Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТА

Закишева С.М. 1 Токбергенова А.Т. 1 Тулкумбаев А.Р. 1 Алмуратова А.С. 1 Айдосов М.Р. 1
1 РГП «Карагандинский государственный медицинский университет», Караганда
Лечение больных с переломами нижней челюсти была и остается одной из основных проблем хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, поскольку этот вид травмы составляет до 96,5 % от общего числа повреждений костей лицевого скелета. Несмотря на достигнутые успехи в лечении у больных с переломами нижней челюсти, процент осложнений воспалительного характера остается относительно высоким, чаще у 18,6 % гнойно-воспалительные осложнения наблюдаются в тех случаях, когда зубы остаются в щели перелома без лечебных мероприятий, или при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда в условиях наличия в пародонте хронического воспалительно-деструктивного процесса. Так при проведении анализа групп больных выявлено, что происходит взаимное отягощение клинического течения переломов нижней челюсти в сочетании с пародонтитом, отмечается дисбаланс иммунной системы, повышенная обсемененность микрофлорой патологического очага, что может привести при несвоевременно начатом лечении к дальнейшему осложнению.
микрофлора
иммунная система
хронический пародонтит
перелом нижней челюсти
1. Быков В. А. Функциональная морфология эпителиального барьера слизистой оболочки полости рта // Стоматология. – 2003. – № 3. – С. 12–17.
2. Григорьян А. С., Грудянов А. И. Ключевые звенья патогенеза заболеваний пародонта в свете данных цитоморфометрического метода исследований // Стоматология. – 2001. – № 1. – С. 5–8.
3. Ерокина Н. Л. Использование показателей резистентности организма для ранней диагностики осложненного течения переломов нижней челюсти и обоснования иммунокоррекции // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сб. – Саратов, 2005. – С. 139-141.
4. Ерокина Н. Л. Состояние тканей пародонта у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта в динамике лечения // Саратовский научно-медицинский журнал. – Саратов, 2008. – № 1(19). – С.115-118.
5. Ерокина Н. Л. Использование цитологических исследований пародонтальных карманов больных пародонтитом при переломах нижней челюсти для выбора метода иммобилизации. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, № 4. – С. 905-909.
6. Ерокина Н. Л. Современные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти: автореф. дис… д-ра мед. наук. – Волгоград: Волг ГМУ, 2009. – 44 с.
7. Комплексное изучение механизмов развития хронического воспаления при пародонтите / Т. П. Иванюшко, Л. В. Ганковская, Л. В. Ковальчук [и др.] // Стоматология. – 2000. – № 4. –С. 13–16.
8. Лепилин А. В. Состояние тканей пародонта у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта в динамике лечения. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2008. – Т. 4, № 1. – С. 115-118.
9. Подольский В. В. Эффективность транскриниальной электростимуляции в комплексном лечении больных с открытым переломом нижней челюсти: дис… канд. мед. наук. – Волгоград, 2009. – 149 с.
Введение. Переломы костей лица встречаются часто, особенно переломы нижней челюсти (75-87 %) [9]. Последние в 9-37 % случаев осложняются воспалением [3,4,5,6,8,9], причинами которых являются одонтогенные очаги, расположенные в плоскости перелома, что видно из таблицы 1.

Таблица 1

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

основных показателей лечения больных в КГКП «ОЧЛБ» за восемь лет:

2004 г., 2005 г., 2006 г.,  2007 г., 2008 г., 2009 г., 2010 г., 2011 г.

 

Среднее арифметическое для  1 года

Общее число

для 8 лет

1

Поступило больных

2322

18576

2

Всего переломов

413

3304

3

Переломы угла нижней челюсти (двойные, тройные, комбинированные)

213

1704

Переломы верхней челюсти

5

40

В ментальном отделе нижней челюсти

34

272

В области тела нижней челюсти

11

88

Перелом скуловой кости

32

256

Перелом костей носа

39

312

Все остальные переломы нижней челюсти

80

640

4

Переломы среди мужчин в области угла нижней челюсти

196

1568

Переломы среди женщин в области угла нижней челюсти

17

136

5

Количество осложнений, в том числе с пародонтитом ВСЕГО

61

488

6

Количество осложнений у мужчин с переломами нижней челюсти, в том числе с пародонтитом

49

392

Количество осложнений у женщин с переломами нижней челюсти, в том числе с пародонтитом

