Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ

Четукова Д.Х. 1, 2
1 ГУЗ Республиканская клиническая больница Консультативная поликлиника
2 Кабардино-Балкарский государственный университет, кафедра нервных болезней
Вибрационная болезнь широко распространена у рабочих различных специальностей, заболевание связано со значительной степенью инвалидизации и соответствующими финансовыми потерями. Распространенность синдрома «белых пальцев» у рабочих, подвергающихся вибрационному воздействию, в северных странах достигает 100%. В статье проведен анализ основных методов диагностики, применяемых в клинико-экспертной оценке при вибрационной болезни, таких как восстановление кровотока после сдавления ногтевого ложа, микроскопия капиллярного русла ногтевого валика, термометрия и термография, лазерная допплерография и плетизмография. Обзор литературы демонстрирует отсутствие на сегодняшний день метода, являющегося «золотым стандартом», а также необходимость в разработке современных стандартов для клинико-экспертной оценки пациентов с вибрационной болезнью.
вибрационная болезнь
диагностика
клинико-экспертная оценка
1. Бабанов С.А., Воробьева Е.В. Вибрационная болезнь. Основы профилактики // Охрана труда и техника безопасности на промышленных предприятиях. - 2010. - № 5. - С. 16 - 20.
2. Бабанов С.А., Воробьева Е.В., Васюков П.А. Профессиональная заболеваемость в Самарской области // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 3. - С. 98-101.
3. Воробьева Е.В. Применение современных методов исследования при вибрационной болезни // Аспирантские чтения - 2009. Труды региональной конференции «Молодые ученые - медицине». Приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья». - Самара, 2009. - С. 81-82.
4. Герасименко О.Н., Шпагина JI.A., Железняк М.С. Оптимизация диагностики вибрационной болезни // Гигиена: прошлое, настоящее, будущее: научн. тр. / ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. - Вып. 1. - М., 2001. - С. 270-273.
5. Гинзбург М.Л. Лазерная доплеровская флоуметрия и спектрофотометрия в диагностике и оценке эффективности лечения микроциркуляторных нарушений у больных вибрационной болезнью : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - С. 2-15.
6. Гныдюк А.В. Термометрия кожи конечностей на различных стадиях вибрационной болезни // Врачеб. дело. - 1991. - № 3. - C. 94-96.
7. Горенков Р.В., Любченко П.Н. Ультразвуковое исследование в В-режиме магистральных артерий верхних конечностей у больных вибрационной болезнью // Медицина труда и промышленная экология. - 2002. - № 1. - С. 39-41.
8. Кожинова И.Н. Ультразвуковое исследование периферической сосудистой системы при вибрационной болезни // Эхография. - 2000. - Т. 1. - № 4. - C. 458-462
9. Косарев В.В., Бабанов С.А. Вибрационная болезнь // Справочник поликлинического врача. - 2008. - № 11. - С. 16-22.
10. Косарев В.В., Бабанов С.А. Диагностика и профилактика вибрационной болезни // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2010. - № 1. - С. 36-39.
11. Путренок Л.С. Сравнительная оценка некоторых методов диагностики вибрационной болезни. Современные методы исследования функции органов и систем. - 1992. - C. 117-120.
12. Adisesh A, Poole K. Re: Thompson A, House R, Manno M. Assessment of the hand-arm vibration syndrome: thermometry, plethysmography and the Stockholm Workshop Scale. // Occup Med [Lond]. - 2008. - Vol. 58. - № 3. - Р. 223-224.
13. Bovenzi M., Delia Vedova A., Negro С. A follow up study of vibration induced white finger in compensation claimants // Occup Environ Med. - 2005. - № 62. - Р. 237-242.
14. Fujiwara Y., Yoshino S., Nasu Y. Simultaneous observation of zero-value of FSBP% and Raynaud's phenomenon duringcold provocation in vibration syndrome // J Occup Health. - 2008. - № 50. - Р. 75-78.
15. Gautherie M. Clinical studies of the vibration syndrome using a cold stress test measuring finger temperature // Cent Eur J Public Health. - 1995. - № 3. - Р. 5-10.
16. Harada N., Mahbub M.H. Diagnosis of vascular injuries in hand-arm vibration syndrome. Int Arch Occup Environ Health. - 2008. - № 81. - Р. 507-518.
