Цель работы
С помощью скрининга детей с различными соматическими заболеваниями определить группу риска и установить наиболее частые симптомы атипичной целиакии.
Материалы и методы
В период с 2012 по 2014 г. среди 7130 детей, прошедших через стационарное отделение Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница № 1, г. Барнаула» (гастроэнтерологическое, нефрологическое, педиатрическое, эндокринологическое отделения), мы провели скрининг на выявление больных детей с факторами риска по развитию целиакии.
Результаты и их обсуждение
За означенный период было отобрано 267 пациентов, которых по клиническим симптомам можно было отнести к перечню лиц, нуждающихся в обследовании для выявления атипичной формы целиакии.
В большинстве научных источников указывается на необходимость тщательного сбора семейного анамнеза для выявления генетической предрасположенности к целиакии [1, 4, 5].
В анамнезе жизни детей из группы риска по развитию атипичной формы целиакии довольно часто были умершие родители, сибсы и более отдаленные родственники. У 27 подростков из группы детей с атипичной формой целиакии в возрасте 13-15-лет, у 19 (70,4 %) в анамнезе жизни была потеря родственников первой степени родства. Выяснить точную причину смерти удавалось не всегда. Опрос 100 13-15-летних здоровых подростков показал, что 17 (17 %) из них потеряли одного из родителей, братьев или сестер (p<0,001) (таблица 1).
Таблица 1
Различия в анамнезе жизни у 13-15 летних подростков из группы риска развития атипичной формы целиакии и здоровых детей
Группы |
Общее число (n) |
Умерших ближайших родственников |
Статистическая значимость различия |
|
n |
% |
|||
Больные |
27 |
19 |
70,4±8,8 |
p<0,001 |
Здоровые |
100 |
17 |
17,0±3,8 |
Одним из сложных вопросов являлись симптомы, благодаря которым формировалась группа риска.
В большинстве руководств часто на первое место выступают абдоминальные симптомы целиакии (диарея, боли в животе, увеличение окружности живота, рвота, снижение или повышение аппетита). Многие авторы считают эти симптомы обязательными для целиакии [1, 2, 7].
В последнее время все больше работ посвящено атипичной целиакии, где, с нашей точки зрения, описывается «целиакия в развитии». У всех обследованных нами детей выявлено, что абдоминальные симптомы имели место, в какое-то время ранее, при этом рецидивирующие боли в животе, редкие рвоты и снижение аппетита отмечены у всех больных, что может указывать о внесении абдоминальных симптомов у детей в группу риска развития атипичной целиакии.
В табл. 2 представлены клинические симптомы, на основании которых обследуемые вошли в группу риска по развитию атипичной формы целиакии.
Таблица 2
Распространенность клинических признаков атипичной формы целиакии в различных возрастных группах у детей (на 100 обследованных, Р±m)
№ пп |
Клинические симптомы |
(Группа I) Дошкольный возраст (n=24) |
(Группа II) Младший школьный возраст (n=216) |
(Группа III) Подростковый возраст (n=27) |
|||
n |
Р±m |
n |
Р±m |
n |
Р±m |
||
1 |
Дефицит массы тела |
16 |
66,7±9,6 |
130 |
60,2±3,3 |
18 |
66,7±9,1 |
2 |
Неврологические расстройства |
11 |
45,8±10,2 |
132 |
61,1±3,3 |
18 |
66,7±9,1 |
3 |
Абдоминальные симптомы |
9 |
37,5±9,9 |
50 |
23,1±2,9 |
5 |
18,5±7,5 |
4 |
