В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике возникла вспышка новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 с эпицентром в городе Ухане (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. определила официальное название болезни, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19, а 11 марта 2020 г. объявила о начале пандемии, вызванной инфекцией SARS-CoV-2 [1]. Согласно данным открытой статистики, за период до начала 2022 г. в мире зарегистрировано уже около 400млн подтвержденных случаев COVID-19 и почти 6 млн смертельных исходов этого заболевания.
Чаще всего COVID-19 сопровождается поражением дыхательной системы различной степени тяжести. Между тем еще в начале пандемии сообщалось о значительной распространенности поражений других систем и органов, в том числе сердца и сосудов, с развитием миокардита, нарушений ритма сердца, острых коронарных синдромов, острой сердечной недостаточности, тромбозов и эмболий [2, 3]. Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими COVID-19, требовавший стационарного лечения, показывало длительное сохранение ряда патологических проявлений, необходимость проведения дополнительных терапевтических мероприятий и реабилитации [4]. В настоящее время продолжается накопление данных об отдаленных последствиях COVID-19 с целью определения потребности в диспансерном наблюдении за пациентами, разработки тактики их обследования и ведения, что подтверждает актуальность настоящей работы.
Цель исследования: изучить клинические и эхокардиографические особенности у пациентов, перенесших COVID-19 среднетяжелого и тяжелого течения, через 6 месяцев после выписки из стационара.
Материал и методы исследования
Работа проводилась в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Специализированная клиническая инфекционная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края в период с апреля 2020 г. по июль 2021 г. В исследование включены 96 пациентов, получавших стационарное лечение (46 мужчин и 50 женщин; средний возраст 49,6±8,6 года) по поводу COVID-19 среднетяжелого (n=53; 55%) и тяжелого (n=43; 45%) течения.
В исследование не включались больные в возрасте младше 18 или старше 60 лет, а также имевшие в анамнезе указания на любое сердечно-сосудистое заболевание.
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен локальным Независимым этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
Всем пациентам проводились общеклиническое исследование со сбором жалоб, анамнеза и физикального обследования, стандартная электрокардиография в 12 отведениях.
Оценивали основные биохимические показатели, в том числе активность кардиоспецифических ферментов (Креатинфосфокиназа МВ-фракция, Тропонин I). Всем больным проводилась трансторакальная эхокардиография по стандартной методике [5] с применением ультразвукового аппарата «Samsung HS70A» (Малайзия) ультрасонографическим датчиком c частотой колебаний 2,0–4,0 МГц в режиме секторального сканирования с использованием режимов цветного допплеровского картирования, импульсной, непрерывно-волновой и тканевой допплерографии. Визуализация сердца, определение размеров его структур и полостей проводились в положении больного лежа на спине и на левом боку в условиях В-режима и M-режима.
В каждом случае выполнялись компьютерная томография органов грудной клетки, определение титра антиковидных IgG и IgM.
Данные рассчитывались с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США), Statistica 10 (StatSoft Inc, США), IBM SPSS Statistics 23 (США), а также Biostat 4.03 (McGraw Hill, США) на персональном ноутбуке с операционной системой Windows 10 Home Basic с применением критериев ранговой корреляции Спирмена и Пирсона. Проводился расчет корреляции и относительного риска (ОР) наступления события с доверительным интервалом от 25% до 75%.
Результаты исследования и их обсуждение
Включенные в исследование пациенты групп среднетяжелого и тяжелого течения COVID-19 существенно не различались по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии.
В результате проведенного общеклинического исследования выявлены основные симптомы у пациентов, перенесших COVID-19 6 месяцев назад (табл. 1).
Таблица 1
Основные клинические данные у пациентов через 6 месяцев после стационарного лечения COVID-19
Показатель |
Среднетяжелое течение (n=53), человек |
Тяжелое течение (n=43), человек |
Достоверность, Р* |
Повышение АД >140/>90 мм рт. ст. |
5 (9,4%) |
8 (18,6%) |
>0,05 |
Сердцебиение |
17 (32,1%) |
14 (32,6%) |
>0,05 |
Перебои в работе сердца |
2 (3,8%) |
2 (4,7%) |
>0,05 |
Боли в области сердца |
7 (13,2%) |
8 (18,6%) |
>0,05 |
Одышка |
24 (45,3%) |
26 (60,5%) |
>0,05 |
Пастозность/отеки нижних конечностей |
21 (39,6%) |
20 (46,5%) |
>0,05 |
Мужчины, человек |
21 (39,6%) |
25 (58,1%) |
>0,05 |
Женщины, человек |
32 (60,4%) |
18 (41,9%) |
>0,05 |
Примечание. АД – артериальное давление. *При использовании критерия Краскала–Уоллиса
По результатам проведенной статистической обработки ни одно из представленных клинических проявлений не коррелировало с эхокардиографическими изменениями у обследованных пациентов.