17. Heaver C., Goonetilleke K.S., Ferguson H. Hand-arm vibration syndrome: a common occupational hazard in industrialized countries // J Hand Surg Eur Vol. - 2011. - Vol. 36. - № 5. - Р. 354-363.
18. Herrick A.L., Clark S. Quantifying digital vascular disease in patients with primary Raynaud's phenomenon and systemic sclerosis // Ann Rheum Dis. - 1998. - № 57. - Р. 70-78.
19. Jankovic S., Stankovic S., Borjanovic S. Cold stress dynamic thermography for evaluation of vascular disorders in hand-arm vibration syndrome // J Occup Health. - 2008. - Vol. 50. - № 5. - Р. 423-425.
20. Khan F., Spence V.A., Wilson S.B. Quantificalion of sympathetic vascular responses in skin by laser Doppler flowmetry // Int J Microcirc Clin Exp. - 1991. - № 10. - Р. 145-153.
21. Letz R., Cherniack M.G., Gerr F. A cross sectional epidemiological survey of shipyard workers exposed to hand-arm vibration // Br J Ind Med. - 1992. - № 49. - Р. 53-62.
22. Littleford R.C., Khan F., Hindley M.O., Ho M., Belch J.J. Microvascular abnormalities in patients with vibration white finger // QJM. - 1997. - № 90. - Р. 525-529.
23. Mahbub M., Harada N. Review of different quantification methods for the diagnosis of digital vascular abnormalities in hand-arm vibration syndrome // J Occup Health. - 2011. - Vol. 4. - № 53. - Р. 241-249.
24. Mason H.J., Poole K., Saxton J. A critique of a UK standardized test of finger rewarming after cold provocation in the diagnosis and staging of hand-arm vibration // Occup Med. - 2003. - № 53. - Р. 325-330.
25. Miyai N., Terada K., Sakaguchi S. Preliminary study on the assessment of peripheral vascular response to cold provocalion in workers exposed to hand-arm Vibration using laser Doppler perfusion imager // Ind Health. - 2005. - № 43. - Р. 548-555.
26. Nasu Y., Kurozawa Y., Fujiwara Y. Multicenter study on finger systolic blood pressure test for diagnosis of vibration-induced white finger // Int Arch Occup Environ Health. - 2008. - № 81. - Р. 639-644.
27. Nielsen S.L., Lassen N.A. Measurement of digital blood pressure after local cooling // JAppl Physiol. - 1977. - № 43. - Р. 907-910.
28. Olsen N. Diagnostic aspects of vibration-induced white finger // Int Arch Occup Environ Health. - 2002. - № 75. - Р. 6-13.
29. Palmer K.T., Griffin M.J., Syddall H. Risk of hand-arm vibration syndrome according to occupation and sources of exposure to hand transmitted vibration: A national survey // Am J Ind Med. - 2001. - № 39. - Р. 389-396.
30. Poole K., Elms J., Mason H. The diagnostic value of finger systolic blood pressure and cold-provocation testing for the vascular component of hand-arm vibration syndrome in health surveillance // Occup Med. - 2004. - №54. - Р. 520-527.
31. Poole К., Elms J., Mason H. Cold-provocation testing for the vascular component of hand-arm vibration syndrome in health surveillance // Ind Health. - 2006. - № 44. - Р. 577-583.
32. Stankovic S.J., Jankovic S.M., Borjanovic S.S. Rewarming curves and derived parameters in the diagnosis of hand-arm vibration syndrome. // Med Lav. - 2011. - Vol. 102. - № 5. - Р. 445-454.
33. Su T.A., Hoe V.C., Masilamani R. Hand-arm vibration syndrome among a group of construction workers in Malaysia. // Occup Environ Med. - 2011. - Vol. 68. - № 1. - Р. 58-63.
34. Thompson A., House R., Manno M. Assessment of the hand-arm vibration syndrome: thermometry, plethysmography and the Stockholm Workshop Scale // Occup Med [Lond]. - 2007. - Vol. 57. - № 7. - Р. 512-517.
35. Thompson A., House R., Manno M. The sensitivity and specificity of thermometry and plethysmography in the assessment of hand-arm vibration syndrome // Occup Med. - 2008. - № 58. - Р. 181-186.
36. Voelter-Mahlknecht S., Letzel S., Dupuis H. Diagnostic significance of cold provocation test at 12°C // Environ Health Prev Med. - 2005. - № 10. - Р. 376-379.
37. Youakim S. Infrared thermometry in the diagnosis of hand-arm vibration syndrome // Occup Med [Lond]. - 2010. - Vol. 60. - № 3. - Р. 225-230.
Во всем мире миллионы рабочих по роду своей деятельности подвергаются воздействию вибрации при использовании ручных инструментов [21].

