Охрана здоровья матери и ребенка является основной задачей современного акушерства. Наиболее частой причиной перинатальных повреждений ЦНС являются гипоксически-ишемические поражения мозга, последствия которых занимают ведущее место в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности у детей неонатального периода и раннего возраста. Бесспорна актуальность проблемы своевременной диагностики, а значит профилактики и ранней терапии гипоксически-ишемических поражений головного мозга плода. Мы предположили возможность визуализации в инфракрасном спектре излучения симптомов гипоксического повреждения коры головного мозга у плода в процессе родов. Непрерывная инфракрасная термометрия видимой части кожи головы плода после ее прорезывания не входит сегодня в перечень обязательных исследований при ведении родов, поэтому возможности метода в диагностике гипоксии и/или ишемии коры головного мозга плода во время потужного периода родов остаются неизвестными [1-3]. В то же время термометрия кистей рук у взрослых людей позволяет выявлять кислородную и артериальную недостаточность (гипоксиию и ишемию) рук по развитию локальной гипотермии в подушечках пальцев [5; 6]. На этом основании нами был разработан способ оценки степени гипоксического повреждения коры головного мозга и эффективности реанимационных мероприятий у взрослых в период клинической смерти [4]. Однако этот способ не пригоден для диагностики гипоксии и/или ишемии головного мозга у плода в потужном периоде родов.
Предполагалось, что инфракрасная термометрия головы плода позволит выявить симптомы гипоксического повреждения коры головного мозга у плода. Так, дефицит кислорода и артериальной крови приводит к изменению теплоизлучения. Локальная гипотермия кожи над не заросшими щелями черепа может быть выявлена с помощью тепловизора при визуализации предлежащей части головы плода во втором периоде родов в проекции родничков и не заращенных костных швов черепа. Поэтому термометрия кожи головы плода может быть использована для диагностики наличия гипоксии и/или ишемии коры головного мозга плода в потужном периоде родов.
Цель исследования - разработка метода диагностики гипоксически-ишемических повреждений коры головного мозга плода в процессе родов.
Материалы и методы исследования
Проведено проспективное наблюдение за течением беременности и родов у 35 женщин, поступающих на родоразрешение в родильный дом № 6 БУЗ РКДЦ МЗ УР города Ижевска в 2012 году. Критериями включения были наличие одноплодной доношенной беременности, живой плод, головное предлежание плода, предстоящие повторные роды. Критерии исключения из исследования - первородящие женщины, тазовое положение плода, наличие рубца на матке, низкое расположение или предлежание плаценты, олиго- или полигидроамнион. Первую группу наблюдения составили 20 повторнородящих женщин, поступающих в родильный дом на срочные роды, без признаков фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода, имеющих высокую пренатальную устойчивость плодов к гипоксии по способу М.Ю. Гаускнехт. Вторую группу составили 15 женщин, с предстоящими повторными родами с низкой пренатальной устойчивостью плодов к гипоксии и плацентарной недостаточностью. Ведение второго периода родов у всех женщин проводилось под тепловизионным мониторингом состояния плода. Инфракрасная термометрия предлежащей части головы плода проводилась с использованием тепловизора марки NEC TH91XX (Япония) в диапазоне температур +26 - +36 °С по стандартной методике [5; 6].
Статистическую обработку цифровых данных проводили с помощью методов вариационной статистики на персональном компьютере типа IBM PC марки LG LW65-P797 с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Статистическую достоверность различий оценивали путём применения t-критерия Стьюдента для непарных выборок.
Результаты и обсуждение
В своей работе мы исходили из того, что во втором периоде родов высока вероятность периодического прижатия пуповины и кровеносных сосудов головы и шеи у любого плода, поскольку различные участки его тела последовательно оказываются внутри самой узкой части родовых путей, продвижение внутри которой сопровождается последовательным циркулярным сжатием и конфигурацией головы и туловища плода.
