Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен (ТПВ) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, входящей в сферу профессиональных интересов специалистов многих медицинских специальностей. В настоящее время ВТЭО остаются одной из главных причин летальных случаев среди сердечно-сосудистых заболеваний по всему миру [1]. Опасное осложнение ТГВ – ТЭЛА – также является частой причиной смерти пациентов сердечно-сосудистого профиля. Летальность при ТЭЛА в течение 1 месяца составляет 10% и может достигнуть 17% уже через 3 месяца [2].
Пациенты с ВТЭО и костной травмой – особая категория пациентов, требующая пристального наблюдения и внимания. Многие вопросы лечения таких пациентов спорны, а решения большинства клинических задач не стандартизированы даже в современных клинических сосудистых и травматологических рекомендациях.
В частности, при переломах бедренной кости и в сочетании с диагностированным ТГВ, с одной стороны, пациента опасно оперировать, так как крайне высоки риски возникновения ТЭЛА [3]. Однако отсрочка операции остеосинтеза или эндопротезирования у этой категории пациентов кратно увеличивает летальность. Известно, что задержка проведения оперативного вмешательства по поводу костной травмы увеличивает риски формирования ТГВ. При задержке на 1 день относительный риск ВТЭО составляет 14,5%, на неделю – уже 33,3% [4]. Эти же проблемы, но в меньшей степени, характерны и для пациентов спереломами костей других локализаций.
По данным рандомизированных исследований, большая ортопедическая операция является важным фактором риска развития ТГВ и ТЭЛА [5, 6]. Частота развития ТГВ после эндопротезирования тазобедренного сустава безпрофилактического применения антикоагулянтной терапии составляет 42–57%, а после эндопротезирования коленного сустава – 41–85% случаев. Частота смертельной ТЭЛА после эндопротезирования составляет до 2% [7, 8].
ВТЭО у пациентов с артрозом в предоперационном периоде могут наблюдаться в 2–6% случаях, при костной травме это значение может достигать 62%. Даже в неповрежденной конечности у пациентов, ожидающих оперативное вмешательство, в 40% случаев можно обнаружить ТГВ. Вероятнее всего, это обусловлено не только фактом самой травмы, но и отсутствием двигательной активности [9, 10].
В настоящий момент ведение пациентов с костной травмой и сочетанным ТГВ стандартизировано не во всех вопросах. Нет четких представлений о тактике ведения пациентов с флотирующим тромбом. Эмболоопасен ли такой тромбоз, и, если да, необходимо ли радикализировать консервативное лечение с возможным присоединением хирургического вмешательства? Влияет ли установка кава-фильтра на риски ТЭЛА и выживаемость пациентов? Не существует единого мнения и о сроках «безопасного», с точки зрения рисков ТЭЛА, травматологического вмешательства у пациентов с костной травмой и ТГВ.
Цель исследования: изучить данные литературы, касающиеся проблемы оказания хирургической помощи пациентам с переломами костей и сопутствующим ТГВ нижних конечностей.
Флотация и эмболоопасность
Флотацией принято считать подвижность части формирующегося тромба в просвете вены. Под термином «эмболоопасность» подразумевается риск отрыва флотирующего тромба и развития ТЭЛА. Термины «флотация» и «эмболоопасность» активно используются при анализе отечественной литературы разных периодов. Так, в журнале «Флебология» были опубликованы результаты исследования, описывающие исходы лечения 602 пациентов с ТГВ и подтвержденной ТЭЛА, поступивших в клинику им.В.С.Савельева с 2012 по 2017 гг. Окклюзивный тромбоз был выявлен у 40,3% пациентов, пристеночный – у 23,6%, флотирующий – у 36,1% [8].
Напротив, в зарубежной литературе эти понятия встречаются крайне редко, так как зарубежные исследователи не находят прямой причинно-следственной связи между флотацией и эмболоопасностью. Еще в 1997 г. было проведено сравнительное исследование результатов лечения двух категорий пациентов. В 1-ю группу вошли пациенты с флотирующим ТГВ (62 пациентов), во 2-ю – пациенты без зафиксированной пофлебографии флотации (28 пациентов). Исходная ТЭЛА в первой группе наблюдалась у 64% пациентов, во второй это значение было 50%. Все пациенты получали антикоагулянтную терапию в лечебных дозах в течение 10–11 дней. По истечении этого срока пациентам выполнялась контрольная сцинтиграфия легких, по результатам которой было установлено, что те пациенты, у которых по данным флебографии в первый день лечения была обнаружена флотация, имели новую ТЭЛА в 3,3% случаев, а те, у которых флотация изначально выявлена не была, – в 3,7% случаев [11].