Вибрационная болезнь может возникать у рабочих различных профессий, включая лесорубов и шахтеров, строителей, плотников, механиков и низкоквалифицированных рабочих [2; 17; 33]. Инструменты для бурения или сверления, ударные инструменты, такие как шлифовальные станки, отбойные молотки, и пневматические гаечные ключи с ударным действием связаны с наибольшим риском возникновения заболевания [29].

Среди рабочих, использующих ручные инструменты, создающие вибрационное воздействие, распространенность вибрационной болезни составляет от 0-5% в тропических странах до 80-100% у рабочих, подвергающихся выраженному вибрационному воздействию в северных странах [13]. В развитых странах затраты по искам о возмещении ущерба и оплате утраты трудоспособности составляют значительные суммы [9]. В то же время в современной медицине не существует объективных методов для диагностики вибрационной болезни или диагностической процедуры, принятой в качестве «золотого стандарта». Кроме того, растет количество споров относительно диагностической ценности широко применяемых в настоящее время тестов [16]. На сегодняшний день для диагностики вибрационной болезни используется врачебное обследование у квалифицированного специалиста при наличии в анамнезе приступов побледнения пальцев у лиц, подвергающихся на рабочем месте воздействию вибрации от ручных инструментов [1].

Для оценки поражения сосудов пальцев при вибрационной болезни используют несколько методов, включая время до восстановления кровотока после сдавления ногтевого ложа, микроскопию капилляров ногтевого валика, плетизмографию, термометрию и термографию, а также лазерное доплеровское исследование и измерение скорости кровотока [3; 10]. Некоторые из указанных методов оценивают микроциркуляцию в коже пальцев, другие - кровоток в артериях пальцев. Большинство используемых диагностических методов проводят в сочетании реакции сосудов пальцев на провокацию холодом. Теоретически одна и та же интенсивность холодового воздействия может вызывать более выраженный вазоспазм у пациентов с тяжелой вибрационной болезнью по сравнению с пациентами с более легким течением заболевания [32].

Восстановление кровотока после сдавления ногтевого ложа

К настоящему времени проведено несколько исследований, в ходе которых применялась данная методика для обследования лиц, подвергавшихся воздействию вибрации от ручных инструментов [13]. Методика заключается в сильном сдавливании второго, третьего и четвертого пальцев обследуемого в течение 10 секунд большим и указательным пальцами исследователя. После устранения давления оценивается время до восстановления нормального цвета ногтя. Тест на восстановление кровотока после сдавления прост, безопасен и малозатратен; однако его недостатком является вариабельность силы сдавления и результатов оценки времени до восстановления нормальной окраски ногтя в зависимости от навыков и опыта исследователя. Кроме того, метод обладает низкой дискриминирующей способностью и воспроизводимостью результатов [28]. Указанные ограничения снижают распространенность применения метода при оценке тяжести вибрационной болезни.

