В развитии острой коронарной катастрофы существенное участие принимают патологически дисбалансированные влияния вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы. Это касается как преходящего повышения сосудистого тонуса [4] в зоне критического сужения просвета коронарной артерии, так и разрыва бляшки, при которых в миокарде возникает некроз. Вместе с тем компенсаторная сосудистая дилатация, обнаруживаемая дистальнее развившегося тромбоза, также обусловлена участием синаптических взаимодействий вегетативных окончаний. В связи с этим современный анализ вариабельности сердечного ритма, отражающий многовариантные изменения автономной и гуморальной регуляции синусового узла и порой фатальные, совпадающие с ними осложнения в течении острого инфаркта миокарда [1, 2], представляется необходимым исследованием, позволяющим оптимизировать превентивные терапевтические воздействия.
Материал и методы
Проведено клинико-функциональное обследование 120 женщин в возрасте от 36 до 74 лет (средний возраст - 56,1±1,9 года) и 50 мужчин с острым инфарктом миокарда в возрасте от 37 до 72 лет (средний возраст - 55,8±1,2 года), поступивших по поводу острого инфаркта миокарда в кардиологические отделения городских больниц г. Твери. Клинико-инструментальное обследование включало запись ЭКГ покоя, ультразвуковую эхокардиоскопию, а также холтеровское мониторирование ЭКГ с определением суточной вариабельности ритма сердца. У 82 (68,3%) женщин диагностирован инфаркт миокарда левого желудочка передней, у 33 (27,5%) - нижней стенки, у 6 (5%) больных характер поражения был циркулярным. Среди мужчин 29 (58%) больных переносили передний инфаркт миокарда, 19 (38%) - нижний, 2 (4%) - циркулярный инфаркт миокарда. У 84 (70%) больных женского пола отмечался инфаркт миокарда с формированием патологического зубца Q, у 16 (13,3%) - его повторные варианты, у 36 (30%) женщин - не-Q ИМ; у мужчин 44 (88%) переносили Q-инфаркт миокарда, 4 (8%) имели повторные некрозы миокарда и 6 (12%) - не-Q-инфаркт миокарда. Женщины составили основную группу обследованных, а мужчины - группу сравнения. В основной группе было выделено две подгруппы: женщины с острым инфарктом миокарда до 60 и 60 лет и старше. Такое разделение обусловлено различиями в механизмах развития и клиническом течении острого инфаркта миокарда у женщин более молодого и пожилого возраста.
Полученные результаты обрабатывались статистическими методами с помощью пакета программного обеспечения SPSS 10.0.
Результаты исследования
Для оценки суточной вариабельности сердечного ритма сравнивались показатели ЭКГ в группах обследованных за сутки, в дневные и ночные часы (табл. 1).
Таблица 1
Временной анализ сердечного ритма у женщин и мужчин с острым инфарктом миокарда
Показатели |
Женщины моложе 60 лет (n=65) |
Женщины старше 60 лет (n=55) |
Мужчины (n=50) |
p |
SDNN суточн. |
89,91±5,96 |
83,22±4,59 |
102,92±8,62 |
p3<0,05 |
SDNN день |
78,2±6,48 |
79,33±5,12 |
83,85±7,63 |
|
SDNN ночь |
64,29±5,98 |
58,79±3,68 |
70,92±3,68 |
p3<0,05 |
SDANN суточн. |
76,62±5,47 |
71,63±3,87 |
85,62±5,84 |
p3<0,05 |
SDANN день |
62,24±6,13 |
65,47±3,94 |
70,85±7,15 |
|
SDANN ночь |
42,33±2,9 |
38,44±2,7 |
46,62±3,0 |
p3<0,05 |
rMSSD суточн. |
23,67±5,19 |
26,63±3,48 |
18,92±2,68 |
|
rMSSD день |
24,1±4,64 |
26,67±3,69 |
17,15±2,51 |
|
rMSSD ночь |
28,1±7,2 |
29,05±3,63 |
22,85±3,78 |
|
Примечание: p1 - достоверность при сравнении между группами женщин;
p2 - достоверность при сравнении между группой женщин до 60 лет и группой мужчин;
p3 - достоверность при сравнении между группой женщин старше 60 лет и группой мужчин
У женщин наблюдалось более выраженное, чем у мужчин, снижение среднеквадратического отклонения (SDNN) и SDANN с тенденцией к наибольшей выраженности в ночные часы. Это может свидетельствовать о нарушении симпатико-парасимпатического взаимодействия. Следует также отметить тенденцию к уменьшению параметров rMSSD среди мужчин, что отражает снижение способности синусового узла к концентрации сердечного ритма в этой группе больных инфарктом миокарда. При проведении сравнительного анализа с использованием критерия корреляции Спирмана r была выявлена положительная взаимосвязь между уменьшением показателей SDNN, SDANN и снижением фракции выброса левого желудочка у женщин старше 60 лет и мужчин.
