

Изучение результатов внутриплевральных эзофагопластик проведено с применением стандартных инструментальных методов обследования. Статистический их анализ выполнен с помощью компьютерных программ «SРSS 13.0.» SРSS Inс и STATISTICA 6.0 StatSoft. Применялись методы описательной статистики, анализ таблиц сопряженности с использованием критериев χ2 Пирсона, двустороннего точного метода Фишера, использовался тест Стьюдента, непараметрические тесты, регрессионный анализ, анализ временных рядов. Уровень значимости принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение. Общая послеоперационная летальность составила 18,87%, послеоперационные осложнения наблюдались у 45,28% больных. Изучение характера осложнений подтвердило предположение о значимом влиянии пневмонии (р=0,000), некроза желудочного или кишечного трансплантата (р=0,038) и несостоятельности швов анастомоза (р=0,025) на развитие летальных исходов после внутриплевральных эзофагопластик.

Дальнейшее изучение причин возникновения указанных выше фатальных осложнений показало, что в развитии послеоперационной пневмонии важную роль, прежде всего, играет нарушение дренажной функции трахеи и бронхов (р=0,000). Морфологическим субстратом данного патологического состояния являлся послеоперационный ишемический бронхит. Эндоскопически он проявлялся в виде фибринозного эндобронхита на уровне правого бронхиального ствола. Воспаление носило крупозный характер: фибринозные наложения на стенках бронхов были плотными и не удалялись механически. Статистические методы оценки показали, что развитие ишемического бронхита достоверно было связано с объемом медиастинальной лимфодиссекции (р=0,000). В рамках исследования выявлено, что при выполнении медиастинальной лимфодиссекции в объеме более 2S явления ишемического бронхита наблюдались у 48,74% пациентов, тогда как при лимфодиссекции меньшего объема только у 7,50% (р=0,002). Возрастание абсолютного риска ишемического бронхита было 41,24%, процентный атрибутивный риск составил 84,61%. Иными словами, выполнение лимфодиссекции являлось существенным фактором, увеличивающим инцидентность ишемического бронхита практически на 40%.

Аналогичное статистическое исследование свидетельствовало о том, что в послеоперационном периоде было отмечено увеличение инцидентности пневмонии на 28,6% при возникновении ишемического бронхита. То есть отмечена четкая зависимость увеличения частоты регистрируемых пневмоний от выполнения медиастинальной лимфодиссекции у больных с внутриплевральной эзофагопластикой.

В последнее время в литературе все чаще обсуждается вопрос зависимости возникновения бронхолегочных осложнений от выполненной медиастинальной лимфодиссекции [10]. Исследователи подтверждают большую роль бифуркационной лимфодиссекции в развитии ишемических поражений (вплоть до язв и локальных некрозов) трахеобронхиальной стенки, поскольку именно при бифуркационной лимфодиссекции возможно повреждение бронхиальных артерий. Последствия денервации и деваскуляризации клинически проявляются увеличением вязкости слизи со скоплением мокроты в трахее и бронхах, снижением или отсутствием кашлевого рефлекса [8]. При этом для санации трахеобронхиального дерева и стимуляции продуктивного кашля предлагается использование многократной санационной бронхоскопии или микротрахеостомии [3; 6].

Проведенный в рамках настоящего исследования анализ результатов санационной ФБС показал недостаточную эффективность данной манипуляции. Среди 14 пациентов с установленными нарушениями дренажной функции бронхов послеоперационная пневмония зарегистрирована у 10 больных (71,43%) с одним летальным исходом от острой дыхательной недостаточности. Кроме того, выполнение многократных санационных бронхоскопий не всегда возможно из-за определенной трудоемкости процедуры. Начиная с 2000  г., при наличии показаний, у больных с лимфодиссекцией в объеме более 2S стала применяться разработанная нами методика чрескожной управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации трахеобронхиального секрета. Начиная с 2006 г. данная процедура выполнялась всем оперированным пациентам. Статистический анализ ее эффективности показал, что в группе пациентов с ишемическим бронхитом наличие трахеального катетера снижало шанс развития послеоперационной пневмонии в 6 раз, отсутствие катетеризации трахеи увеличивало инцидентность послеоперационной пневмонии практически на 42%. То есть методика зарекомендовала себя как достаточно эффективная.

