Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ И ВТОРОМ ЭТАПАХ ВЫХАЖИВАНИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

Руденко Н.В. 1 Бениова С.Н. 2
1 ГБУЗ КДКБ №1
2 ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России
В статье представлены данные о состоянии здоровья недоношенных детей родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в региональных условиях Приморского края. Выявлены факторы риска у беременных женщин, ведущие к невынашиванию беременности. Изучена структура заболеваемости глубоко недоношенных детей на втором этапе выхаживания. На основании изученных региональных особенностей состояния здоровья и сравнительного анализа структуры заболеваемости детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, доказывается необходимость разработки дифференцированных индивидуализированных программ длительного лечения и реабилитации глубоко недоношенных детей на амбулаторном этапе. Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы» при поддержке гранта по Госконтракту № 16.512.11.2072
новорожденные
недоношенные дети
выхаживание
1. Бурмистрова Т. И., Лучанинова В. Н., Приходько В. Н. Младенческая смертность в Приморском крае и современные технологии её снижения // Тихоокеанский медицинский журнал. 2002. № 3 (10). С. 22-25.
2. Володин Н. Н., Дегтярев Д. Н. Принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. М., 2003. № 2. С. 11-15.
3. Дементьева Г. М., Рюмина И. И., Фролова М. И. Выхаживание глубоко не доношенных детей: современное состояние проблемы. Педиатрия. М., 2004. № 3. С . 60-66.
4. Кулаков В. И., Антонов А. Г., Байбарина Е. Н. Проблемы и перспективы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела на современном этапе // Российский вестник перинатологии и педиатрии. М., 2006. № 4. С. 8-11.
5. Наблюдение за глубоко не доношенными детьми на первом году жизни // Демьянова Т. Г., Григорьянц Л. Я., Авдеева Т. Г. и др. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006. 148 с.
6. Крукович Е. В.. Лучанинова В. Н., Нагирная Л. Н., Транковская Л. В., Варешин Н. А. Мониторинг физического развития детей г. Владивостока (1966-2002) // Тихоокеанский медицинский журнал. 2003. № 2 (12). С. 35-38.
Введение

Актуальность изучения проблемы недоношенности значительно возросла в последние годы в связи с введением в РФ новых критериев живорожденности, рекомендуемых ВОЗ (Приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.1992 г.), новыми порядками оказания акушерско-гинекологической (Приказ МЗ РФ № 808н от 02.10.2009 г.) и неонатологической медицинской помощи (Приказ МЗ РФ № 409н от 01.06.2010 г.), а также в связи с внесением изменений в отраслевые статистические формы № 13 и № 32 (Приказ МЗ РФ № 443 от 25.08.2008 г.).

В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации, ухудшения здоровья женщин фертильного возраста, особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребенка. Глубоко недоношенные младенцы являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности. Особенно это значимо для детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении - 1500 г и менее и для детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении - 1000 г и менее [1, 4].

В акушерских стационарах Российской Федерации ежегодно рождается более 3000 детей с экстремально низкой массой тела, как правило, в очень тяжелом состоянии и с максимальным риском развития всех возможных осложнений, связанных с недоношенностью. Их выхаживание относится к самой высокотехнологичной помощи, им требуется поддержка всех основных жизненно важных функций организма [3].

В России частота рождения недоношенных детей колеблется от 4 до 16 %, с низкой массой тела - 0,2-0,3 %, с очень низкой - 0,13-0,48 %, с массой тела менее 1000 г - 0,3 % [4]. Кажущийся небольшим процент недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г формирует основную часть структуры перинатальной смертности - 50-70 %. Однако среди выживших детей высок удельный вес инвалидности: детского церебрального паралича, слепоты, глухоты, умственной недостаточности [2].

Но исходы у таких детей определяются не только глубокой незрелостью, но и тем, насколько своевременно и адекватно им оказывалась первичная реанимационная помощь, выхаживание на первом и втором этапах, а также реабилитация на ранних сроках развития. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях, отсутствует обоснованное планирование профилактических мероприятий, что требует глубокого изучения состояния здоровья глубоко недоношенных младенцев для оптимизации системы реабилитации и совершенствования медицинского обслуживания данной категории детей.

Цель исследования: изучение состояния здоровья недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в региональных условиях и обоснование дифференцированного алгоритма реабилитации на амбулаторном этапе с учетом особенностей структуры заболеваемости и факторов риска, приводящих к рождению детей данной категории.