Микроскопия капиллярного русла ногтевого валика

В области ногтевого валика капилляры расположены параллельно поверхности кожи, в то время как в других областях они расположены перпендикулярно ее поверхности [4]. Таким образом, в указанной области капилляры легко доступны для морфологической оценки. Микроскопия ногтевого валика позволяет выполнять прямое исследование капилляров кожи in vivo и обычно проводится с использованием офтальмоскопа, стереомикроскопа, широкоугольной микрофотографии или видеокапилляроскопии с компьютерным анализом изображения.

Наиболее распространенной аномалией по результатам исследований при вибрационной болезни является снижение числа капиллярных петель [8]. Также у пациентов с вибрационной болезнью отмечаются морфологические изменения, характеризуемые извитостью капиллярных петель, их удлинением с нарушением полярности капилляров (потерей параллельности расположения), в то время как в контрольной группе наблюдалась нормальная морфология капиллярной сети [22].

Метод видеокапилляроскопии позволяет не только определять размеры отдельных капилляров, но также оценивать отдельные эритроциты и скорость их перемещения. Таким образом, данный метод позволяет оценить скорость перемещения эритроцитов в капиллярах на фоне провокации холодом. Несмотря на некоторый субъективизм отдельных элементов оценки при микроскопии капилляров ногтевого валика, таких как визуализация и включение определенной области капиллярного русла, а также выбор точки для оценки размеров, метод обладает потенциальной возможностью количественной оценки капиллярных аномалий при вибрационной болезни.

Термометрия и термография

Измерение температуры кожи пальцев косвенно отражает состояние кровотока. Для быстрого и простого измерения температуры кожи пальцев широко применяется контактная термометрия и термография [6]. Термометрия и термография позволяют одновременно измерять температуру всех пальцев. Выделяют два типа термографии - контактная и инфракрасная, при которой не требуется контакта с кожей, а инфракрасная камера регистрирует выделение тепла по всей длине пальцев [37].

При обследовании пациентов с вибрационной болезнью используют количественные показатели температуры кожи пальцев при провокационной холодовой пробе или реакции на стресс. Для проведения холодового провокационного теста предлагается помещать руки в воду с температурой 12±0,5 °С на 5 минут при комнатной температуре 21±1 °С после адаптационного периода продолжительностью не менее 30 минут в соответствии с ISO4835-1. Измерение реакции температуры кожи пальцев в ответ на провокацию холодом помогает в диагностике вибрационной болезни, а также в оценке обратимости заболевания у пациентов, которые на момент исследования прекратили работать с ручными инструментами, создающими вибрацию [36]. Кроме того, измерение температуры кожи пальцев после провокации холодом позволяет выявить протекающие на субклиническом уровне сосудистые нарушения у пациентов без симптомов вибрационной болезни, подвергающихся вибрационным воздействиям [15]. Чувствительность и специфичность методов термометрии [24; 30] и термографии [31] при проведении холодовой пробы у пациентов с вибрационной болезнью демонстрирует отсутствие согласованности результатов и диагностических возможностей метода.

Учитывая значительную степень специфичности сосудистого поражения при вибрационной болезни, с возможным поражением всего одного пальца или даже одной фаланги, результаты термометрии могут в значительной степени зависеть от области наложения датчика. С другой стороны, термография позволяет получить важную информацию о распределении температур по всей длине пальцев кисти [36]. Таким образом, термография может оказаться более эффективным методом измерения температуры кожи пальцев, по сравнению с термометрией датчиками. С другой стороны, точечные температурные датчики относительно недороги и просты в использовании, могут быть использованы при погружении рук в воду, что невозможно при использовании термовизуализационных методов [19].

Лазерная доплерография

Лазерная доплерография представляет собой удобный метод неинвазивной количественной оценки микрососудистого кровотока [5; 7]. В настоящее время для оценки изменений кровотока в коже пальцев используют лазерное доплерографическое перфузионное мониторирование [ЛДПМ] и лазерную доплерографическую перфузионную визуализацию [ЛДПВ]. ЛДПМ представляет собой метод постоянного мониторинга микрососудистого кровотока, основанного на перемещении эритроцитов в лазерном луче, исходящем из оптических волокон, по которым свет проходит по направлению к ткани и в направлении от нее. В противоположность этому, ЛДПВ представляет собой методику визуализации, с удаленным расположением источника света и детектором, но не обеспечивает постоянного характера измерений. Ценность методов лазерной доплерографии при вибрационной болезни описаны в литературе крайне слабо [8; 23].

