Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Василец Л.М. 1 Ратанова Е.А. 1 Григориади Н.Е. 2 Карпунина Н.С. 1 Петруша А.В. 1 Кривая А.А. 1 Туев А.В. 1

---

1 ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России

2 Пермская краевая клиническая больница

Исследованы показатели кардиального фиброза у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий (рецидивирующая, перманентная). В исследование вошли пациенты с фибрилляцией пред-сердий различных форм в сочетании с артериальной гипертонией и без нее. У обследуемых пациентов были выявлены признаки дилатации левого предсердия во всех группах с патологией в сравнении с практически здоровыми. При этом минимальные изменения наблюдались при «идиопатической» фиб-рилляции предсердий. У всех пациентов с артериальной гипертонией имелись признаки дилатации ле-вого предсердия, но более выраженные при артериальной гипертонии в сочетании с фибрилляцией пред-сердий. При изучении корреляций показателей фиброза с эхокардиографическими параметрами уста-новлено, что значимые связи наблюдаются в основном у показателя PICP с параметрами левого пред-сердия. При этом увеличение размеров левого предсердия ассоциировано с увеличением концентраций PICP. Перманентная фибрилляция предсердий ассоциирована с повышением уровня РICP и снижением концентрации ТИМП-1. Концентрация ММП-9 не зависит от формы фибрилляции предсердий.

Статья в формате PDF

137 KB

С-концевой пропептид проколлагена I типа.

тканевый ингибитор металлопротеиназ – 1

матриксная металлопротеиназа – 9

кардиальный фиброз

артериальная гипертония

фибрилляция предсердий

1. Благова О. В., Недоступ А. В., Коган Е. А. и соавт. «Идиопатические» аритмии как симп-том латентной болезни сердца: опыт постановки нозологического диагноза с помощью эн-домиокардиальной биопсии // Кардиология. – 2010. – № 1. – С.56-63.

2. Филатов А. Г., Тарашвили Э. Г. Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. – 2012. – № 2. – С.5-13.

3. Abdulla J., Nielsen J. Review. Is the risk of atrial fibrillation higher in athletes than in the general population? A systematic review and meta-analysis // Europace. – 2009. – Vol.11, №9. – P.1156-1159.

4. Gluba A., Bielecka A., Mikhailidis D., et al. An update on biomarkers of heart failure in hyper-tensive patients // J Hypertens. – 2012. – Vol. 30, № 9. – P.1681-1689.

5. Go O., Rosendorff C. Hypertension and atrial fibrillation // Curr Cardiol Rep. – 2009. – Vol.11, № 6. – P. 430-435.

6. González A., López B., Ravassa S., et al. Biochemical markers of myocardial remodelling in hy-pertensive heart disease // Cardiovasc Res. – 2009. – Vol.15, №81(3). – P.509-518.

7. Menezes A., Lavie C., Dinicolantonio J., et al. Atrial fibrillation in the 21st century: a current un-derstanding of risk factors and primary prevention strategies // Mayo Clin Proc. – 2013. – Vol.88, № 4. – P. 394-409.

8. Savelieva I., Kourliouros A., Camm J. Primary and secondary prevention of atrial fibrillation with statins and polyunsaturated fatty acids: review of evidence and clinical relevance // Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. – 2010. – Vol. 381, №3. – P.1-13.

9. Schnabel R. Can we predict the occurrence of atrial fibrillation // Clin Cardiol. – 2012. – № 35, Suppl 1. – P. 5-9.

10. Wang W., Zhang H., Yang X. Effect of matrix metalloproteinase and their inhibitors on atrial myocardial structural remodeling // J Cardiovasc Med (Hagerstown). – 2013. – Vol. 14, № 4. – P.265-269.

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым нарушением ритма сердца (НРС), встречаемость которого достигает масштабов эпидемии и продолжает неуклонно расти (159). Распространенность ФП в общей популяции составляет 1-2 % и увеличивается от 0,5 % в возрасте 40-50 лет до 5-15 % в возрасте 80 лет [2].

Надо отметить, что большинство исследований направлены на прогнозирование риска осложнений фибрилляции предсердий, а вопросы первичной и вторичной профилактики ФП остаются нерешенным [3, 7, 9]. Возможно, недостаточное понимание патофизиологических механизмов аритмии ограничивает возможности клиницистов в прогнозировании возникновения и рецидивирования ФП.

К сожалению, возможности проведения предсердной биопсии в клинической практике весьма ограничены, так как требуют значительного мастерства и часто приводят к осложнениям. В этой связи неинвазивная и атравматичная оценка степени структурного ремоделирования левого предсердия с помощью сывороточных маркеров играет важную роль для стратификации рисков возникновения и поддержания аритмии. Так, в литературе в качестве возможных маркеров фиброза при различных сердечно-сосудистых заболеваниях обсуждаются продукты синтеза и распада коллагена [4, 6], а также матриксные металлопротеиназы и их тканевые ингибиторы [10].

Вышеприведенные данные определили цель исследования.