Основные эхокардиографические данные пациентов, перенесших COVID-19, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Результаты эхокардиографии пациентов через 6 месяцев после стационарного лечения COVID-19
Показатель |
Среднетяжелое течение (n=53) |
Тяжелое течение (n=43) |
р |
Возраст, годы |
49,2±8,2 |
49,9±9,2 |
>0,05 |
КДР ЛЖ, мм |
47,5±5,7 |
42,9±4,0 |
0,000* |
ФВ ЛЖ, % (Симпсон) |
62,7±10,1 |
58,4±7,5 |
0,018* |
МЖП, мм |
11,4±2,0 |
13,1±4,0 |
0,01* |
ЗС ЛЖ, мм |
10,6±1,7 |
11,4±1,5 |
0,056 |
СУМЖП, % |
51±19,3 |
38,9±17,9 |
0,002* |
СУЗСЛЖ, % |
55,4±22,3 |
47,3± 21,0 |
0,05 |
PG аорты макс, мм рт. ст. |
19±9,0 |
20,6±15,6 |
0,05 |
ИУОЛЖ, мл/м2 |
23,6±6,4 |
24,1± 7,6 |
0,05 |
ИММЛЖ, г/м2 |
101,9±29,3 |
126,4±50,5 |
0,001* |
ИММЛЖ, г/м2.7 (ASE) |
40,5±9,5 |
52±21,3 |
0,001* |
ИОЛП мл/м2 |
25,6±6,0 |
27,9±8,9 |
0,05 |
ИУОПЖ, мл/м2 |
11,5±4,8 |
11,8±5,4 |
0,05 |
ТС ПЖ, мм |
5,4±1,2 |
6±1,2 |
0,019* |
ФВ ПЖ, % (Симпсон) |
52,3±13,6 |
35,9±12,6 |
>0,05 |
ФИП ПЖ, % |
40,8±12,3 |
35,9±12,6 |
>0,05 |
ИОПП, мл/м2 |
29,2±9,7 |
36,2±9,9 |
0,02* |
КСП ПП, см2 |
12,6±4,3 |
15,6±5,2 |
0,02* |
Скорость фиброзного кольца МК, см/с |
11,3±3,1 |
10,7±3,6 |
>0,05 |
Максимальная скорость трансмитрального потока, см/с |
64,1±16,6 |
62,1±12,5 |
>0,05 |
PG МК, мм рт. ст. |
1,83±0,88 |
1,78±0,97 |
>0,05 |
Регургитация на МК, % |
12,8±5,1 |
12,6±6,6 |
>0,05 |
Скорость фиброзного кольца ТК, см/с |
11,1±2,8 |
10,5± 2,2 |
>0,05 |
Регургитация на ТК, % |
17±10,0 |
16,3±10,8 |
>0,05 |
Диаметр ЛА, мм |
27,2±3,3 |
28,5±3,3 |
>0,05 |
Диаметр правой ветви ЛА, мм |
19,5±6,1 |
20±2,9 |
>0,05 |
PG ЛА, мм рт. ст. |
24,1±7,3 |
23,4±8,0 |
>0,05 |
Примечание: КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; МЖП – межжелудочковая перегородка; ЗС ЛЖ – задняя стенка левого желудочка; СУМЖП – систолическое утолщение межжелудочковой перегородки; СУЗСЛЖ – систолическое утолщение задней стенки левого желудочка; PG аорты – градиент давления на клапане аорты; ИУОЛЖ – индекс ударного объема левого желудочка; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ИОЛП – индекс объема левого предсердия; ИУОПЖ – индекс ударного объема правого желудочка; ТС ПЖ – толщина стенки правого желудочка; ФВ ПЖ – фракция выброса правого желудочка; ФИП ПЖ – фракционное изменение площади правого желудочка; ИОПП – индекс объема правого предсердия; КСП ПП – конечно-систолическая площадь правого предсердия; МК – митральный клапан; PG МК – средний градиент давления на митральном клапане; ТК – трикуспидальный клапан; ЛА – легочная артерия; PG ЛА – максимальный градиент давления на легочной артерии.
*При использовании критерия Краскала–Уоллиса
Через 6 месяцев после перенесенного COVID-19 гидроперикард выявлялся у 63 пациентов (66%), преимущественно (у 56 человек – 88,9%) в виде малого гидроперикарда до 10 мм. При этом в острый период заболевания гидроперикард отмечался только у 7,2% больных. Риск развития гидроперикарда через 6 месяцев после тяжелого COVID-19, по сравнению со среднетяжелым, оказался статистически значимо выше (ОР 1,36 [ДИ 1,017–1,807].