12

96

7

Лечение перелома угла нижней челюсти шинированием

198

1584

Лечение перелома угла нижней челюсти остеосинтезом

15

120

Цель исследования. Осложнения переломов нижней челюсти во многом зависят от иммунного статуса [3,4,5,6,8,9]. В связи с этим имеет перспективу выявление прогностически значимых различий у больных с осложненными и неосложненными переломами нижней челюсти, чему посвящается настоящая работа.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 135 больных с переломами нижней челюсти, наблюдавшихся в областной стоматологической больнице Караганды, и контрольная группа (22 здоровых донора). Все больные находились на лечении со 2-3-го дня после травмы. На основании результатов клинического обследования больных разделили на 3 группы: 1-я группа - больные с неосложненным переломом нижней челюсти; 2-я - с переломами нижней челюсти при пародонтите; 3-я - с переломами нижней челюсти при пародонтите, осложненном травматическим остеомиелитом; 4-я группа - контрольная.

Для определения состояния пародонта у всех больных 2-й и 3-й групп использовали пародонтальный индекс (ПИ), индекс гигиены (ИГ) полости рта по Федорову - Володкиной. Изменения десневого края были представлены выраженными в разной степени явлениями хронического гингивита и тяжелым хроническим генерализованным пародонтитом, нарушениями целостности зубодесневого прикрепления и зубодесневыми карманами в области всех имеющихся зубов. При поступлении больным проводили иммобилизацию челюстей и местное лечение: снятие зубных отложений, зубодесневые карманы обрабатывали раствором фурациллина, для аппликации использовали мазь метрогил дента, в мягкие ткани в области перелома ежедневно в течение 5 суток по переходной складке путем инъекции допонировали смесь витаминов и кальция (6 % раствор витамина В1 - 1 мл, 5 % раствор витамина С - 3 мл, 10 % раствор глюконата кальция - 3 мл, 2 % раствор новокаина - 3 мл), а также назначили комплексную противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию и физиолечение. Определяли клинический анализ крови на 2, 7, 14-е сутки и исследовали комплекс иммунологических показателей периферической крови [3,4].

Уровень Т-лимфоцитов определяли с помощью реакции розеткообразования лимфоцитов с эритроцитами барана (Е-РОЛ), В-лимфоцитов - с помощью реакции розеткообразования с эритроцитами мыши (М-РОЛ). Уровни регуляторных субпопуляций лимфоцитов оценивали в нагрузочных тестах с теофиллином: Т-хелперы определяли, как Т-лимфоциты, резистентные к инкубации с теофиллином (Е тф.р-РОЛ), Т-супрессоры - как Т-лимфоциты, чувствительные к инкубации с теофиллином (Е тф.р-РОЛ). Адгезивную активность нейтрофилов оценивали в тесте розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОН), фагоцитарную - в реакции фагоцитоза с фиксированными клетками пекарских дрожжей (D-ФН). Оценивали также адгезивную активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с теофиллином (Е тф.р-РОН). Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли с применением метода радиальной диффузии по Манчини [3,4]. Полученные результаты обработали с использованием стандартных методов вариационной статистики - критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждения. В таблице 2 приведены средние значения и пределы колебаний иммунологических показателей в группах больных и здоровых на 2-7-е сутки. Как видно из таблицы 2, во всех группах больных отмечено достоверное (р≤0,05) снижение уровня Т-лимфоцитов по сравнению со здоровыми. Это явление характерно для текущего воспалительного процесса [2,4,7,8]. У больных 1-й группы это снижение невелико, что, по-видимому, соответствует нормальной работе иммунной системы по уничтожению поврежденных при переломе клеток и тканей. У больных 2-й группы выявлялось более резкое снижение уровня Т-лимфоцитов. Это связано, вероятно, с тем, что у них на основной воспалительный процесс - пародонтит, при котором снижен уровень Т-лимфоцитов [2], накладывается дополнительный, вызванный необходимостью элиминации разрушенных клеток при переломе. Наконец, у больных 3-й группы обнаружено наиболее сильное снижение уровня Т-лимфоцитов, что, по-видимому, является отражением интенсивного воспалительного процесса.

Таблица 2

Иммунологические показатели у больных с переломами нижней челюсти на 2-7-е сутки после поступления в стационар, М+m

Показатель

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Здоровые доноры

Е-РОЛ (Т-лимфоциты)

62,4 + 3,0

(28 - 88)

41,9 +2,7

(20 - 75)

38,8 + 2,7

(12 - 68)

70,0 + 2,8

(40 - 82)

М-РОЛ (В-лимфоциты)

16,4 + 1,4

(4 - 38)

13,5 + 0,6

(7 - 20)

12,6 +1,3

(2 - 21)

16,8 + 1,8

(10 - 44)

Етф.р - РОЛ (Т-хелперы)

50,8 + 3,3

(15-85)