Цель работы: исследовать параметры структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий, установить возможные взаимосвязи между показателями кардиального фиброза и структурно-функциональными параметрами миокарда.

Материалы и методы исследования.

В исследование было включено 87 пациентов. Из них 45 человек, основная группа, были с фибрилляцией предсердий различной этиологии (15 человек с «идиопатической» ФП и 30 человек с ФП на фоне АГ), 42 пациента вошли в группу сравнения (пациенты с изолированной АГ (30 человек) и практически здоровые (12 человек). В группу с «идиопатической» ФП включались пациенты с документированной ФП, но без признаков артериальной гипертензии, ИБС, сердечной недостаточности, сахарного диабета, тиреотоксикоза. Среди больных с ФП - 35 пациентов имели персистирующую форму, 10 - хроническую. Средний возраст пациентов основной группы составил 54,5±5,6года, среди них - 19 женщин (42 %) и 26 мужчин (58 %). У пациентов группы сравнения средний возраст составил 52,2±6,7года, из них - 18 женщин (43 %) и 24 мужчины (57 %). Обе группы были сопоставимы по гендерному распределению (критерий Фишера, р= 0,56) и возрасту (U-критерий, р= 0,16).

Критериями исключения из исследования стали: возраст старше 70 лет; заболевания печени, ХБП, пневмофиброз и тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные опухоли, диффузные заболевания соединительной ткани, пациенты с установленным кардиостимулятором, кардиовертером-дефибриллятором, ИБС; кардиомиопатии; клапанные пороки сердца; острый миокардит; перикардит; нарушение функции щитовидной железы; больные с недостаточностью кровообращения более II ф. к. NYHA (IIА стадии по классификации Стражеско Н. Д. и Василенко В. Х., 1935) и фракцией выброса левого желудочка менее 45 %; сахарный диабет; острые воспалительные заболевания или обострения хронических воспалительных заболеваний в течение 2-х недель до включения в исследование.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, эхокардиография с расширенной оценкой параметров левого предсердия, ХМ-ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма, длительное мониторирование АД, а также определение сывороточных маркеров кардиального фиброза.

В качестве показателей кардиофиброза использовали количественное определение матриксной металлопротеиназы - 9 (ММП-9), тканевого ингибитора металлопротеиназ - 1 (ТИМП-1) и С-концевого пропептида проколлагена I типа (РICP) в сыворотке крови. Забор крови проводился в стерильных условиях по стандартным методикам. Образцы крови немедленно центрифугировались, плазма замораживалась при температуре -20 °C. Хранение плазмы при температурном режиме -20-70 °C продолжалось не более 6 месяцев.

Уровни ММП-9, ТИМП-1, PICP в крови измеряли, используя энзимные иммунологические тест-системы. Определение PICP проводилось с использованием диагностического набора «Metra CIPC EIA Kit» (Quidel Corporation, США) методом иммуноферментного анализа. Для оценки уровня ММП-9 применяли набор реагентов «Human MMP-9 ELISA» (Bender MedSystems, Австрия). Уровень ТИМП-1 определяли с помощью набора реагентов «Human TIMP-1 ELISA» (Bender MedSystems, Австрия).

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Hewlett-Packard, Sonos 4500» (США) в модальном и двухмерном режимах.

Полученные результаты обрабатывались статистически с помощью компьютерной программы Statistica 6.1. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как М±σ (среднее ± стандартное отклонение), с ненормальным распределением в виде медианы и интерквартильного размаха Me [25; 75]. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали непараметрический критерий Манна - Уитни. Корреляционный анализ проводили с использованием критерия R Спирмана для количественных значений. При р<0,05 различия считались статистически значимыми. Дизайн исследования представлен открытым контролируемым исследованием.

Результаты и их обсуждение

При изучении и сравнении эхокардиографических параметров у обследуемых пациентов были выявлены признаки дилатации ЛП во всех группах с патологией в сравнении с практически здоровыми. При этом минимальные изменения наблюдались при «идиопатической» ФП: незначительно был увеличен медиально-латеральный размер (4,0 [3,9; 4,6]см) и, в большей степени, верхне-нижний (5,5 [5,2; 5,5]см).

У всех пациентов с АГ имелись признаки дилатации ЛП, но более выраженные при АГ в сочетании с ФП. Так, при АГ без НРС большинство линейных размеров свидетельствовали о незначительной дилатации ЛП (передне-задний размер 4,4 [4,1; 4,9] см и медиально-латеральный 4,3 [4,0; 4,7] см), а объем ЛП (53,9 [44,9; 58,4] мл) и его индекс к ППТ (26,6 [22,7; 29,4] мл/м²) укладывались в нормальные значения. Параметры ЛП у пациентов с ФП на фоне АГ свидетельствовали об умеренной, а по некоторым показателям, даже выраженной дилатации ЛП: передне-задний размер ЛП 4,6 [4,1; 5,4] см, медиально-латеральный 5,2 [4,5; 5,7] см, верхне-нижний 5,5 [5,1; 6,3] см, объем ЛП - 68,9 [50,2; 85,4] мл, а индекс объема ЛП к ППТ - 33,2 [27,7; 42,9] мл/м². Более выраженные признаки ремоделирования ЛП при ФП на фоне АГ подтверждают тот факт, что артериальная гипертензия способствует возникновению и поддержанию ФП именно через предсердное ремоделирование (88).

