Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦА И ШЕИ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ИММУНОЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА

Сидорова О.А. 1 Cидоров И.А. 1 Добров А.В. 1 Белопухов В.М. 2
1 ФБГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» г.Чебоксары
2 ФГБОУ ВПО «Казанская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»
Результаты обследования 100 больных показали, что у 60 пациентов с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи развивалась вторичная иммунная недостаточность в связи с низкой продукцией ИЛ-2 иммунокомпетентными клетками. Из литературных источников известно, что основной причиной низкой выработки ИЛ-2 является снижение количества Т-лимфоцитов в периферической крови при гнойно-септических процессах. Для восстановления эндогенного ИЛ-2 мы использовали рекомбинантный цитокинсодеожащий препарат – ронколейкин. При использовании ронколейкина происходило параллельное снижение продукции провоспалительных цитокинов и противовоспалительных факторов. В группе больных, получавших ронколейкин, произошли существенные изменения в иммунном ответе, в сторону повышения исходно сниженных показателей клеточного механизма адаптивного иммунного ответа, стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, а также – снижения концентрации ЦИК, практически достигавших уровней здоровых. Положительная иммунологическая динамика на фоне включения в традиционное лечение ронколейкина сочеталась выраженным клиническим эффектом: уменьшились показатели пребывания на стационарной койке на 5,5 дней, летальности на 4%.
гнойно-воспалительные заболевания
интерлейкины
иммуноцитокиновый статус
1. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи / Под ред. А. Т. Шаргородского. - М.: Медицина, 1985. - С. 66-98.
2. Гриневич Ю. А., Алферов А. Н. Определение иммунных компонентов в крови онкологических больных // Лабораторное дело. - 1981. - № 8. - С. 493-496.
3. Губин М. А., Лазутиков О. В. Лунев Б. В. Современные особенности лечения гнойных заболеваний лица и шеи // Стоматология. - 1998. - № 5. - С. 15-17.
4. Порфириадис М. П., Сашкина Т. И., Шулаков В. В. Роль вторичной иммунной недостаточности в возникновении гипергического воспаления в челюстно-лицевой области // Рос. стоматол. журн. - 2007. - № 3 . - С . 35-37.
5. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина, 2003. - С. 157-158.
6. Mancini G., Carbonata A. O., Heremans J. F. // Immunochemistry. - 1965. - Vol. 2. - P. 235-254.

Введение

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) лица и шеи продолжает оставаться одной из актуальных проблем неотложной хирургии. Это объясняется, с одной стороны, значительным количеством больных с этими заболеваниями, которые составляют 10-20 % хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и около 50 % больных, находящихся на лечении в челюстно-лицевых стационарах; с другой - тем, что имеет место неуклонный рост прогрессирующих флегмон, распространяющихся подчас на несколько клетчаточных пространств и приводящих к таким грозным осложнениям, как медиастинит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки и сепсис [4, 5].

Как правило, лечение ГВЗ лица и шеи предусматривает вскрытие гнойного очага, внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков в течение 10-14 дней (в пределах необходимого) и препаратов, усиливающих их действие или снижающих побочные явления, назначение дезинтоксикационных, общеукрепляющих средств [1, 3].

Существующие методы иммунокоррекции при ГВЗ лица и шеи ориентированы преимущественно на местное воздействие на раневую область.

Малоэффективность существующих методов лечения, высокая смертность из-за генерализации инфекционного процесса на фоне нарушенной иммунореактивности при рассматриваемой патологии побудили к поиску более эффективных методов лечения, направленных на восстановление иммунных расстройств на системном уровне. В этой связи наше внимание привлек препарат с иммунореанимирующими свойствами - рекомбинантный аналог нативного интерлейкина-2 - ронколейкин.

