При нарушении ритма и проводимости, риск смертельных исходов у лиц пожилого и старческого возраста увеличивается в два раза, а риск развития инсультов - в пять раз. Нарушения ритма бывают разные по типу, они встречаются в зависимости от локализаций ИМ, например синусовая брадикардия чаще отмечается при его нижней или задней стенки. Синусовая тахикардия чаще развивается при переднем ИМ [6].
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (ПНЖТ) встречаются относительно редко. Они в большинстве случаев бывают кратковременными и купируются самостоятельно. В то же время, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) отмечается у значительного числа больных с ИМ в остром периоде заболевания (в 90-95%) [1,2].
Что касается фибрилляции предсердий (ФП), то она развивается у 10-15% больных ИМПST и в основном регистрируется в первые 24 ч заболевания, чаще у больных пожилого возраста и с сердечной недостаточностью [7, 8].
Нарушения проводимости также бывают разные по типу и по локализации: атрио-венрикулярные (АВ)-блокады чаще развиваются у больных снижней или задней локализацией ИМ; при ИМ передней стенки, АВ-блокады возникают реже, но в большинстве случаев свидетельствуют об обширном поражении миокарда, и поэтому их прогноз менее благоприятен. АВ-блокада I степени встречается у 7-13% больных с ИМ и не требует специфического лечения [10]; АВ-блокада II степени второго типа (Мобитц II) регистрируется менее чем у 1% больных ИМПST;АВ-блокада III степени диагностируется в 11-13% случаев ИМ нижней локализации и у 3-4% больных с ИМ передней стенки ЛЖ [9], часто возникает быстро в течение 12-24 ч после появления симптомов заболевания. Смертность у больных ИМ передней стенки с полной АВ- блокадой высокая, она достигает 60-80% (А. Л. Сыркин, 1991 г.)
Работ, посвященных сравнительной оценке нарушения ритма и проводимости у больных пожилого и старческого возраста после перенесенного ИМПST в течение года, недостаточно, в связи с чем проведено данное исследование.
Цель исследования
Оценить сравнительную частоту встречаемости нарушений ритма и проводимости у больных пожилого и старческого возраста, после перенесенного ИМПST в течение года наблюдения.
Материалы и методы
Нами обследовано 113 пациентов c ИМПST, разделенных на 2 группы: 1-ая группа - больные пожилого возраста (60-74 года), состояла из 58 пациентов (средний возраст 68,3±4,7 лет) и 2-ая группа - больные старческого возраста (75-89 лет), состояла из 55 пациентов (средний возраст 80,8±3,6 лет). В 1-й группе из 58 пациентов, реперфузионная терапия (ТЛТ, ЧКВ) проводилась у 32 больных (55,2%): в 17 случаях (29,3%) - проведение ТЛТ, в 15 случаях (25,8%) - выполнение ЧКВ; соответственно, у 26 больных (44,8%) реперфузионная терапия не проводилась. Во 2-й группе из 55 пациентов, реперфузионная терапия проводилaсь у 21 больных (38,2%): в 12 случаях (21,8%) - проведение ТЛТ и в 9 случаях (16,3%) - выполнение ЧКВ; соответственно, у 34 больных (61,8%) реперфузионная терапия не проводилась. Частота повторного ИМ у больных в старческом возрасте встречалась несколько чаше, чем у лиц пожилого возраста, однако разница в частоте встречаемости не достоверна (р >0,05), что позволяет говорить о сопоставимости первой и второй группе по данному показателю. Всем больным в течение года после выписки из стационара, проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру во время повторных госпитализаций или в амбулаторных условиях. Полученные результаты обработаны с помощью пакета прикладных статистических программ (MS-Office 2010) на персональном компьютере с использованием компьютерной программы STATISTICA 8.0. Для сравнения количественных данных использован t-критерий Стьюдента. Pезультаты представлены в виде n (%), М±m. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
В результате проведенной работы при изучении частоты встречаемости различных нарушения ритма и проводимости между больными с ИМПST в пожилом и в старческом возрасте была установлена большая распространенность синусовой брадикардии (15,5% и 34,5%) и наджелудочковой экстрасистолии (44,8% и 67,2%) соответственно, у больных пожилого и старческого возраста, (р<0,05 - для синусовой брадикардии и наджелудочковой экстрасистолии). Другие диагностируемые нарушения ритма: наджелудочковая тахикардия (24,1% и 18,2%), синусовая тахикардия (13,8% и 16,4%) и фибрилляция предсердий (8,6% и 20%) соответственно, у больных пожилого и старческого возраста регистрировались без достоверных различий в группах.