При анализе эхокардиографических параметров ЛЖ выявлено, что только у пациентов с АГ без НРС и в сочетании с ФП наблюдалась гипертрофия левого желудочка, без значимых отличий между ними по индексу массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (159 [143; 180] г/м² и 156 [129; 182] г/м², соответственно, р=0,53).

Проведен корреляционный анализ между показателями эхокардиограммы и маркерами фиброза (PICP) у пациентов с фибрилляцией предсердий. Результаты анализа представлены в таблице 1.

У пациентов с ФП выявлены корреляции уровня PICP с параметрами ЛП: прямая зависимость средней силы с верхне-нижним размером ЛП (r=0,44, р=0,002), с объемом ЛП (r=0,32, р-0,03) и индексом объема ЛП к ППТ (r=0,3, р=0,04), с показателями, отражающими гипертрофию ЛЖ: прямая связь средней силы с КДР МЖП (r=0,4, р=0,009), КДР ЗСЛЖ (r=0,45, р=0,002), ММЛЖ (r=0,43, р=0,004) и ИММЛЖ (r=0,32, р=0,02), кроме того, наблюдалась обратная связь средней силы с ФВ ЛЖ (r=-0,31, р=0,03). Также прослеживается обратная связь средней силы между ТИМП-1 и индексом размера ЛП (r=-0,32, р=0,02). Взаимосвязи уровня ММП-9 с параметрами эхокардиограммы в данной группе не выявлено.

Таблица 1

Корреляции между параметрами эхокардиограммы и показателями фиброза у пациентов основной группы с ФП

Примечание: учитывался коэффициент корреляции r-Спирмана.

Проведен анализ взаимосвязи показателей фиброза и эхокардиографических параметров в подгруппах пациентов с ФП по этиологии. В группе «идиопатической» ФП корреляций маркеров фиброза с параметрами ЛП не наблюдалось, но сохранялась обратная зависимость средней силы между концентрацией PICP и ФВ ЛЖ (r=-0,65, р=0,007). У пациентов с ФП на фоне АГ сохраняется взаимосвязь уровня PICP с верхне-нижним размером ЛП (r=0,43, р=0,01), а также с размером правого предсердия (r=0,36, р=0,04). При изучении зависимости параметров эхокардиограммы с показателями фиброза и воспаления у больных с АГ без НРС прослеживалась прямая взаимосвязь средней силы PICP с индексом передне-заднего размера ЛП к ППТ (r=0,45, р=0,01) и индексом объема ЛП к ППТ (r=0,5, р=0,004), а зависимости между показателями ГЛЖ и уровнем PICP не наблюдалось. При объединении в группу всех пациентов с АГ (с ФП и без НРС) сохранялась значимая, но слабая связь PICP c размерами ЛП (r=0,27, р=0,03 для верхне-нижнего размера ЛП и r=0,29, р=0,02 для индекса объема ЛП к ППТ).

Таким образом, при изучении корреляций показателей фиброза с эхокардиографическими параметрами установлено, что значимые связи наблюдаются в основном у показателя PICP с параметрами левого предсердия. При этом увеличение размеров ЛП ассоциировано как с увеличением концентраций PICP.

Таким образом, перманентная ФП ассоциирована с повышением уровня РICP и снижением концентрации ТИМП-1. Концентрация ММП-9 не зависит от формы ФП.

Литературные данные относительно уровней маркеров фиброза при разных формах ФП достаточно противоречивы. Так, в исследовании Kallergis EM, Manios EG и соавт, повышение PICP при перманентной форме ФП сопровождалось не снижением, а повышением ТИМП-1 [1]. Хотя более высокие уровни металлопротеиназ - особенно ММР-9 и ММР-3 не являлись независимыми предикторами заболеваемости ФП, но при этом были значительно увеличены у пациентов с постоянной ФП. Возможно, на концентрации металлопротеиназ и их тканевые ингибиторы оказывают влияние другие факторы, что требует проведения дальнейших исследований.

Выводы

1. ФП сопровождается структурно-функциональными изменениями предсердий, которые зависят от причины аритмии и ее течения. Дилатация левого предсердия при «идиопатической» ФП незначительная, при сочетании ФП с АГ размеры левого предсердия значимо больше. У пациентов с перманентной формой ФП и АГ имеется более выраженная степень дилатации левого предсердия.

2. Сывороточные маркеры фиброза, а именно С-терминальный пропептид проколлагена связаны с ремоделированием левого предсердия. Прогрессирование дилатации левого предсердия ассоциировано с повышением данного показателя.

Рецензенты:

Некрутенко Людмила Александровна, д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь.

Желобов Владимир Геннадьевич, д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь.

Библиографическая ссылка