Цель исследования - оценить эффективность комплексного лечения больных тяжелыми флегмонами лица и шеи, состоящего из комбинации хирургического и консервативного методов лечения с применением цитокинотерапии ронколейкином.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 100 больных в возрасте от 16 до 60 лет с тяжелыми флегмонами лица и шеи, поступивших на лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы Минздравсоцразвития Чувашской Республики за период с 2002 по 2010 год. Диагноз ГВЗ лица и шеи устанавливался на основании клинических, лабораторных и рентгенологических исследований. При поступлении преобладающее большинство больных находились в тяжелом состоянии, обусловленном гнойным процессом, захватывающим 4-6 и более клетчаточных пространств лица и шеи (по критериям ССВО больные относились к третьей группе, тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE более 12 баллов).

Помимо общепринятых методов клинико-лабораторного исследования, больным проводили определение показателей иммуноцитокиновой статуса. Иммунологические исследования включали иммунофенотипирование мононуклеарных клеток периферической крови методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD20, («Сорбент», Москва), определение концентрации сывороточных IgM, IgG, IgA по Манчини [6], циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000), изучение фагоцитарной активности нейтрофилов в латекс-тесте согласно стандартным методикам [2]. Количественное определение цитокинов в сыворотке крови - интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли-α (ФНОα), интерферона-γ (ИФН-γ), рецепторного антагониста ИЛ-1β(РА-ИЛ-1β) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов («Цитокин», Санкт-Петербург) в соответствии с прилагаемой к набору методикой. В качестве контрольных показателей использовали результаты исследования иммуноцитокинового статуса 40 практически здоровых лиц. Группы больных и здоровых были репрезентативны по возрастному, половому составу и социальному статусу обследованных.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием компьютерной программы STATISTICA for Windows 6,0. Данные представляли в виде М±SD, где М - средняя арифметическая, SD - среднеквадратичное отклонение. Достоверность различий между изучаемыми выборками по анализируемому показателю оценивали по параметрическому t-критерию Стъюдента.

По результатам оценки иммуноцитокинового статуса выделяли 2 клинические группы в зависимости от метода лечения. В первую подгруппу вошли 30 пациентов, которых лечили по традиционной схеме. Вторую подгруппу составили 30 больных, получавших, кроме базисной терапии, рекомбинантный цитокин - ронколейкин. Цитокинотерапия включала два внутривенных вливания ронколейкина в дозах 250000 МЕ (при весе больного<70 кг) или 500000 МЕ (при весе>70 кг) - в 1-2 и 3-4 сутки от поступления больного в стационар. Препарат вводили на изотоническом белковом буфере: для его получения к 400 мл физиологического раствора хлорида натрия добавляли 5 мл 10 % альбумина. Внутривенные инфузии проводили очень медленно (10-15 капель в минуту).

В обеих подгруппах проводилось комплексное лечение, включающее вскрытие флегмоны, а также - антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую и физиотерапию.

Результаты и обсуждение

Средние значения показателей цитокинового статуса у больных ГВЗ лица и шеи заметно отличались от таковых у здоровых лиц (табл. 1). В частности, у больных были повышены уровни ИЛ-1β, РА-ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 на фоне снижения - ИЛ-4.

Таблица 1 Показатели цитокинового профиля у больных ГВЗ лица и шеи в сравнении со здоровыми лицами

Цитокин

Здоровые (n=40)

М±SD

Больные (n=100)

М±SD

p

ИЛ-1β, пг/мл

1,4±2,9

104,6±30,5

0,0000

ИЛ-2, пг/мл

5,3±5,6

16,3±13,8

0,0304

ИЛ-4, пг/мл

6,24±7,4

2,3±2,6

0,0023

ИЛ-6, пг/мл

3,5±2,8

47,9±44,2

0,0002

ИЛ-8, пг/мл

13,7±4,0

193,2±77,9

0,0000

ИЛ-10, пг/мл

0,1±0,3

8,1±5,6

0,0000

ФНОα, пг/мл

0,8±1,2

3,1±8,6

NS

ИФН-γ, пг/мл

50,0±39,7

79,5±93,7

NS

РА-ИЛ-1β, пг/мл

75,2±47,6

616,6±582,5

0,0120

Примечание: здесь и далее в таблицах NS - различие не достоверно (p>0,05).