Результаты спектрального анализа сердечного ритма представлены в таблице 2.
Таблица 2
Спектральный анализ сердечного ритма у женщин и мужчин с острым инфарктом миокарда
Показатели |
Женщины моложе 60 лет (n=65) |
Женщины старше 60 лет (n=55) |
Мужчины (n=50) |
p |
TP суточн. |
1513,57±165,3 |
1395,63±307,2 |
1698,6±252,96 |
|
TP день |
1455,14±179,98 |
1459,94±378,26 |
1447,2±207,45 |
|
TP ночь |
1614,57±178,56 |
1240,75±154,66 |
1701,13±168,55 |
p3<0,05 |
VLF суточн. |
881,7±109,38 |
1121,06±212,47 |
1245,38±145,31 |
p2<0,05 |
VLF день |
873,6±136,13 |
1161,47±267,66 |
1080,46±184,52 |
|
VLF ночь |
910,45±119,22 |
990,88±156,5 |
1412,4±189,55 |
p2<0,05 |
LF cуточн. |
295±44,29 |
393,94±67,77 |
404,09±60,96 |
|
LF день |
292,85±47,51 |
385,29±74,16 |
400,77±80,56 |
|
LF ночь |
305,1±50,04 |
399,06±81,75 |
479,55±71,21 |
p2<0,05 |
HF суточн. |
96,7±23,76 |
170,12±47,97 |
70±12,9 |
p3<0,05 |
HF день |
85,45±23,01 |
152±42,37 |
60,6±15,35 |
p3<0,05 |
HF ночь |
120,45±29,22 |
200,53±52,8 |
89,4±12,8 |
p3<0,05 |
LF/HF суточн. |
4,69±0,61 |
3,12±0,46 |
6,12±0,97 |
p1<0,05 p3<0,01 |
LF/HF день |
5,42±0,83 |
3,57±0,54 |
6,98±1,46 |
p3<0,05 |
LF/HF ночь |
4,27±0,62 |
2,56±0,4 |
5,83±1,0 |
p1<0,05 p3<0,01 |
Примечание: p1 - достоверность при сравнении между группами женщин;
p2 - достоверность при сравнении между группой женщин до 60 лет и группой мужчин;
p3 - достоверность при сравнении между группой женщин старше 60 лет и группой мужчин
У обследованных наблюдалось снижение на 23-55,3% общей мощности спектра (TP) во всех группах больных, однако это уменьшение было наиболее заметным в ночное время суток у женщин старше 60 лет. Это, по-видимому, отражает снижение воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции, а также понижение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и низкой стрессовой устойчивости организма в этот период. Отмечено также снижение мощности волн низкой частоты (LF) у всех пациентов с инфарктом миокарда, что может свидетельствовать о снижении активности кардиостимулирующего и вазоконстрикторного симпатических центров продолговатого мозга, при этом у женщин до 60 лет в ночные часы по сравнению с группой мужчин снижение LF оказалось наиболее существенным.