В исследование включены дети, находившиеся на стационарном лечении в специализированном отделении новорожденных для недоношенных детей, в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения - «Краевая детская клиническая больница № 1» (главный врач В. В. Антонова, Н. В. Горелик), Приморского края.

В группе наблюдения 172 ребенка: 134 с очень низкой массой тела при рождении (I подгруппа), и 38 детей с экстремально низкой массой тела при рождении (II подгруппа). Средний гестационный возраст детей в I группе составил 31±0,5 недель, во II подгруппе -26,5±0,1 (р<0,001). Проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование на первом (от рождения до 3 дней жизни), и втором (с 3-го по 28 день жизни) этапах выхаживания. Использовались инструментальные методы обследования (рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, ультразвуковая диагностика внутренних органов, головного мозга, доплерэхокардиография - по показаниям); специализированное обследование (консультации специалистов - невролога, окулиста, кардиолога, ЛОР-врача и др. по показаниям).

Статистическая обработка результатов по программе Статистика 6 с корреляционным анализом и вычислением коэффициента Стьюдента.

Результаты исследования

За период 2008-2010 гг. в ГБУЗ КДКБ № 1 получили лечение 930 недоношенных новорожденных детей. В 2008 году пролечено 284 недоношенных ребенка (среди которых дети с ОНМТ составили 12,3±1,95 %, с ЭНМТ - 3,2±1,04 %), в 2009 г. - 302 ребенка (с ОНМТ - 12,4±1,89 %, с ЭНМТ - 4,6±1,21 %), в 2010 г. недоношенных детей - 344 (с ОНМТ - 18,0±2,21 %, с ЭНМТ - 4,4±1,18 %). В результате улучшения и модернизации технологий выхаживания глубоко недоношенных детей отмечается увеличение выживаемости новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

При анализе влияния различных факторов риска на рождение детей с ОНМТ и ЭНМТ выявлено (табл. 1), что достоверно чаще дети с ОНМТ рождались у матерей с хроническими соматическими заболеваниями в анамнезе (р<0,001), что сопоставимо с данными исследованиями в центральной части России [1, 4, 6].

Таблица 1. Влияние различных факторов риска на рождение детей с ОНМТ и ЭНМТ

(Абс. ч., р ±m, %)

Патология

Дети с ОНМТ (n = 134)

Дети с ЭНМТ (n = 38)

Р*

Абс.

%

Абс.

%

Хр. соматические заболевания

103

76,9±3,6

20

52,6±8,1

<0.001

Хр. инфекционные заболевания

56

41,8±4,3

13

34,2±7,7

>0.05

Курение и алкоголь

38

28,4±3,9

8

21,1±6,6

>0.05

Не наблюдалась в ЖК

32

23,9±3,7

6

15,7±5,9

>0.05

Отказалась от ребенка

19

14,2±3,0

4

10,5±5,0

>0.05

Наркомания

14

10,4±2,6

2

5,2±3,6

>0.05

Р* - степень достоверности различий между показателями сравниваемых групп.

Достоверного влияния вредных привычек родителей на частоту рождения новорожденных в сравниваемых группах не выявлено, вместе с тем, мамы детей в группе с ОНМТ чаще курили и употребляли наркотики, чаще не состояли на учете в женской консультации и отказывались от детей.

Изучение анамнеза показало, что практически каждая женщина, которая рожает глубоко недоношенного ребенка, имеет отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (табл. 2), что соответствует выявленным закономерностям в городе Москве и в России [1, 2, 4, 6].

Таблица 2. Клинические особенности акушерско-гинекологического анамнеза у женщин, родивших недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ (Абс. ч., р ±m, %)

Патология

Дети с ОНМТ

(n = 134)

Дети с ЭНМТ

(n = 38)

р*

 

Абс.

%

Абс.

%

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

134

100

38

100

-

Инфекция половых путей (трихомониаз, хламидиоз, кандидоз...)