39,9 +3,0

(10-72)

36,2 +2,7

(16-72)

50,5 +1,9

(33 - 68)

Етф.ч-РОЛ

(Т-супрессоры)

11,6  + 0,3

(- 11 - 25)

2,0 + 0,3

(- 12 - 28)

2,6 + 0,1

(- 15 - 30)

19,5 + 0,9

(- 14 - 32)

Е-РОН, %

35,6 + 2,2

(16-60)

15,7 + 1,0

(7 - 28)

13,5 + 1,9

(6 - 30)

34,2 +1,9

(16-52)

Етф-РОН, %

20,7+3,7

(4 - 37)

20,2 + 1,3

(6 - 31)

17,9 + 1,9

(8-48)

35,5 + 2,6

(12 - 60)

Д-ФН, %

46,5 +2,2

(13-80)

44,1 +2,7

(20 - 74)

38,8 +1,2

(28-50)

47,4 +1,9

(32 - 68)

IgA, г/л

3,0 + 0,9

(1,3 - 5,1)

2,6 +0,9

(1,1 - 3,0)

1,9 +0,2

(1,22 - 4,8)

2,0 + 0,1

(1,04 - 3,32)

IgG, г/л

18 + 1,2

(1,0 - 25,0)

17,0 + 0,52

(4,6 - 30,0)

15,5 + 1,2

(5,6 - 30,0)

19,3 +0,8

(9,1 - 25,8)

IgM, г/л

1,8 + 0,02

(0,4 - 3,0)

1,7 +0,02

(0,52 - 4,8)

1,6 +0,08

(0,5 - 2,1)

1,5 +0,04

(0,4 - 3,8)

У больных в сравнении со здоровыми менялся и субпопуляционный состав Т-лимфоцитов. Если у здоровых соотношение Етф.р - РОЛ/Етф.ч-РОЛ составило в среднем 2,7, то при неосложненном переломе нижней челюсти оно увеличивалось до 4,4, т.е начинали преобладать Т-хелперы над Т-супрессорами. Как показано ранее, эта закономерность характерна для первой фазы текущего воспалительного процесса [2,7,8]. Вместе с тем у больных, имеющих, кроме перелома нижней челюсти, пародонтит и травматический остеомиелит, соотношение Етф.р - РОЛ/Етф.ч-РОЛ резко увеличивалось, а у многих больных супрессоры по тесту с теофиллином даже не выявлялись. По-видимому, это является отражением более интенсивного воспалительного процесса в указанных случаях. Достоверного изменения содержания В-лимфоцитов у больных по сравнению со здоровыми не отмечено. Не выявлено существенных различий у больных и здоровых и по уровням иммуноглобулинов, которые не коррелировали с тяжестью заболевания.

Функциональная активность  нейтрофилов у больных с неосложненными переломами нижней челюсти по сравнению с нормой изменялась мало - выявлено снижение (р≤0,05) только в нагрузочном тесте с теофиллином. С утяжелением клинической картины функциональная активность нейтрофилов падала. Так, у больных, страдающих, кроме переломов нижней челюсти, пародонтитом,  Етф - РОН обнаружено существенное и достоверное (р≤0,05) снижение уровня Е-РОН. У больных с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом и травматическим остеомиелитом была снижена также фагоцитарная активность нейтрофилов. Возможно, такое снижение функциональной активности нейтрофилов при утяжелении процесса, что связано с усилением интоксикации организма, поскольку нейтрофилы наиболее сильно реагируют снижением функциональной активности на создействие токсичных веществ.

Следующим этапом работы явилось изучение изменений иммунологических показателей в процессе лечения. В конце пребывания в стационаре (15-21-й день) у больных с неосложненным переломом нижней челюсти нормализовалось большинство показателей иммунограммы (табл. 3). Исключение составило содержание сывороточного IgA, которое еще более увеличилось. Соотношение  Етф.р - РОЛ/Етф.ч-РОЛ повысилось и составило 3,4, хотя и несколько не дошло до нормы. У больных остальных групп иммунологические показатели также приблизились к норме, хотя некоторые из них далеко не достигли ее. У больных с переломами нижней челюсти на фоне пародонтита к концу лечения уровень Т-лимфоцитов значительно повысился, хотя нормальных значений и не достиг. Значительно приблизилось к норме соотношение Етф.р - РОЛ/Етф.ч-РОЛ. Адгезивная активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с теофиллином повысилась, а спонтанная осталось на прежнем уровне. По-видимому оставшиеся сдвиги можно расценить как характерные для иммунного статуса больных с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом, на фоне которых и происходили изменения показателей (табл.2). В 3-й группе больных уровень Т-лимфоцитов, хотя и несколько повысился по сравнению с первоначальным, остался достоверно сниженным по сравнению с нормой. Низким осталось и соотношение Етф.р - РОЛ/Етф.ч-РОЛ, а также уровень Е-РОН. Такие значения показателей свидетельствуют скорее всего о незавершенном воспалительном процессе. Изменения содержания сывороточных иммуноглобулинов у больных в процессе лечения не соответствовали изменению тяжести состояния.