Гипоплазия зубной эмали (кариес) |
5 |
20,8±8,3 |
68 |
31,5±3,2 |
7 |
25,9±8,4 |
5 |
Дети, болеющие ОРВИ чаще 4 раз в год |
5 |
20,8±8,3 |
51 |
23,6±2,9 |
7 |
25,9±8,4 |
6 |
Анемия |
3 |
12,5±6,8** |
31 |
14,4±3,4** |
11 |
40,7±9,5 |
7 |
Отставание в росте |
2 |
8,3±5,6 |
43 |
19,9±2,7 |
8 |
29,6±8,8 |
8 |
Рецидивирующий афтозный стоматит |
1 |
4,2±4,1 |
17 |
7,9±1,8 |
3 |
11,1±6,1 |
9 |
Выпадение волос, вплоть до алопеции |
- |
- |
7 |
3,2±1,2 |
2 |
7,4±5,0 |
10 |
Герпетиформный дерматит |
- |
- |
30 |
13,9±2,4 |
4 |
14,8±6,8 |
11 |
Остеопороз |
1 |
4,2±4,2 |
10 |
4,6±1,4 |
2 |
7,4±5,0 |
12 |
Стойкие фурункулезы |
1 |
4,2±4,2* |
31 |
14,4±2,4 |
4 |
14,8±6,8 |
13 |
Витилиго |
- |
- |
11 |
5,1±1,5 |
1 |
3,7±3,7 |
14 |
Длительные рецидивирующие подъемы температуры тела |
- |
- |
40 |
18,5±2,6 ** |
12 |
44,4±9,6
|
15 |
Мышечная слабость, мышечные судороги вплоть до тетании |
1 |
4,2±4,2 |
11 |
5,1±1,5 |
2 |
7,4±5,0 |
16 |
Повышенная кровоточивость |
- |
- |
12 |
5,6±1,6 |
3 |
11,1±6,1 |
17 |
Аутоиммунный тиреоидит |
- |
- |
5 |
2,3±1,0 |
2 |
7,4±5,0 |
18 |
Псориаз |
- |
- |
1 |
0,5±0,5 |
- |
- |
19 |
Ожирение |
- |
- |
15 |
6,9±1,7 |
- |
- |
20 |
Задержка полового развития у девочек |
- |
- |
- |
- |
17 |
100,0±12,9 |
Примечание. * - различия с показателем детей младшего школьного возраста статистически значимы (p <0,05); ** - различия с показателем детей подросткового возраста статистически значимы (p<0,05).
Как видно из табл. 2, дефицит массы тела наблюдался в дошкольном возрасте у 66,7±9,6 %; в младшем школьном возрасте у 60,2±3,3 %, в подростковом возрасте - у 66,7±9,1 % (p>0,05). Неврологические расстройства реже встречались в дошкольном возрасте в 45,8±10,2 % (p<0,05), в младшем школьном возрасте - 61,1±3,3 %, в подростковом возрасте - 66,7±9,1 % случаев.
Мы проанализировали распространенность поражения нервной системы у детей группы риска по наличию атипичной целиакии (табл. 3).
Таблица 3
Распространенность симптомов поражения нервной системы у детей группы риска по наличию атипичной целиакии (на 100 обследованных, Р±m)
№ пп |
Симптомы |
Число детей (n=161) |
Р±m |
1 |
Утомляемость |
138 |
85,7±2,8 |
2 |
Головная боль |
99 |
61,5±3,2 |
3 |
Энцефалопатия |
75 |
46,6±3,9 |
4 |
Депрессия, вплоть до аутизма |
49 |
30,4±3,6 |
5 |
Беспокойный сон |
43 |
26,7±3,5 |
6 |
Раздражительность |
22 |
13,7±2,7 |
7 |
Агрессивность |
15 |
9,3±2,3 |
8 |
Эписиндром |
2 |
1,2±0,9 |
Самыми частыми неврологическими симптомами оказались утомляемость (85,7 %) (p<0,05), головная боль (61,5 %) (p<0,05)., энцефалопатия (46,6 %). О. В. Анциферова, (2014); M. Jatla et al, (2009) считают причинами развития энцефалопатии у детей с целиакией поражение нервной системы токсического и гипоэнергетического генеза. Этими же причинами можно объяснить представленные в табл. 4: мышечную слабость, мышечные судороги, вплоть до тетании, составившие в дошкольном возрасте 4,2±4,2 %, в младшем школьном возрасте - 5,1±1,5 %, в подростковом возрасте - 7,4±5,0 %, а также повышенную кровоточивость от мелкоточечных кровоизлияний до распространенных экхимозов и рецидивирующих носовых кровотечений, которых мы не наблюдали в дошкольном возрасте, в младшем школьном возрасте - в 5,6±1,6 %, в подростковом возрасте - в 11,1±6,1 % случаев (табл. 4).