Анализ индивидуальных значений сывороточных уровней цитокинов в исследованной группе больных показал, что более половины больных ГВЗ лица и шеи имели уровни ИЛ-2, не превышавшие верхнего предела (17,9 пг/мл) референсных значений, определенных в интервале 10-90 перцентилей частностей выборки здоровых. С целью изучения того, как влияет на продукцию других цитокинов различие в продукции ИЛ-2, мы разделили всю группу больных на две подгруппы: 1) с уровнем ИЛ-2 выше 17,9 пг/мл и 2) с уровнем ИЛ-2 ниже 17,9 пг/мл. Сравнительный анализ этих подгрупп выявил в подгруппе с недостаточно активной выработкой ИЛ-2 сниженную продукцию ИФН-γ и повышенную - ФНОα и ИЛ-10 (табл. 2).

Таблица 2 Показатели цитокинового профиля групп больных с ГВЗ лица и шеи, различающихся по уровню концентрации ИЛ-2

Цитокин

IL-2<17,9 пг/мл

n=60

IL-2>17,9 пг/мл

n=40

p

М±SD

М±SD

ИЛ-1β, пг/мл

83,4±79,7

166,5±205,6

NS

ИЛ-2, пг/мл

5,8±3,4

85,6±106,0

0,0001

ИЛ-4, пг/мл

2,3±6,2

0,2±0,4

NS

ИЛ-6, пг/мл

41,3±57,5

74,8±65,4

NS

ИЛ-8, пг/мл

174,1±146,5

270,9±168,6

NS

ИЛ-10, пг/мл

39,6±74,2

4,8±4,1

0,0077

ФНОα, пг/мл

10,4±22,5

1,4±4,3

0,0320

ИФН-γ, пг/мл

54,5±69,3

193,1±160,2

0,0497

РА-ИЛ-1β, пг/мл

510,8±69,3

681,0±710,7

NS

Таким образом, иммунный статус пациентов с низким уровнем продукции ИЛ-2 характеризуется четко очерченными признаками угнетения клеточного механизма адаптивного иммунитета, что позволяет характеризовать данный вид Т-клеточного иммунного расстройства как ИЛ-2-зависимую клеточную иммунную недостаточность. На следующем этапе исследования проведена сравнительная оценка иммунологических показателей двух групп больных - леченных традиционным методом (группа сравнения) и получавших наряду с традиционным лечением ронколейкин (основная группа). Анализ этих данных показывает, что в процессе лечения в обеих группах уменьшалось число лейкоцитов преимущественно за счет сокращения численности нейтрофилов, увеличивалось относительное число эозинофильных клеток (табл. 3).

Таблица 3 Динамика показателей врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных под влиянием лечения ронколейкином и традиционным методом

Показатель

Традиционное лечение

n=30

Традиционное лечение + ронколейкин

n=30

p

M±SD

M±SD

Лейкоциты

I

15746±2667

15400±6180

0,8433

II

6953***±3405

7126***±3573

0,8927

Нейтрофилы палочкоядерные, %

I

17,87±7,63

18,27±7,00

0,8822

II

10,73***±3,37

10,33*±9,92

0,8834

Нейтрофилы палочкоядерные в 1 мкл

I

2840±1349

2830±1784

0,9858

II

804***±667

868***±1087

0,8484

Нейтрофилы сегментоядерные, %

I

64,60±8,27

64,33±9,51

0,9352

II

57,27*±8,32

54,20±13,56

0,4614

Нейтрофилы сегментоядерные в 1 мкл

I

10176±2185

991±3934

0,8218

II

4058***±2278

3882***±2631

0,8457

Нейтрофилы %

I

82,47±6,21

82,60±8,30

0,9606

II

68,00***±9,13

64,53**±12,29

0,3879

Нейтрофилы в 1 мкл

I

13016±2593

12742±5214

0,8564

II

4863***±2911

4750***±3299

0,9215

Лимфоциты, %

 

I

9,40±5,55

9,33±4,24

0,9707

II

21,27***±5,51

28,07***±4,04

0,0006

Лимфоциты в 1 мкл

I

1419±753

1436±894

0,9548

II

1382±542

1934*±878

0,0477

Моноциты, %

 

I

7,00±3,07

5,60±2,77

0,2006

II

7,93±5,82

7,27±4,85

0,7358

Моноциты в 1 мкл

 

I

1145±633

990±831

0,5697

II

547***±416

508±384

0,7918

Эозинофилы, %

 

I

0,93±1,21

0,93±0,80

0,9900

II

2,33**±1,50

2,13**±1,51

0,7178

Эозинофилы в 1 мкл

 

I

124±159

146±142

0,6927

II

154±120

131±103

0,5761

СD3+- лимфоциты, %

 

I

50,47±11,15

50,60±8,68

0,9711

II

49,53±14,05

58,33**±6,88

0,0379

СD3+- лимфоциты в 1 мкл

 

I

724±522

732±479

0,9642

II

663±247

1114**±476

0,0030

СD20+- лимфоциты, %

 

I

12,60±4,76

13,67±7,29

0,638779

II

18,67***±4,85

15,60±4,45

0,082021

СD20+- лимфоциты в 1 мкл

 

I

162±66,2

191±144

0,487345

II

252**±99,9

299**±141

0,308283

IgM, г/л

 

I

1,60±0,57

1,42±0,47

0,355096

II

2,12**±0,70

1,95**±0,67

0,502403

IgG, г/л

I

11,76±2,35

10,14±2,37

0,071597

II

14,78**±4,13

13,72*±4,46

0,501667

IgА, г/л

I

2,13±0,91

2,15±0,87

0,933627

II

2,64**±0,85

2,78*±0,96

0,683511

Фгоцитарный индекс, %

I

54,73±9,13

54,00±8,91

0,825455

II

54,40±7,99

61,07*±9,45

0,046096

Фагоцитарное число

I

3,67±0,79

3,56±0,78

0,694978

II

3,75±0,58

3,84±0,66

0,671627

СD4+- лимфоциты, %

I

31,20±8,50

30,73±9,00

0,884963

II

29,07±8,84

35,13±5,54

0,032282

СD4+- лимфоциты в 1 мкл

I

441±295

422±283

0,861209

II

389±151

683**±360

0,007060

СD8+- лимфоциты, %

I

21,60±5,11

22,80±5,93

0,557497

II

24,53*±5,87

23,73±6,19

0,719160

СD8+- лимфоциты в 1 мкл

I

315±254

327±206

0,886067

II

328±118

456±228

0,063958

СD4+/ СD8+

I

1,49±0,44

1,46±0,67

0,911707

II

1,21*±0,32

1,57±0,47

0,020927

Примечания: цифрой I обозначен показатель до лечения, цифрой II - после проведенного лечения; р - достоверность различия показателей в группах по критерию Стьюдента; звездочками обозначена достоверность различия значений показателей в динамике под влиянием лечения по парному критерию Стьюдента (* - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001).

Происходила активация гуморального механизма адаптивного иммунного ответа: росли уровни основных трех классов иммуноглобулинов на фоне увеличения абсолютного числа В-клеток (CD20+). Динамика показателей клеточного механизма адаптивного иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов различалась в зависимости от вида лечения. В группе, получавшей ронколейкин, произошло существенное увеличение исходно сниженных показателей относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD3+), сравнявшихся с уровнями здоровых лиц. В то же время в группе больных, лечившихся традиционным методом, число клеток этой популяции лимфоцитов осталось практически на первоначальном уровне. На фоне лечения ронколейкином заметно увеличилось количество клеток хелперной субпопуляции Т-клеток (CD4+), в то время как в группе сравнения отмечалась тенденция к уменьшению числа этих клеток. В последней группе увеличилось процентное содержание клеток с фенотипом цитотоксической субпопуляции (CD8+) и снизился иммунорегуляторный индекс. В результате разнонаправленных изменений в субпопуляционном составе Т-клеток в группах больных разница в значении иммунорегуляторного индекса приобрела статистически значимую достоверность к концу лечения. В группе, получавших рекомбинантный цитокин - ИЛ-2, повысился исходно сниженный фагоцитарный индекс, который стал достоверно больше аналогичного показателя группы больных, пролеченных традиционными методами. Иммуномодулирующий эффект ронколейкина, проявившийся в отношении основных звеньев иммунной системы, сочетался существенным влиянием на динамику содержания цитокинов (табл. 4). В частности у больных, получавших ронколейкин, в процессе лечения происходило достоверное снижение относительно исходных величин провоспалительных цитокинов - ИЛ-6, ИФН-γ и противовоспалительных факторов - ИЛ-4 и РА- ИЛ-1β. В то же время в группе больных, находившихся на традиционном лечении, росли уровни ИЛ-1β и ИФН-γ, которые стали превышать средние значения подгруппы больных, получавших цитокинотерапию ронколейкином.

Таблица 4 Динамика показателей цитокинового профиля у больных под влиянием лечения ронколейкином и традиционным методом

Цитокин

 

 

 

Традиционное лечение

n=30

Традиционное лечение +ронколейкин

n=30

р<

 

M±SD

M±SD

ИЛ-1β

I

80±68

84±73

NS

II

184,4±118,5**

96,4±120,2

0,01

ИЛ-2

I

5,3±3,1

5,7±3,5

NS

II

12,0±16,7

26,8±54,8

NS

ИЛ-4

I

2,6±4,2

2,4±3,8

NS

II

3,8±13,1

0,5±0,7*

NS

ИЛ-6

I

45±41

49±36

NS

II

29,9±33,4

18,2±14,7**

NS

ИЛ-8

I

180±151

210±101,5

NS

II

171,3±115

149±100,4

NS

ИЛ-10

I

38,4±60,2

40,1±50,1

NS

II

46,7±9,3

23,3±2,7

NS

ФНОα

I

1,6±4,4

1,9±3,4

NS

II

10,5±1,4

10,9±2,8

NS

ИФН-γ

I

57±58

61±56

NS

II

204,6±289*

18,1±28,9**

0.01

РА-ИЛ-1β

I

502±402

540±370

NS

II

324±490

490±259

NS

ИЛ-1β+ИЛ-2

ИЛ-4+ИЛ-10

I

2,8±2,5

2,1±2,2

NS

II

3,8±1,35

5,1±2,25***

0,05

Примечания: цифрой I обозначен показатель до лечения, цифрой II - после проведенного лечения; р - достоверность различия показателей в группах по критерию Стьюдента; звездочками обозначена достоверность различия значений показателей в динамике под влиянием лечения по парному критерию Стьюдента (* - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в процессе применения ронколейкина происходило параллельное снижение продукции провоспалительных цитокинов и противовоспалительных факторов, тогда как в сравниваемой группе еще продолжалcя синтез de novo провоспалительных цитокинов, свидетельствуя о том, что процесс активации цитокиновой системы еще не завершен. В группе больных, получавших ронколейкин, произошли существенные изменения в иммунном ответе, в сторону повышения исходно сниженных показателей клеточного механизма адаптивного иммунного ответа, стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов. В то же время в группе, получавших лечение по традиционной схеме, не произошло каких-либо существенных положительных изменений в клеточном типе адаптивного иммунитета, напротив, наблюдалось снижение иммунорегуляторного индекса за счет увеличения числа клеток с фенотипом CD8, квалифицируемое как дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. Положительная иммунологическая динамика на фоне включения в традиционное лечение ронколейкина сочеталась выраженным клиническим эффектом: уменьшились показатели пребывания на стационарной койке на 5,5 дней, летальности - на 4 %.

Выводы:

  1. Добавление иммунотропного препарата - ронколейкина в схему лечения тяжелых ГВЗ лица и шеи сопровождается выраженным клинико-иммунологическим эффектом.
  2. Показанием для назначения ронколейкина при ГВЗ лица и шеи являются лабораторные признаки недостаточности клеточного звена иммунного ответа.  

Рецензенты:

  • Мадянов Игорь Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей», г. Чебоксары.
  • Фаттахов Василь Валиевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Казанской медицинской академии, г. Казань.

Библиографическая ссылка

Сидорова О.А., Cидоров И.А., Добров А.В., Белопухов В.М. ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦА И ШЕИ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ИММУНОЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=6374 (дата обращения: 19.09.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074