Ключевым вектором стратегического развития современной медицины является гарантия долженствующего качества медицинской помощи как взрослому, так и детскому населению [1; 2]. В педиатрической практике возможность снижения детской смертности, а также повышения уровня жизни может быть реализована за счет двух путей: повышения доступности медицинской помощи и совершенствования ее качества [3]. Неоспоримым является факт, что недостаточный уровень медицинской помощи, с одной стороны, приводит к снижению показателей здоровья населения, а с другой – несет за собой значительные материальные затраты (прямые и косвенные) медицинских учреждений [4; 5]. Анализ литературы показал наличие различных методологий, направленных на оценку качества оказания медицинской помощи [4], в том числе с использованием технологий ВОЗ [6-8]. В России впервые подобный анализ был проведен в 2006 году, результаты опубликованы в The Lancet [9]. Использование в ежедневной практике педиатра протоколов и клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом Российской Федерации, а также принципов доказательной медицины позволяет максимально эффективно оказывать медицинскую помощь детям с учетом всех граней профессиональной компетенции педиатра, таких как эффективность, безопасность, реализация прав пациента, а также экономическая результативность [10]. С другой стороны, актуальным остается вопрос контроля качества оказания педиатрической помощи, как одного из наиболее важных факторов в сохранении и укреплении здоровья как матери, так и ребенка [11-14].
В 2015 году началась реализация масштабной программы Министерства здравоохранения Ростовской области совместно с экспертами ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России - «Улучшение качества оказания медицинской помощи детям Ростовской области». В рамках указанного проекта с целью оптимизации работы детских стационаров всех уровней и рационального использования финансовых средств была разработана программа «Оценка технологий оказания стационарной медицинской помощи детям в Ростовской области».
Цель настоящего исследования: анализ реализации проекта за счет проведения комплексной оценки качества оказания медицинской помощи и уровня материальных затрат на ведение пациентов с острыми бронхитами.
Материалы и методы исследования
Работа представляет собой двухэтапное исследование с одинаковым набором статистических компонентов. Первый этап - ретроспективный аудит одной из детских больниц Ростовской области с использованием инструментария ВОЗ «Оценка качества оказания стационарной помощи детям», рекомендованного для Европы 2015 года пересмотра, который определяет систематический анализ всех сфер оказания медицинской помощи. В данной работе мы выделили лишь сегмент клинической практики лечения пациентов с острыми бронхитами и его экономическую составляющую, изучение которых проводилось методом сплошной выборки первичной медицинской документации, листов назначений в медицинских картах стационарного больного (форма № 003/у) в течение последних 3 месяцев, предшествующих аудиту. Всего было проанализировано 154 случая на первом этапе, 146 - на втором. Для клинической оценки использовали 9 индикаторов: необоснованная госпитализация (несоблюдение показаний к госпитализации, указанных нормативами ВОЗ и утвержденных стандартов); неправильные постановка диагноза и оценка тяжести, а также выбранная тактика лечения в последующем, полипрагмазия в виде назначения двух или более лекарственных средств, не отвечающих требованиям ВОЗ и национальным стандартам, в том числе препараты с низкой доказательной базой и высоким количеством побочных эффектов; несоответствующий нормативам мониторинг за состоянием пациента; отсутствие оценки физического развития ребенка; необоснованные внутривенные инфузии; причинение неоправданной и излишней боли за счет назначения инвазивных процедур, а также 2 дополнительных критерия, значимых для российской педиатрической практики: нерациональная антибиотикотерапия и неправильное использование системных глюкокортикостероидов (использование указанных препаратов при отсутствии показаний с учетом рекомендаций ВОЗ и национальных стандартов) [1; 4].