Через 6 месяцев от начала COVID-19 выявлялась высокая частота (58% случаев) признаков, позволявших заподозрить перенесенный миокардит, тогда как в остром периоде заподозрить миокардит возможно было у 37,7% пациентов с тяжелым течением инфекции. Признаки вероятно перенесенного миокардита чаще обнаруживались в старшем возрасте (на уровне статистической тенденции, p=0,078). Риск развития миокардита при тяжелом течении COVID-19 по сравнению со среднетяжелым течением закономерно оказался выше (ОР 1,587 [ДИ 1,148–2,598]).
В остром периоде COVID-19 у 46,4% пациентов наблюдались патологические изменения сегмента ST (смещение вниз от изоэлектрической линии) и зубца T (уплощение, инверсия), чаще (в 78,1% случаев) в отведениях II, III и aVF электрокардиограммы. Через 6 месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции у 47 пациентов (49%) определялся положительный уровень антиковидных IgM. При этом у 28 из них (60%) выявлялись признаки вероятно перенесенного миокардита. Именно положительный уровень IgM оказался статистически значимым фактором риска развития миокардита после выписки из стационара (ОР 1,79 [ДИ 1,12–2,84]).
Через 6 месяцев от момента выписки у 50% пациентов регистрировалась диастолическая дисфункция левого желудочка 2–3-го типа. Относительный риск ее развития был связан с тяжестью перенесенного COVID-19 – после тяжелого течения заболевания встречался в 2,5 раза чаще (ОР 2,547 [ДИ 1,597–4,064]). Диастолическая дисфункция правого желудочка 2–3-го типа выявлялась у 70,8% обследованных через 6 месяцев после перенесенного COVID-19, после тяжелого течения инфекции – у 79% пациентов. Однако увеличение риска ее развития после COVID-19 тяжелого течения не достигало статистической значимости (ОР 1,233 [ДИ 0,957–1,588]). В то же время установлен повышенный относительный риск дилатации правого предсердия при тяжелом течении перенесенного COVID-19 (ОР 1,487 [ДИ 1,102–2,006]).
У 36% пациентов через 6 месяцев после перенесенного COVID-19 констатировалось повышение систолического давления в легочной артерии (более 25 мм рт. ст.) в покое. При этом имелась лишь тенденция к увеличению частоты и степени повышения давления в легочной артерии при тяжелом течении заболевания и большем объеме поражения легочной ткани (p>0,05).
У 15% обследованных выявлялся сниженный уровень B-лимфоцитарного антигена CD19. При этом у 86% этих пациентов наблюдалась статистически значимо более высокая частота гидроперикарда через 6 месяцев после выписки из стационара, что может свидетельствовать о продолжающемся воспалительном процессе.
Результаты исследования демонстрируют расхождение между высокой распространенностью поражения сердца и клинической симптоматикой у перенесших среднетяжелый или тяжелый COVID-19 через 6 месяцев после выписки из стационара. Клинические проявления у обследованных не отражали тяжести осложнений и не могут являться маркером развившихся патологических процессов, для выявления которых, по-видимому, требуются инструментальные исследования и функциональные тесты. Наибольшая частота и тяжесть эхокардиографических изменений закономерно наблюдались после COVID-19 тяжелого течения.
Представляет интерес высокая частота предполагаемого перенесенного миокардита при положительном уровне IgM через 6 месяцев после выписки. Это может свидетельствовать о повторном бессимптомном контакте с SARS-CoV-2 с развитием миокардита. Высокая частота гидроперикарда при сниженном уровне CD-19 через 6 месяцев после перенесенного COVID-19 может указывать на продолжающийся воспалительный процесс.
Наше исследование имеет очевидные ограничения. Отсутствие кардиальной патологии до заболевания COVID-19 констатировалось при сборе анамнеза со слов пациентов. Магнитно-резонансная томография и биопсия миокарда не проводились, что не позволяло подтвердить наличие миокардита у участников исследования. Вместе с тем результаты исследования не противоречат данным, полученным другими авторами, обследовавшими пациентов, перенесших COVID-19 [6], предполагают некоторые интересные взаимосвязи, заслуживающие дальнейшего изучения.
Заключение
Значительная распространенность и серьезность поражения сердечно-сосудистой системы после COVID-19 тяжелого и среднетяжелого течения требуют оптимизации диагностики и дополнительного лечения как в остром периоде заболевания, так и на этапе проведения реабилитационных мероприятий.