Мощность волн очень низкой частоты (VLF) преобладала в общей мощности спектра у всех групп больных, однако была наиболее выражена у старшей группы женщин и мужчин, что говорит об усилении у них активности центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма.
Наблюдалось отчетливое снижение спектральной мощности HF компонента. Она была достоверно меньше у мужчин по сравнению с группой женщин старше 60 лет. Однако у всех групп больных этот показатель был значительно ниже нормы, т.е. активность парасимпатического центра продолговатого мозга однонаправленно уменьшалась.
Отмечено значительное (в 3-6 раз) возрастание соотношения LF/HF (коэффициент вагосимпатического баланса) у всех групп больных с наибольшей выраженностью изменений у мужчин, что, вероятно, свидетельствует об активизации симпатической нервной системы.
При проведении сравнительного анализа с использованием критерия корреляции Спирмана r была выявлена положительная взаимосвязь между уменьшением показателей VLF, LF и снижением фракции выброса левого желудочка (r = 0,34-0,64) у женщин до 60 лет и мужчин, а также аналогичные изменения HF (r = 0,35) у женщин 60 лет и старше.
Обсуждение
Нарушение вегетативной регуляции сердца с преобладанием симпатической активности является фактором риска внезапной сердечной смерти [6]. Важнейшим маркером этого состояния служит снижение вариабельности синусового ритма. Снижение вариабельности ритма считается дополнительным показателем электрической нестабильности миокарда. Активность симпатической и парасимпатической нервной системы существенно влияет на сердечный ритм как в норме, так и при патологических состояниях. Считается, что снижение показателей регуляции вариабельности сердечного ритма свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для прогноза [6]. Экспериментально доказано, что при наличии жизнеопасных аритмий увеличивается симпатическая активность и снижается вагальная вегетативная активность [10]. Данные проведенного исследования свидетельствуют о снижении вагусной активности и нарушении баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных острым инфарктом миокарда. У всех больных с инфарктом миокарда, особенно у женщин старшего возраста, выявляются прогностически неблагоприятные тенденции в отношении высоких рисков развития злокачественных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти, связанные с вегетативным торможением и насыщающе высоким уровнем симпатической стимуляции, приводящим к уменьшению вариабельности сердечного ритма. Дисбаланс автономной нервной регуляции представляется одним из наиболее вероятных пусковых факторов и механизмов развития желудочковых аритмий у больных ИБС [8, 9, 10]. Определение активности симпатического и парасимпатического звеньев автономной нервной системы играет важную роль в понимании механизмов внезапной сердечной смерти. Известно, что повышенная активность симпатической нервной системы понижает порог фибрилляции желудочков, а парасимпатическая в противоположность ей оказывает защитное действие [4]. Следует особо подчеркнуть, что снижение общей мощности спектра (TP) и мощности волн LF и HF, вероятно, свидетельствовало о снижении порога возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий у больных инфарктом миокарда женщин. У больных инфарктом миокарда функциональная способность сердца существенно нарушается, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко снижены. Изучение вариабельности сердечного ритма позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла.
Заключение
Таким образом, установлено, что у всех больных с инфарктом миокарда, особенно у женщин, преобладает тонус симпатической нервной системы и выявляются прогностически неблагоприятные тенденции в отношении возможности высоких рисков развития злокачественных и фатальных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти, что необходимо учитывать при лечении, прежде всего в виде обоснованного и дифференцированного назначения β-адреноблокаторов.
Изучение параметров вариабельности сердечного ритма позволяет проводить своевременное распознавание, коррекцию лечения и прогнозировать исход заболевания.
Рецензенты:
Виноградов В.Ф., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тверской ГМУ Минздрава России», г. Тверь;
Иванов А.Г., д.м.н., профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Тверской ГМУ Минздрава России», г. Тверь.