Итоговый анализ ведения пациентов с острыми бронхитами представлен с помощью балльной шкалы от 0 до 3, при этом 3 баллам соответствует оказание помощи согласно международным стандартам и не требующее улучшений; 2 баллам – оказание помощи, не отвечающее стандартам ВОЗ, однако не представляющее опасность для здоровья пациента и не нарушающее его права (требуется незначительное улучшение); 1 баллу - оказание помощи, не отвечающее стандартам ВОЗ и влекущее за собой опасность для здоровья и нарушение прав ребенка; 0 баллов - очень низкое качество оказания помощи, приводящее к развитию тяжелых последствий для здоровья детского населения.
С целью возможности проведения адекватного статистического анализа, унификации данного исследования и объективности оценки по индикатору «Ведение пациентов с острой респираторной патологией» были отобраны клинические случаи пациентов с простыми и обструктивными бронхитами, соответствующие определенным критериям: все пациенты госпитализированы с острыми состояниями; исход – выздоровление, без осложнений.
После анализа клинической практики произведена интегральная оценка экономической эффективности с учетом суммы прямых затрат на лечение. При этом были использованы средние стандартизированные тарифы на оплату медицинской помощи согласно Приложению 1 к Тарифному Соглашению Ростовской области от 26 декабря 2014 года с внесенными изменениями и дополнениями, утвержденными Комиссией ОМС, а также средняя цена медикаментов сети розничных аптек. Далее проведены анализ общих затрат на 1 событие оказания медицинской помощи, а также оценка коэффициента экономических расходов в пересчете на одного пациента по формуле (1):
Кэркп= ∑здл / n, (1)
где Кэркп – фактическое значение экономических расходов на диагностику и лечение в пересчете на конкретного пациента, руб.,
∑здл – общая сумма прямых затрат на диагностику и лечение, руб.,
n – количество случаев оказания медицинской помощи по оцениваемому заболеванию (количество пациентов).
Изучение коэффициента расходов позволяет сделать вывод, что низкие значения данного показателя при одинаковом исходе (в нашем случае – выздоровление без осложнений) свидетельствуют о высокой экономической эффективности оказания медицинской помощи детям в стационаре и наоборот.
Вторым этапом исследования стал проспективный повторный анализ первичной медицинской документации через 12 месяцев от начальной точки исследования после поддерживающего ежеквартального мониторинга с выездом в медицинскую организацию и проведенного обучения сертифицированными экспертами медицинского персонала с учетом выявленных проблем и недостатков [15].
Статистический анализ. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 25, а также программного комплекса «1С: Бухгалтерия 8.2» для реализации экономический оценки.
Характер распределения экономических затрат, а также количество проведенных койко-дней оценивали по критерию Колмогорова - Смирнова. Так как в нашем исследовании мы выявили только распределение, отличное от нормального, результаты выборок были представлены медианой (Ме) и 25 и 75 перцентилями. Достоверность различий количественных показателей между группами определяли с помощью критерия Манна - Уитни. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевых гипотез p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Среднее количество койко-дней, проведённых пациентами в стационаре с диагнозом «острый простой бронхит» (n= 82) – 8,67 дня [Q1-Q3; 6,68 – 14,27]. Общие затраты на медикаменты составили 1509,78 рубля [Q1-Q3; 800, 06 – 1706,58], затраты на ФТО – 661,11 рубля [Q1-Q3; 50,00 – 816,86], обследование - 3446,67 рубля [Q1-Q3; 2834,12 – 4116,29], при этом общий Кэркп определялся на уровне 5617,55 рубля [Q1-Q3; 4123,02 – 6200,00]. Обращает на себя внимание большое количество диагностических процедур (в среднем 9), при этом всем детям выполнялась рентгенография грудной клетки.
Общие затраты ЛПУ на пациента с диагнозом «острый обструктивный бронхит» (n = 74) составили 9030,28 рубля [Q1-Q3; 7889,12 – 9846,87], из них стоимость медикаментов – 1326,38 рубля [Q1-Q3; 978,56 – 1788,43], ФТО – 508,33 [Q1-Q3; 244,56 – 621,33], обследование - 7195,56 рубля [Q1-Q3; 6878,56 – 10290,14]. Средняя продолжительность койко-дней – 10,11 [Q1-Q3; 9,07 – 14,00]. В 72% случаев детям без показаний было назначено иммунологическое обследование. Ятрогенный риск на уровне 76%.