86

64,2±4,1

6

15,8±5,9

<0.001

Хроническая фетоплацентарная недостаточность

68

50,7±4,3

11

28,9±7,4

<0.05

Кесарево сечение

62

46,3±4,3

11

28,9±7,3

<0.05

ОРВИ во время беременности

49

36,6±4,2

6

15,8±5,9

<0.01

Эссенциальная гипертензия

30

22,4±1,3

15

39,5±7,9

<0.001

Анемия

25

18,7±3,3

1

2,6±0,99

<0.001

Резус - конфликт

19

14,2±3,0

0

0

<0.001

Аномалии развития половых органов

14

10,4±2,6

1

2,6±0,99

<0.01

Патология плаценты

38

28,4±3,9

7

18,4±6,3

>0.05

Угроза прерывания

35

26,1±3,7

6

15,7±5,9

>0.05

Длительный безводный период ≥ 12 ч

30

22,4±1,3

4

10,5±4,97

>0.05

Патология околоплодных вод

24

17,9±3,3

9

23,7±6,89

>0.05

Преждевременная отслойка плаценты

19

14,2±3,0

11

28,9±7,4

>0.05

Бесплодие + ЭКО

8

6,0±2,1

2

5,2±3.6

>0.05

Р* - степень достоверности различий между показателями сравниваемых групп.

Матери детей с ОНМТ достоверно чаще страдали хроническими гинекологическими заболеваниями, у них чаще отмечались аномалии развития половых органов и бесплодие. Отмечено, что у всех женщин беременность протекала в условиях интенсивного влияния факторов риска на протяжении всего периода вынашивания ребенка. В группе детей с ОНМТ у женщин достоверно чаще отмечалась инфекция половых путей, хроническая фетоплацентарная недостаточность, анемия, резус конфликт, т.е. длительно текущая патология, ведущая к хроническому нарушению питания плода. Родоразрешение путем операции кесарева сечения достоверно чаще проводилось в группе с ОНМТ (более чем в 1,6 раз). У матерей, родивших детей с ЭНМТ, чаще выявлялись эссенциальная гипертензия, а также преждевременная отслойка плаценты и патология околоплодных вод.

Все дети на первом и втором этапах выхаживания получали антибактериальную терапию. Большее количество недоношенных детей с ЭНМТ нуждались в кувезном режиме выхаживания и проведении кислородотерапии на первом и втором этапах по сравнению с группой детей с ОНМТ (100 % и 72,4 % соответственно) (р<0.001), Необходимо отметить, что, и в родильном доме, и в стационаре детской больницы относительное количество глубоко недоношенных детей с ЭНМТ, получающих естественное вскармливание, было в два раза выше в сравнении с группой детей с ОНМТ (р<0.01).

В родильном доме у детей с ЭНМТ достоверно чаще (почти в четыре раза) встречались асфиксия при рождении, СДРН, приступы апноэ, тогда как задержку внутриутробного развития более чем в 1,7 раза чаще регистрировали в группе детей с ОНМТ (таб. 3).

Таблица 3. Клинические симптомы у детей с ОНМТ и ЭНМТ на первом этапе выхаживания (от рождения до 3 дней жизни) (Абс. ч., р ±m, %)

Патология

Дети с ОНМТ (n=134)

Дети с ЭНМТ (n=38)

р*

Абс.

%

Абс.

%

Задержка внутриутробного развития

79

59,0±4,2

13

34,2±7,7

<0.01

Асфиксия при рождении

97

72,4±3,7

38

100

<0.001

В т.ч. синдром дыхательных расстройств новорожденных

56

41,8±4,3

24

63,2±7,8

<0.05

Приступы апноэ

35

26,1±3,8

38

100

<0.001

Риск развития внутриутробной инфекции у новорожденного

32

23,9±3,7

9

23,7±6,8

>0.05

Гипогликемия

51

38,1±4,2

9

23,7±6,8

>0.05

Р* - степень достоверности различий между показателями сравниваемых групп.

Мы изучили структуру заболеваемости глубоко недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ на втором этапе выхаживания (табл. 4). Среди заболеваний глубоко недоношенных детей лидирующее значение имела патология дыхательной системы.

Таблица 4. Клинические симптомы у детей с ОНМТ и ЭНМТ на втором этапе выхаживания (с 3 по 28 день жизни) (Абс. ч., р ±m, %)

Патология

Дети с ОНМТ (n=134)

Дети с ЭНМТ (n=38)

р*

Абс.

%

Абс.