Обращала на себя внимание тенденция к большей распространенности желудочковой экстрасистолии (43,1% и 60% больных) в старческом, чем в пожилом возрасте, (р >0,05). Такие нарушения ритма часто служат основной причиной развития желудочковой тахикардии с последующим переходом в фибрилляцию желудочков. Однако, жизнеопасные желудочковые нарушения сердечного ритма (ЖТ и ФЖ) встречались в пожилом возрасте у 10,3% и 8,6% больных, а у лиц старческого возраста у 7,2% и 16,3% больных без достоверного отличия.
Нами проводилась сравнительная оценка частоты встречаемости различных нарушений ритма между больными с ИМПST в пожилом и в старческом возрасте в зависимости от использования различных методов реперфузионной терапии (табл.1).
При сравнении частоты встречаемости различных видов аритмий между больными, получившими реперфузионную терапию (ТЛТ или ЧКВ) в первой и во второй группе, результаты оказались не достоверными. Наоборот, в группе больных без реперфузионной терапии достоверно чаще у лиц старческого возраста встречались синусовая брадикардия, НЖЭ и ЖЭ (р<0,05).
Следует отметить, что в старческом возрасте ФП достоверно чаще (р<0,05) встречалась (12,7%) без реперфузии по сравнению с больными после ЧКВ (1,8%). При использовании ТЛТ по сравнению с больными без реперфузии в этой же группе отмечалась только тенденция к увеличению частоты ФП (5,4% и 12,7%). НЖЭ, которая большой прогностической значимости не имеет, как у больных в пожилом, так и в старческом возрасте встречалась достоверно чаще при отсутствии реперфузионной терапии (р<0,05 ; р<0,0001).
При сравнении частоты желудочковых аритмий в отдельных группах при и без реперфузионной терапии нами былa выявлена большая частота ЖЭ у лиц страческого возраста (45,4%) против 3,6% и 10,9% у больных с использованием реперфузии (р<0,05), а в пожилом возрасте частота ЖЭ былa достоверно выявлена только между больными с использованием ЧКВ и больными без реперфузионной терапии (р<0,02).
При сравнении частоты ФЖ в отдельных группах при и без реперфузионной терапии, достоверная разница установлена между больными пожилого возраста, у которых не проводилось реперфузионной терапии (6,9%), против больных с использованием ЧКВ (1,7%), (р<0,05). В старческом возрасте, не было выявлено достоверных различий между группами.