В рамках настоящего исследования было установлено, что основное и независимое влияние на развитие несостоятельности швов пищеводных анастомозов оказывал только вид наложенного соустья (р=0,014). Среди применяемых сегодня в России внутриплевральных пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов, отличающихся друг от друга принципиальными особенностями техники, наибольшее распространение получили модификации инвагинационного анастомоза К.Н. Цацаниди и «кулисный» анастомоз ОНЦ РАМН. К достоинствам указанных анастомозов относят их арефлюксность и достаточно высокую надежность (частота НШ колеблется в пределах 1,2-8,3%). Однако и они не лишены некоторых недостатков. Формирование инвагинационных анастомозов требует мобилизации пищевода на таком протяжении, при котором нарушается его кровоснабжение и иннервация, что увеличивает риск несостоятельности [2; 11]. При формировании «кулисного» анастомоза возможно прорезывание швов, проведенных через мышечный слой пищевода, что может привести к образованию перфорации и несостоятельности. В настоящем исследовании подобные наблюдения имели место. Для устранения указанных недостатков был разработан муфтообразный анастомоз, в конструкции муфты которого отсутствуют швы, проведенные через стенку пищевода. Анализ результатов применения данного анастомоза показал высокую его надежность: случаев развития несостоятельности швов не отмечено (р=0,000). Шанс развития фатального осложнения снизился как минимум в 2,6 раза.

Изучение предикторов высокого риска развития некроза трансплантата показало, что наряду с ущемлением трансплантата в диафрагмальном окне и развитием септического тромбоза питающей артерии независимое первостепенное влияние на возникновение осложнения оказывал уровень системной артериальной гипотензии в первые 5 суток после операции (р=0,003) и уровень фибриногенемии (р=0,023). Наибольшая вероятность развития некроза трансплантата возникала при снижении АД менее 90 мм рт. ст. и при дооперационном уровне фибриногена менее 4,0 г/л у больных старше 60 лет.

Возникновение некроза трансплантата в данном случае может быть объяснено гипоперфузией его проксимального отдела, связанной в том числе с коагулопатией потребления, характерной для онкологических пациентов. Профилактика осложнения в этой ситуации не связана с разработкой хирургических методов. Прежде всего, она касается послеоперационной коррекции гемодинамических показателей (поддержание уровня АД не менее 90 мм рт. ст.) и факторов свертывающей системы крови больного (профилактика ДВС-синдрома).

Внедрение в клиническую практику нового варианта муфтообразного пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза, методики управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации секрета из трахеи и бронхов, четкий контроль послеоперационных показателей гемодинамики и коррекция нарушений свертывающей системы крови больного позволили существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и связанной с ними летальности. Частота осложнений уменьшилась с 64,7 до 36,1% (р=0,001), прежде всего за счет снижения количества пневмоний (р=0,000). Количество летальных исходов снизилось с 37,3 до 10,2%, то есть в 3,5 раза (р=0,000). Существенное снижение количества пневмоний с 58,8 до 13,0% (р=0,000) связано с внедрением в практику методики перманентной санации трахеи и бронхов.

Таким образом, настоящее исследование позволило выявить основные причины высокой летальности, сопутствующей внутриплевральной эзофагопластике, а также определить спектр технологических моментов и патологических состояний, лежащих в их основе. Были разработаны новые методики, направленные на профилактику и лечение основных послеоперационных осложнений. Весь предложенный технологический комплекс мероприятий позволил существенно и достоверно улучшить результаты внутриплевральных эзофагопластик, добиться устойчивого результата при серийном выполнении подобных операций и поднять их эффективность на новый, более высокий уровень.

Выводы

  1. Основными послеоперационными осложнениями, влияющими на частоту развития летальных исходов, являлись бронхолегочные осложнения, некроз трансплантата и несостоятельность швов пищеводных анастомозов.
  2. Фактором риска развития послеоперационной пневмонии было нарушение дренажной функции бронхов на фоне послеоперационного ишемического бронхита. Фактором риска некроза трансплантата являлась послеоперационная системная артериальная гипотензия и гипофибриногенемия. Частота несостоятельности швов анастомоза зависела от методики его наложения.
  3. Пути улучшения непосредственных результатов внутриплевральных эзофагопластик при раке пищевода и пищеводножелудочного соединения связаны с профилактикой и лечением указанных послеоперационных фатальных осложнений.

Рецензенты

  • Бякин С.П., д.мед.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева», г. Саранск.
  • Агеев И.С., д.мед.н., профессор кафедры клинической морфологии с курсом онкологии Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза.

Библиографическая ссылка

Кавайкин А.Г., Чичеватов Д.А. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РАКЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=6132 (дата обращения: 19.09.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074