Помимо этого, мы допускали, что сдавливание пуповины и кровеносных сосудов шеи плода может происходить в процессе его продвижения по родовым путям не только во время схваток и потуг, но и в перерывах между ними. Продвижение плода по родовому пути может прекратиться в перерыве между схватками, при этом ухудшение его кровоснабжения может состояться за счет прижатия пуповины или сосудов шеи на отрезок времени более длительный, чем продолжительность потуги. В связи с этим не диагностированная гипоксия и/или ишемия головного мозга в промежутке между потугами может оказаться более длительной, чем в период потуги.
При поиске новых диагностических симптомов ишемии и гипоксии головного мозга плода наше внимание привлекла динамика теплоизлучения кожи головы плода. Для оценки «лучевых» свойств поверхности головы плода в родах предпочтение было отдано тепловизору, поскольку этот прибор позволяет бесконтактно и с высокой точностью осуществлять мониторинг «лучевых» свойств в области промежности роженицы с расстояния нескольких метров от нее, не мешая действиям акушеров, потугам роженицы и рождению новорожденного. Полученные при этом результаты показали высокую перспективность метода тепловизорной мониторной термометрии поверхности головы плодов и новорожденных. Выяснено, что изображение «рождающейся» головы живого плода выглядит на экране тепловизора в инфракрасном диапазоне спектра излучения у всех женщин одинаково на протяжении всего периода потуг, а именно - многоцветным и преимущественно в желто-оранжево-красных цветах. Кроме этого, результаты исследований показали, что так же выглядят тепловизионные изображения голов у всех 20 живых новорожденных сразу после их рождения в процессе физиологических родов (фото 1).
Как следует из приведенных фотографий, выполненных в инфракрасном диапазоне спектра излучения, мониторинг теплоизлучения поверхности головы плода обеспечивает моментальное получение точной информации о динамике значений локальной температуры видимой поверхности головы плода в процессе рождения. При этом диапазон отдельных значений локальной температуры в коже теменной части кожи головы у живых плодов в процессе родов и сразу после них в наших наблюдениях находился между +31,6 °С и +36,1 °С.
а б в
г д
Фото 1. Изображение в инфракрасном диапазоне спектра излучения на экране тепловизора поверхности головы младенца в процессе потужного периода родов у роженицы П. из контрольной группы от начала выхода из родовых путей (а) до отсечения пуповины (д) у новорожденного с указанием диапазонов значений локальной температуры в коже теменной части головы в норме.
Анализ полученных результатов показал, что у рожениц контрольной группы с высокими показателями устойчивости плодов к внутриутробной гипоксии в процессе нормальных физиологических родов на поверхности теменной части головы у многих плодов и новорожденных имеется участок локальной относительной гипертермии. Этот участок имеет продолговатую вытянутую форму и расположен в области проекции не заросшего центрального шва черепной коробки, соединяющегося с не заросшими родничками (фото 2).
Фото 2. Изображение в инфракрасном диапазоне спектра излучения поверхности головы плода после ее прорезывания у роженицы П. с указанием температуры в области центрального шва.
Показано, что температура кожи головы в области проекции не заросших костных швов и родничков превышает температуру кожи над костным черепом плода в среднем на 2,8 ± 0,21 °С (Р ≤ 0,05, n = 20). При этом абсолютные значения разницы температур кожи головы над не заросшими костными щелями находились у исследуемых нами плодов у рожениц контрольной группы в диапазоне от +0,5 до +4 °С.
Таким образом, в норме, при высоких показателях устойчивости плодов к гипоксии при нормально протекающих физиологических родах температура кожи головы плода в области не заросших костных щелей и родничков всегда равна температуре кожи над костями черепа или превышает ее на 0,5-4 °С.
Результаты тепловизорного мониторинга температуры поверхностей видимых частей голов плодов в потужном периоде родов у 15 рожениц, поступивших на роды с подтвержденной во время беременности ФПН и с низкой устойчивостью плодов к внутриутробной гипоксии (при значениях пробы с задержкой дыхания менее 10 с), показали, что у 10 плодов динамика температуры видимой части поверхности головы на протяжении потужного периода родов не имела принципиальных отличий друг от друга и от нормы. Но у 5 плодов во время потужного периода выявлялись кратковременные периоды с извращенной динамикой теплоизлучения кожи головы. Продолжительность этих периодов составляла от 30 до 120 с, а температура головы в области не заросшей центральной щели между костями черепа снижалась, формируя область локальной гипотермии (фото 3).