Таблица 1
Сравнительная частота нарушения ритма с ИМПST в пожилом и в старческом возрасте в зависимости от реперфузионной терапии
Группы Показатели |
1-ая группа (пож.) (n=58) |
2-ая группа (стар.) (n=55) |
Р |
||||||
Подгруппы |
ТЛТ (17) |
ЧКВ (15) |
Без Реп. (26) |
ТЛТ (12) |
ЧКВ (9) |
Без pеп. (34) |
РI-II ТЛТ |
РI-II ЧКВ |
РI-II Без pеп |
НЖТ |
6,9% (4) |
3,4% (2) |
13,8% (8) |
5,4% (3) |
1,8% (1) |
10,9% (6) |
НД |
НД |
НД |
Синусовая тахикардия |
1,7% (1) |
5,2% (3) |
6,9% (4) |
3,6 % (2) |
- |
12,7% (7) |
НД |
НД |
НД |
Cинусовая брадикардия |
3,4% (2) |
5,2% (3) |
6,9% (4) |
9,0% (5) |
3,6% (2) |
21,8% (12) |
НД |
НД |
<0,05 |
Фибрилляция предсердий |
1,7% (1) |
1,7% (1) |
5,2% (3) |
5,4% (3) |
1,8% (1) |
12,7% (7) |
НД |
НД |
НД |
НЖЭ |
8,6% (5) |
10,3% (6) |
25,8% (15) |
3,6% (2) |
14,5% (8) |
49,0% (27) |
НД |
НД |
<0,05 |
ЖЭ |
12,0% (7) |
6,9% (4) |
24,1% (14) |
3,6% (2) |
10,9% (6) |
45,4% (25) |
НД |
НД |
<0,05 |
ЖТ |
1,7% (1) |
1,7% (1) |
6,9% (4) |
1,8 % (1) |
- |
5,4% (3) |
НД |
НД |
НД |
ФЖ |
1,7% (1) |
- |
6,9% (4) |
3,6% (2) |
1,8% (1) |
10,9% (6) |
НД |
НД |
НД |
АВ-блокады суммарно были обнаружены у 25,8% и 43,5% больных соответственно, в пожилом и в старческом возрасте (р<0,05). Другие нарушения проводимости, как блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), также встречались достаточно часто (у 32,7% больных пожилого возраста и у 43,6% больных старше 75 лет), реже регистрировались блокады правой ножки пучка Гиса (у 12% и 10,9% больных соответственно). Причем достоверной разницы в частоте встречаемости блокад в пожилом и в старческом возрасте нами не выявлено.
Оценка сравнительной частоты встречаемости нарушения проводимости у больных с ИМПST в пожилом и в старческом возрасте в зависимости от использования методов реперфузионной терапии приведена в табл. 2.
При этом установлено, что встречаемость нарушений проводимости между больными, получившими реперфузионную терапию (ТЛТ или ЧКВ) в первой и во второй группе и больными без реперфузионной терапии в обеих группах достоверно не отличалась.
При сравнении частоты проводимости в отдельных группах при и без реперфузионной терапии, также не было выявлено достоверных различий между группами.
Таблица 2
Сравнительная частота нарушения проводимости с ИМПST в пожилом и в старческом возрасте в зависимости от реперфузионной терапии
Группы Показатели |
1-ая группа (пож.) (n=58) |
2-ая группа (стар.) (n=55) |
Р |
||||||
Подгруппы |
ТЛТ (17) |
ЧКВ (15) |
Без Реп. (26) |
ТЛТ (12) |
ЧКВ (9) |
Без pеп. (34) |
РI-II ТЛТ |
РI-II ЧКВ |
РI-II Без pеп |
БПНПГ |
3,4% (2) |
- |
8,6% (5) |
1,8% (1) |
1,8% (1) |
7,2% (4) |
НД |
НД |
НД |
БЛНПГ |
10,3% (6) |
6,9% (4) |
15,5% (9) |
12,7% (7) |
10,9% (6) |
20,0% (11) |
НД |
НД |
НД |
АВ-блокады |
8,6% (5) |
6,9% (4) |
10,3% (6) |
12,7% (7) |
9,0% (5) |
21,8% (12) |
НД |
НД |
НД |
Заключение
Таким образом, полученные данные свидетельствует о том, что частота встречаемости нарушений ритма и проводимости, в частности синусовой брадикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, АВ-блокад у больных пожилого возраста по сравнению с больными старческого возраста достоверно меньше. Также отмечена большая частота ЖЭ у лиц пожилого и старческого возраста при отсутствии реперфузионной терапии и ФЖ в старческом возрасте при отсутствии ЧКВ, что диктует необходимость проведение реперфузионной терапии в остром периоде ИМ (преимущественно ЧКВ) как в пожилом, так и в старческом возрасте.
Рецензенты
Ребров А.П., д.м.н, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета Минздрава России, г. Саратов;
Лебедев П.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и курса функциональной диагностики ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета Минздрава России, г. Самарa.