После изучения материала первого этапа исследования была проведена оценка и последующий анализ изучаемых индикаторов качества оказания медицинской помощи детям по балльной системе (0-1-2-3). Суммарный средний балл по индикатору «Ведение пациентов с острой респираторной патологией» (острый простой и острый обструктивный бронхит) составил 1,3. К общим недочетам ведения пациентов при всех нозологических единицах можно отнести полипрагмазию, необоснованную антибиотикотерапию, в том числе инъекционными формами, назначение препаратов и диагностических процедур, не входящих в клинические протоколы ведения пациентов с острыми бронхитами и не отвечающих принципам доказательной медицины, например интерферонов, антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов в отсутствие показаний к их назначению, а также необоснованное назначение ингаляций (рис. 1).
Рис. 1. Результаты анализа медицинских карт стационарного больного с острой респираторной патологией – 1-й этап (n= 154)
Рис. 2. Результаты анализа медицинских карт стационарного больного с острой респираторной патологией – 2-й этап (n=146)
Повторный анализ клинической практики качества оказания медицинской помощи пациентам с острыми бронхитами с оценкой экономической эффективности работы был проведен через 12 месяцев (n=146). C помощью критерия Манна - Уитни мы оценили значимость различий между показателями первого и второго этапа исследования и выявили значительное повышение качества оказания медицинской помощи детям с острыми бронхитами (рис. 2), в том числе – экономической составляющей. Суммарный средний балл по индикатору «Ведение пациентов с острой респираторной патологией» составил 2,0. Снижение общих затрат на 1 случай при постановке диагноза «острый простой бронхит» (n= 79) составило 77,39% (Кэркп 2-го этапа = 2042,09 рубля [Q1-Q3; 2002,18-2218,14]) (р<0,001), из них расходы на лекарственные препараты определялись на уровне 354,37 рубля [Q1-Q3; 312,78-387,08] (снижение на 73,3%) (р=0,001), на диагностику – 1422,27 рубля [Q1-Q3; 1289,15-1678,89] (снижение на 80,23%) (р<0,001), на ФТО – 190,91 рубля [Q1-Q3; 60,16-210,78] (62,44%) (р=0,0037). Снижение длительности пребывания ребенка в стационаре составило 61,34% (в среднем 3,91 дня) [Q1-Q3; 3,0-6,4] (р=0,0013) (рис. 3).
Рис. 3. Анализ экономической эффективности оказания медицинской помощи детям с острым обструктивным бронхитом на 1-м и 2-м этапах исследования
Сходные изменения определялись и в группе пациентов с острым обструктивным бронхитом (n=67) со снижением проведенных койко-дней на 59,05% (Ме составила 3,55 койко-дня [Q1-Q3; 3,00-6,55]) (р=0,017), затрат на медикаменты – на 62,4% (567,98 рубля [Q1-Q3; 546,78-612,18]) (р=0,0187), диагностику на 50% (1725,0 рублей [Q1-Q3; 1636,98-1798,16]) (р=0,01), ФТО на 73% (178,18 рубля на 1 случай [Q1-Q3; 24,12-182,56]) (р<0,001). Общее снижение Кэркп составило 56% и обозначалось суммой 2471,16 рубля [Q1-Q3; 2221,36-2810,18] (р<0,001) (рис. 4).
Рис. 4. Анализ экономической эффективности оказания медицинской помощи детям с острым простым бронхитом на 1-м и 2-м этапах исследования
Заключение
Проведенное исследование позволяет сделать заключение о высокой эффективности и результативности аудита и поддерживающего мониторинга в рамках программы «Улучшение качества оказания медицинской помощи детям Ростовской области». Универсальность и многогранность инструментария ВОЗ предопределяет возможность экстраполировать полученные данные на другие регионы с целью оптимизации качества оказания медицинской помощи детям с учетом особенности нашей страны.