В 2019 г. в журнале «Флебология» были опубликованы результаты исследования А.В.Сажина и соавт. В клинической части исследования анализировали результаты обследования 602 пациентов, поступивших в Университетскую хирургическую клинику им. В.С. Савельева, работающую на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в Москве, с признаками ТЭЛА в периоды с 2012 по 2014 гг. (292 случая) и с 2016 по 2017 гг. включительно (310 наблюдений). У всех диагноз легочной эмболии был верифицирован спомощью мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением. Во всех 602 случаях был осуществлен целенаправленный поиск источника эмболизации малого круга кровообращения. Основным методом его обнаружения служило ультразвуковое ангиосканирование всей системы нижней полой вены. Флотирующий тромбоз был выявлен только у 36,1% пациентов (пристеночный – 23,6%, окклюзивный – 40,3%) [8].
Дискутабельным также является и определение эмболического генеза ТЭЛА. 99 пациентов с ТЭЛА, подтвержденной по данным контрастной компьютерной томографии, были обследованы путем МРТ всего организма на предмет источника эмболии. Источник ТЭЛА был выявлен только в 45% случаев. Выявленные источники в большинстве случаев находились в глубоких венах нижних конечностей [11].
Таким образом, по данным различных исследований, убедительных данных о наличии прямой корреляционной зависимости флотации тромба впросвете глубоких вен и ТЭЛА нет, а глубокие вены нижних конечностей неявляются единственным источником развития ТЭЛА.
Кава-фильтры: показания к установке, влияние на риски ТЭЛА, ТГВ в отдаленном периоде и выживаемость
В разные периоды развития сосудистой хирургии отношение кнеобходимости установки кава-фильтров было неодинаковым. Основной пик активности по установке кава-фильтров в США и Европе пришелся на 2006 г. Постепенно эта активность падала, а показания к их установке сужались. Большой метаанализ, изучающий связь симптоматической ТЭЛА утравматологических пациентов с установкой кава-фильтра, был опубликован в 2017 г. на основании изученных почти 30 млн клинических случаев. Приэтом кава-фильтры устанавливались в качестве первичной профилактики ТЭЛА. Никакой связи между уменьшением симптоматической ТЭЛА упациентов с травмой и установкой кава-фильтра получено не было [12].
В настоящий момент основными показаниями к установке кава-фильтра как в российских, так и зарубежных рекомендациях являются наличие проксимального ТГВ и невозможность назначения антикоагулянтов (например, продолжающееся кровотечение) [13, 14]. Однако в рекомендациях ассоциации флебологов Европы дополнительным показанием является и большой флотирующий тромбоз в илеокавальном сегменте [15].
Тем не менее, необходимость установки кава-фильтра и его эффективность вызывают сомнения. Так, в журнале «The New England Journal of Medicine» в 1998 г. были опубликованы результаты исследования, в процессе которого были изучены исходы лечения 400 пациентов спроксимальным ТГВ и высоким риском ТЭЛА (по мнению лечащего врача). В первую группу вошли пациенты, которым установили кава-фильтры, во вторую – пациенты, которым кава-фильтры не устанавливались. Пациентам обеих групп была назначена антикоагулянтная терапия в лечебных дозах. Ангиопульмонография была выполнена пациентам в течение первых 48 часов отмомента поступления, через 10–12 суток и через 2года после начала лечения. Новая ТЭЛА была выявлена в 1,1% случаев у пациентов сфильтром и в 4,8% – без него, однако летальный исход через 12 суток был зафиксирован в 2,5% случаев в обеих группах. Симптоматическая ТЭЛА через 2 года наблюдалась в 3,4% случаев у пациентов с кава-фильтром и в 6,3% наблюдений – без него. Рецидив ТГВ в течение 2 лет случался почти в 2 раза чаще у пациентов с фильтром, чем без него (20,8% с фильтром, 11,6% без фильтра), а летальный исход через 2 года был без статической разницы в обеих группах (21,6% с фильтром и 20,1% без фильтра). Таким образом, кава-фильтр повышал риск развития ТГВ через 2 года, снижал риск развития симптоматической ТЭЛА, но не влиял на выживаемость пациентов [13].
Сходные результаты опубликованы в журнале «Circulation». Висследовании проанализированы результаты лечения пациентов больниц Калифорнии с 2005 по 2010 гг. с ВТЭО. Изучались частота установки кава-фильтра, 30-дневный риск летального исхода, риски симптоматической ТЭЛА и ТГВ в течение 1 года. Пациенты были распределены на 3 группы: пациенты без противопоказаний к антикоагулянтам (частота установки кава-фильтра в этой группе 9,6%), пациенты с продолжающимся кровотечением (36,3% пациентам установлен кава-фильтр), пациенты, подвергающиеся большому хирургическому вмешательству (33,8% пациентов с фильтром). В результате данного исследования было доказано, что клиническую выгоду получили пациенты только с продолжающимся кровотечением при оценке риска летального исхода в течение 30 дней [16].