%

Пневмония

- в т.ч. ранняя неонатальная

- в т.ч. внутриутробная

134

89

45

100±0,0

66,4±4,1

33,6±4,1

38

34

4

100±0,0

89,5±4,9

10,5±4,9

-<0.001

<0.001

Бронхолегочная дисплазия

11

8,2±2,4

8

21,1±6,6

>0.05

Перинатальное поражение центральной нервной системы,

- в т.ч. ишемически-гипоксическое

- в т.ч. ишемически-геморрагическое

134

 

76

 

58

100±0,0

 

56,7±4,3

 

43,3±4,3

38

 

16

 

22

100±0,0

 

42,1±8,0

 

57,9±8,0

-

 

<0.05

 

<0.05

Незрелость головного мозга

60

44,8±4,3

38

100±0,0

<0.001

Перивентрикулярная лейкомаляция

8

6,0±2,1

11

28,9±7,4

<0.01

Патология органа зрения,

- в т.ч. ретинопатия недоношенных

19

3

14,2±2,6

2,2±1,3

16

9

42,1±8,0

23,7±6,7

<0.001

<0.001

Врожденные пороки развития

- в т.ч. врожденные пороки сердца

24

8

18,0±3,3

6,0±2,1

3

1

7,9±4,4

2,6±2,58

>0.05

>0.05

Малая аномалия развития сердца

16

12,0±2,8

7

18,4±6,2

>0.05

Анемия

22

16,4±3,2

7

18,4±6,2

>0.05

Инфекция мочевыводящих путей

5

3,7±1,6

1

2,6±2,58

>0.05

Р* - степень достоверности различий между показателями сравниваемых групп.

Однако ранняя неонатальная пневмония чаще встречалась у детей с ЭНМТ (р<0.05), что подтверждает интра- и постнатальное заражение при рождении глубоко не зрелого ребенка, тогда как в группе детей с ОНМТ чаще встречалась внутриутробная пневмония (<0.001). Вероятность внутриутробного заражения детей с ОНМТ подтверждалась и большей частотой выявления врожденных пороков развития. Патология нервной системы наблюдалась практически в 100 % случаев, но в основном являлась сопутствующим заболеванием. Симптомы, характеризующие морфофункциональную незрелость центральной нервной системы (незрелость головного мозга, перивентрикулярная лейкомаляция, патология органа зрения), достоверно чаще (р<0.01) регистрировались в группе детей с ЭНМТ.

Таким образом, ведущими факторами риска рождения ребенка с ОНМТ являются: наличие у матери хронических заболеваний и состояний, приводящих к длительным нарушениям питания плода: соматические заболевания, инфекция половых путей (хламидиоз, трихомониаз, кандидоз и др.), хроническая фетоплацентарная недостаточность, резус конфликт, анемия. Рождение детей с ЭНМТ происходит в условиях действия резкого стрессорного фактора, при острых патологических осложнениях беременности, одним из факторов риска является эссенциальная гипертензия.

Основными заболеваниями неонатального периода у новорожденных с ОНМТ являются: внутриутробные пневмонии, поражения ЦНС, чаще ишемически-гипоксического генеза, врожденные пороки развития, задержка внутриутробного развития как результат длительного влияния патологических факторов на плод. У детей, рожденных с ЭНМТ, наиболее часто регистрировали ранние неонатальные пневмонии, поражения ЦНС ишемически-геморрагического генеза, а также признаки незрелости ЦНС, бронхолёгочную дисплазию, перивентрикулярную лейкомаляцию и ретинопатию недоношенных, что требовало более частого применения кислородной поддержки и кувезного режима на втором этапе выхаживания. Выявлены различия в структуре заболеваемости недоношенных детей как с ОНМТ, так и с ЭНМТ при сравнении с представленными в литературе данными по России и по городу Москве [1, 3, 4].

Глубоко недоношенных детей, выписанных домой, следует относить к группе высокого риска, они нуждаются в длительном медицинском сопровождении и требуют дифференцированного подхода при выборе реабилитационных мероприятий в зависимости: от гестационного возраста, массы тела при рождении и выявленной сопутствующей патологии.

Рецензенты:

  • Осин А. Я. доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «ВГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Владивосток;
  • Просекова Е. В.. доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой биологической химии, КЛД, общей и клинической иммунологии ГБОУ ВПО «ВГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Владивосток.

Библиографическая ссылка

Руденко Н.В., Бениова С.Н. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ И ВТОРОМ ЭТАПАХ ВЫХАЖИВАНИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=6171 (дата обращения: 05.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074