В покое кровоток подвержен физиологической вариабельности, что приводит к снижению воспроизводимости исследований микроциркуляции [20]. Снижения вариабельности можно добиться путем измерения кровотока в пальцах на фоне провокации холодом или теплом. Кроме того, следует учитывать значительную вариабельность местного кровотока, даже в тесно прилегающих областях [25]. Таким образом, оценка кровотока над узкой областью может не отражать общего состояния кровотока. Преимущество ЛДПВ заключается в возможности картирования достаточно обширных областей кожи пальцев, избегая прямого контакта датчика с кожей, что позволяет избежать возможных изменений в результате давления или движения датчика.

ЛДПВ обеспечивает двухмерные цветные изображения интересующей области кожи, визуализация кровотока в обширных областях кожи кисти позволяет обнаружить нарушения регуляции кровотока в пальцах у больных с вибрационной болезнью [25].

Плетизмография

Повышение тонуса артерий пальцев рук при вибрационной болезни отражается в снижении систолического АД в пальцах рук [30]. При плетизмографии производят измерение САД в пальцах рук в сочетании с местной холодовой провокацией [12; 34; 35]. Измерение САД пальцев рук с холодовой провокацией считается одним из наиболее точных лабораторных методов объективной верификации диагноза вибрационной болезни, а также оценки степени ее тяжести. Данный метод был внедрен в практику Nielsen SL и Lassen NA в 1977 году [27]. Типичное измерение включает приложение давления, превышающего систолическое, путем раздувания манжетки (или двухпросветной манжетки для одновременного раздувания и охлаждения водой), соединенной с плетизмографом, с последующим постепенным понижением давления после периода охлаждения, с регистрацией момента появления кровотока, указывающего на максимальное артериальное давление (давления открытия) пальца.

Определение САД на пальце обеспечивает точную количественную оценку показателей, коэффициент вариабельности нормальных показателей в течение дня составляет около 5%. Для оценки функционирования сосудистой системы пальцев с помощью измерения САД на пальце у обследуемых, испытывающих воздействие вибрации, разработаны стандартные тесты ISO с оптимальными условиями провокации, включающими исходное измерение при 30 °С с последующим охлаждением пальца в течение 5 минут при 15 °С и 10 °С без дополнительного охлаждения организма или с дополнительным охлаждением. Чувствительность и специфичность плетизмографии с холодовой провокацией составляют, по данным различных исследований, от 25 до 100% соответственно [26; 30]. Среди указанных исследований большая часть демонстрирует чувствительность и специфичность метода, значительно превышающие 80%, указывая на высокую диагностическую точность.

Количественная оценка вызванных охлаждением изменений САД в артериях пальцев кисти обнаруживает высокую чувствительность и специфичность в отношении вибрационной болезни [14], однако в ходе некоторых исследований диагностические возможности метода в отношении оценки повреждения сосудистой системы вследствие вибрационного воздействия ставились под вопрос. Следует учитывать, что метод плетизмографии обладает определенными ограничениями, связанными с высокой стоимостью оборудования, сложностью выполнения исследования, требующего опытного исследователя для получения точных и воспроизводимых результатов [18].

Таким образом, современные методы диагностики демонстрируют вариабельные показатели чувствительности и специфичности, в настоящее время не существует единого общепринятого стандарта, диагностика в значительной степени опирается на результаты врачебного обследования и мнение врача, а не на точные количественные методы анализа.

Рецензенты

  • Жигунов Аскар Каральбиевич, д.м.н., профессор главный врач ГБУЗ «Республиканская клиническая больница», г. Нальчик.
  • Тлапшокова Лариса Беталовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней Кабардино-Балкарского государственного университета, г. Нальчик.

Библиографическая ссылка

Четукова Д.Х., Четукова Д.Х. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=6411 (дата обращения: 06.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074