Тем не менее, в настоящее время кава-фильтры продолжают широко использоваться, несмотря на ограниченность показаний и их спорную эффективность. При этом производители фильтров призывают врачей тщательно соблюдать показания и информировать пациентов о последствиях имплантации [17]. Перспективным является использование биоконвертируемых фильтров, успешная биоконверсия которых через 12 месяцев возможна в 96,4% случаев, однако имеющиеся на сегодняшний день данные о результатах клинического применения этих систем недостаточны для рекомендации к их более широкому применению [18, 19].
На сегодняшний день можно с уверенностью сказать о том, что, увеличивая риски ТГВ и не влияя на выживаемость пациентов в ближайшем и отдаленном периодах, кава-фильтры объективно показаны только при высокой угрозе первичной/повторной ТЭЛА у пациентов с проксимальным ТГВ при невозможности назначить адекватные дозы антикоагулянтов.
Срок «безопасного» хирургического вмешательства с точки зрения опасности развития ТЭЛА у пациентов с костной травмой
Важнейшим аспектом, определяющим тактику лечения пациентов травматологического профиля, являются сроки безопасного оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате с точки зрения максимального снижения риска возникновения ТЭЛА у пациентов с острым ТГВ нижних конечностей.
Был проведен метаанализ, изучивший 15 рандомизированных клинических исследований с ТГВ нижних конечностей. Висследование вошли 27 237 пациентов, а главной первичной конечной точкой исследования был рецидив ВТЭО в течение 3 месяцев на фоне приема антикоагулянтной терапии. Максимальный риск рецидива венозного тромбоза наблюдался в 1-ю неделю лечения, дальше он снижался ко 2-й неделе, но оставался высоким до конца 4-й недели лечения. С 5-й недели риск рецидива ВТЭО стабильно снижался без заметных колебаний до конца терапии [20].
В другом исследовании максимальная частота рецидива ВТЭО наблюдалась в течение первых 3 недель терапии острого ТГВ. В 1-ю неделю она составила 26%, во 2-ю – 31%, в 3-ю – 15% [21]. Вероятнее всего, этим и обусловлена схема повышенной дозы пероральных антикоагулянтов в первые 3 недели острого венозного тромбоза (ривароксабан назначается в дозировке 30 мг в сутки в первые 3 недели, с 4-й недели эта дозировка снижается до 20 мг в сутки) [9].
Таким образом, следует заключить, что максимально высокий риск рецидива ВТЭО, а следовательно, и прогрессирования венозного тромбоза и ТЭЛА, наблюдается в первые 4 недели ТГВ нижних конечностей, а так называемая стабилизация тромботического процесса наблюдается с 5-й недели лечения. В связи с этим стоит предположить, что выполнение оперативного вмешательства у пациентов с травмой наиболее безопасно через 1 месяц после начала острого венозного тромбоза. При необходимости экстренного оперативного вмешательства у пациентов с костной травмой (и, соответственно, невозможности назначения антикоагулянтов) стоит рассмотреть возможность установки таким пациентам временного кава-фильтра с последующим проведением оперативного вмешательства. Во всех остальных случаях оперативное вмешательство должно быть отложено до «стабилизации» тромботического процесса. Но окончательное решение о возможности проведения травматологического оперативного вмешательства принимается лечащим врачом и/или консилиумом специалистов.
Однако во многих случаях травматологические операции на фоне диагностированного ТГВ нижних конечностей производятся в более ранние сроки, так как риск летального исхода на фоне полученной травмы превышает риск возможного развития ТЭЛА [8].
Заключение
Лечение ТГВ и профилактика ТЭЛА у травматологических пациентов – сложная мультидисциплинарная проблема, требующая участия в лечении как травматолога, так и сосудистого хирурга. Отсутствие в современных рекомендациях деталей лечения таких пациентов усложняет принятие решений в различных клинических ситуациях.
Наосновании приведенных нами результатов рандомизированных исследований можно заключить, что флотация тромба в просвете глубоких вен нижних конечностей не должна становиться критерием, определяющим тактику лечения, так как не влияет на риски фатальной ТЭЛА.
Применение кава-фильтров должно осуществляться по самым строгим показаниям, таким как невозможность применения антикоагулянтов, поскольку установка кава-фильтров не влияет на отдаленную выживаемость, однако может стать причиной формирования рецидива венозного тромбоза, увеличив риски посттромботической болезни нижней конечности и степень инвалидизации пациента. При этом использоваться должны только съемные, а лучше биодеградируемые кава-фильтры для минимизации рисков осложнений.
Относительно благоприятным периодом для выполнения оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате пациенту с ТГВ является период с 5-й недели тромбоза. Безусловно, при наличии экстренных или срочных показаний к хирургическому вмешательству травматолога и одновременном ТГВ нижних конечностей стоит рассмотреть вопрос об установке временного кава-фильтра.
Дальнейшие рандомизированные исследования, разработка новых рекомендаций улучшат понимание тактики лечения и профилактики осложнений у пациентов с костной травмой и ТГВ, уменьшив риски ВТЭО и связанных с ними осложнений.