Таблица 3

Иммунологические показатели у больных с переломами нижней челюсти после окончания лечения, М+m

Показатель

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Здоровые доноры

Е-РОЛ (Т-лимфоциты) %

70.0 + 1.8

(40 - 75)

64,3 + 3,0

(16 - 90)

51,2 + 2,0

(32 - 74)

70,0 + 2,8

(40 - 82)

М-РОЛ (В-лимфоциты) %

17,0 + 1,2

(6 - 30)

16,2 + 1,2

(7-30)

15,1 + 1,2

(8-27)

16,8 + 1,8

(10-44)

Етф.р - РОЛ (Т-хелперы)

54,2 + 2,4

(31 - 78)

51,0 + 2,0

(16 - 88)

44,2 + 2,7

(23 - 77)

50,5 + 1,9

(33 - 68)

Етф.ч-РОЛ

(Т-супрессоры)

15,8 + 1,1

(3 - 10)

13,3 + 1,2

(4 - 9,0)

7,0 + 1,1

(22 - 62)

19,5 + 0,9

(-14 - 32)

Е-РОН, %

37,4 + 1,2

(20 - 43)

16,5 +2,4

(2 - 30)

14,6 + 1,1

(6 - 28)

34,2 + 1,9

(16 - 52)

Етф-РОН, %

37,1 + 2,6

(12 - 62)

37,9 +0,9

(20 - 72)

36,6 + 1,9

(18 - 55)

35,5 + 2,6

(12 - 60)

Д-НФ, %

47,7 + 1,2

24 - 35

45,3 + 2,3

(24 - 68)

42,9 + 1,4

(11 - 74)

47,4 + 1,9

(32 - 68)

IgA, г/л

3,9 + 1,7

(1,4 - 5,0)

2,7 + 0,2

(1,1 - 3,3)

2,6 + 0,2

(1,9 - 3,0)

2,0 + 0,1

(1,04 - 3,3)

IgG, г/л

19,0 + 0,8

(10,2 -  24,4)

18,7 + 0,5

(13,4 - 24,0)

17,9 + 1,5

(6,3 - 30,0)

19,3 +1,8

(9,1 - 25,8)

IgM г/л

2,0 + 0,09

(0,5 - 2,8)

1,7 +0,03

(0,4 - 3,8)

1,6 + 0,02

(0,5 - 2,0)

1,5 + 0,04

(0,4 - 3,8)

Выводы. Таким образом, несмотря на широкие разбросы показателей в группах больных и здоровых, выявлены важные для реабилитации больных общие закономерности изменений ряда иммунологических показателей при переломах нижней челюсти. Не все изученные иммунологические показатели в одинаковой степени коррелировали с тяжестью этих процессов. Наиболее отчетливая корреляция с клинической картиной выявлена для Т-лимфоцитов и их регуляторных субпопуляций - Т-хелперов и Т-супрессоров. По степени их снижения можно следить за тяжестью воспалительного процесса, тем самым обеспечить целенаправленое проведение реабилитационных мероприятий.

Так, для неосложенного перелома нижней челюсти характерны несильное уменьшение уровня Т-лимфоцитов и их быстрая нормализация. При резком, долго не проходящем снижении этого показателя, если перелом нижней челюсти возникает на фоне пародонтита и травматического остеомиелита, врач имеет дело с осложнениями перелома.

При таком подходе к интерпретации иммунологических показателей выявленная закономерность изменения клеточных показателей иммунитета при переломах нижней челюсти может существенно помочь врачу оценить состояние больного, дальнейшее течение заболевания и предотвратить развитие осложнений.

Рецензенты:

Жаналина Бахыт Секербековна, доктор медицинских наук, руководитель кафедры детской и хирургической стоматологии с ортодонтией, РГКП ЗКГМУ имени Марата Оспанова, г. Актобе.

Курашев Амангельды Галымжанович, доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии ФПО и НПУ, РГП КГМУ, г. Караганда.


Библиографическая ссылка

Закишева С.М., Токбергенова А.Т., Тулкумбаев А.Р., Алмуратова А.С., Айдосов М.Р. ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=6537 (дата обращения: 24.09.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074