Фото 3. Инфракрасное изображение головы плода через 35 с после завершения очередной потуги (роженица С., 25 лет).
Нами установлено, что неподвижное нахождение плодов в родовых путях в периодах между потугами способствует сохранению и углублению локальной гипотермии над не заросшей костной щелью, а смещение (перемещение) плодов в родовых путях, достигаемое путем инициирования внеочередных потуг, через 2-3 с приводило к повышению температуры в области локальной гипотермии поверхности головы плодов у всех 5 рожениц вплоть до нормо- и гипертермии.
Следовательно, термометрия поверхности головы плода, проводимая с помощью тепловизора в потужном периоде родов, позволяет выявлять появление, наличие и устранение периодов относительной локальной гипо- и гипертермии над не заросшей костной щелью. На наш взгляд, температура оголенной и влажной поверхности головы плода во время прорезывания в окружении сухого воздуха комнатной температуры позволяет судить об интенсивности окислительного метаболизма в коре головного мозга, сопровождаемого выделением тепла. В свою очередь, интенсивность аэробного метаболизма и теплоизлучения тканей позволяет судить о достаточности в коре головного мозга оксигенированной артериальной крови. Поэтому выявление нормо- и гипертермии на всей поверхности головы плода позволяет судить об отсутствии угрожающей гипоксии и ишемии коры головного мозга.
Появление периода локальной гипотермии над не заросшей щелью черепной коробки плода мы предлагаем рассматривать как симптом диагностики гипоксии и/или ишемии плода, поскольку индуцированная нами в этот период преждевременная потуга и смещение плода в родовых путях сопровождалась повышением температуры кожи над костной щелью. Причем восстановление температуры наступало через 2-3 с после удачного смещения плода.
Указанные результаты легли в основу разработанного нами «Способа акушерского пособия при потугах» (заявка № 2012109299/14).
Сущность созданного нами изобретения заключается в том, что видимую часть поверхности головы плода оставляют открытой для обзора, который проводится непрерывно в инфракрасном диапазоне спектра излучения с помощью тепловизора. Оценка наличия и степени гипоксии и ишемии коры головного мозга плода проводится по уровню температуры кожи головы в области проекции щели черепа. При выявлении постоянной нормотермии в процессе продвижения плода по родовым путям уровень внутриутробной гипоксии и ишемии оценивают как безопасный, прогнозируют возможность рождения здорового ребенка и при сохранении показателей проводят физиологические роды. При выявлении начинающейся локальной гипотермии заключают о начале внутриутробного гипоксического и ишемического повреждения коры головного мозга плода и для его предотвращения придают телу плода поступательное движение вперед с помощью потуг вплоть до принятия им положения, при котором начнет нормализоваться температура кожи над щелью черепной коробки, затем при последующем выявлении начинающейся локальной гипотермии кожи над щелью черепа воздействия повторяют, а при выявлении нормальной температуры при продвижения плода по родовым путям прогнозируют возможность рождения здорового ребенка и при сохранении показателей проводят физиологические роды.
Выводы. Метод инфракрасной термометрии поверхности головы младенца в проекции родничков и не заращенных костных швов черепа и управление безопасностью продвижения плода в родовых путях по сохранению нормо- и гипертермии поверхности предлежащей части головы обеспечивает достаточность снабжения головного мозга оксигенированной артериальной кровью, исключающей гипоксическое и ишемическое повреждение коры головного мозга у новорожденного.
Рецензенты:
- Хамошина Марина Борисовна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинаталогии ФГБУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва.
- Сандакова Елена Анатольевна, д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, г. Пермь.
Библиографическая ссылка
Ураков А.Л., Ураков А.Л., Уракова Н.А., Уракова Н.А. ИНФРАКРАСНАЯ ТЕРМОМЕТРИЯ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ ПЛОДА В ПОТУЖНОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНЕИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7134 (дата обращения: 20.04.2024).