Остеопороз, обнаружен в первой возрастной группе в 4,2±4,2 %, во второй - 4,6±1,4 %, в третьей - 7,4±5,0 % случаев. Симптомами поражения костной системы считались боль в костях, боль в суставах, сколиоз, остеохондроз, частые переломы. Следует обратить внимание, на строку № 4 в таблице 2, где гипоплазия зубной эмали и кариес составили в I группе 20,8±8,3 %, во II - 31,5±3,2 %, в III - 25,9±8,4 %. Главной причиной возникновения поражения костной системы считают нарушение фосфорно-кальциевого обмена, вызванного синдромом мальабсорбции [3], характерного для группы риска по развитию атипичной целиакии.
Как видно из табл. 2, в число детей составивших группу риска по развитию атипичной формы целиакии, вошли страдавшие достаточно высоким удельным весом анемий, составивших 12,5±6,8 % в I возрастной группе и продолжавших прогрессировать в следующих. Естественно, анемия имеет те же истоки, что и другие симптомы (мальабсорбция, интоксикация продуктами неполного распада, истощение энергоисточников, аутоиммунные нарушения). Перечисленные причины анемии приводят к общему ослаблению организма, отсюда частые острые респираторные вирусные инфекции (более 4 раз в год) в I группе - 20,8±8,3 %, во II - 23,6±2,9 %, в III - в 25,9±8,4 % случаев; а стойкие фурункулезы в 4,2±4,2 % в I группе, в 14,4±2,4 % во II группе, в III группе - в 14,8±6,8 % случаев.
Имеется несколько аутоиммунных и наследственных заболеваний, которые возникают самостоятельно, но при которых целиакия выявляется особенно часто - это сахарный диабет I типа, болезнь Дауна, болезнь Шерешевского-Тернера. Эти заболевания по праву относят к факторам риска по развитию целиакии.
Таблица 4
Распространенность наследственных заболеваний у детей группы риска по развитию атипичной целиакии (на 100 обследованных, Р±m)
Заболевания |
Возраст |
|||||
3-6 лет (n=24) |
7-12 лет (n=216) |
13-15 лет (n=27) |
||||
абс. |
Р±m |
абс. |
Р±m |
абс. |
Р±m |
|
Сахарный диабет |
- |
- |
3 |
1,4±0,8 |
1 |
3,7±3,6 |
Болезнь Дауна |
- |
- |
1 |
0,5±0,5 |
- |
- |
В наших исследованиях в возрасте 7-12 лет сахарным диабетом I типа страдали 3 (1,4 %) ребенка, в возрасте 13-15 лет - 1 (5,6 %). Среди 267 детей, входивших в группу риска по развитию атипичной формы целиакии, сахарный диабет обнаружен у 1,5 %, болезнь Дауна - у 0,4 %.
Заключение. Таким образом, из 7130 детей в возрасте от 3 до 15 лет, поступивших на стационарное лечение, при обследовании обнаружены симптомы, характерные для атипичной целиакии, у 267 (3,7 %).
Признавая необычность избрания для скрининга группы, мы подтверждаем «многоликость» симптомов атипичной целиакии и указываем на то, что данное заболевание не ограничивается лишь симптомами мальабсорбции. Вместе с тем далеко не все симптомы атипичной целиакии нам удалось встретить при обследовании. Дальнейшее обследование детей, выделенных в группу риска, показало, что во многих группах можно выделить лиц для скрининга, а следование алгоритму, предложенному ESPGHAN, приведет к увеличению выявляемости больных с атипичной формой целиакии.
Рецензенты:
Осипова И. В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул;
Момот А. П., д.м.н., профессор, научный руководитель лаборатории гематологии ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул.