Начиная со второй половины ХХ в. хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) занимают лидирующие позиции в структуре смертности, и их доля неуклонно растет, составляя на сегодняшний день 71%. Особые опасения вызывает тот факт, что почти 40% всех случаев смерти от ХНИЗ приходятся на людей в возрасте 30–69 лет [1].
В России сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), традиционно занимая первое место по распространенности и смертности, в том числе среди ХНИЗ, представляют собой глобальную проблему системы здравоохранения. Смертность от ССЗ, несмотря на все успехи медицины, остается достаточно высокой, а распространение коронавирусной инфекции в последние годы еще больше усугубило ситуацию: в 2021 г. смертность от ССЗ составила 640,32 человека на 100000 населения, что на 11,7% выше, чем в 2019 г. [2]. Финалом большинства ССЗ и часто непосредственной причиной смерти является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). На сегодняшний день точных данных о заболеваемости ХСН в России, как и в большинстве других стран, нет. По данным исследования ЭПОХА (1998–2017 гг.), в различных регионах Российской Федерации распространенность ХСН варьирует в пределах 7–10%, составляя 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет и до 70% у лиц старше 90 лет. С 1998 по 2014 гг. абсолютное количество пациентов с ХСН увеличилось в 2 раза (с 7,18 млн до 14,92 млн), а пациентов с тяжелой ХСН II–IV ФК – в 3,4 раза (с 1,76 млн до 6,0 млн человек) [3]. Если ранее рост заболеваемости ХСН был преимущественно за счет пациентов с систолической дисфункцией, то в настоящее время у большинства систолическая функция сердца сохранена (ФВ ЛЖ ≥50%), что является общемировой тенденцией. Пациенты с ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСН-сФВ) составляют более половины всех случаев, а их ежегодный прирост – около 1% [4].
Уменьшение числа пациентов с тяжелой ХСН и улучшение прогноза при данном заболевании являются приоритетными целями развития системы здравоохранения, так как проблема роста заболеваемости и смертности от ХСН уже давно выходит за пределы медицинской, затрагивая важные социально-экономические аспекты. Так, ежегодно на лечение пациентов с ХСН тратится около 82 млрд рублей, что составляет 0,6% от ВВП страны [5].
Ведущими причинами развития ХСН остаются артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) независимо от величины ФВ [3]. Однако наметилась тенденция к модификации причин ХСН-сФВ за счет прогрессирующего увеличения доли пациентов с сахарным диабетом (СД) [6]. Во многом это обусловлено тем, что за последние 10 лет численность пациентов с сахарным диабетом увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2021 г. превысила 537 млн человек. По данным федерального регистра СД, в РФ на 01.01.2022 г. состояли на диспансерном учете 4 871 863 человека (3,34% населения) [7]. В то же время большинство исследователей склоняются к тому, что и эти цифры заболеваемости далеки от реальности, а истинная распространенность СД гораздо выше, так как заболевание нередко на начальном этапе протекает без яркой клинической симптоматики и диагностируется уже на стадии развития осложнений.
Доказано, что сахарный диабет является независимым фактором риска развития ХСН [8], а также независимым предиктором смерти у пациентов с ХСН-сФВ, увеличивающим вероятность ее наступления на 30% [9]. Одновременно с этим в ряде наблюдательных исследований было показано, что больные с ХСН, в свою очередь, также имеют повышенный риск развития СД по сравнению с пациентами без ХСН [10].
Установлено, что у пациентов, страдающих ХСН со стабильным течением, СД 2-го типа встречается в 24% случаев, а среди госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН процент больных СД достигает уже 40% [11]. Увеличение доли пациентов с сахарным диабетом среди пациентов с ХСН-сФВ, ухудшение их прогноза требуют более персонализированного подхода к лечению с учетом особенностей течения ХСН на фоне хронической гипергликемии.
Цель исследования – изучить и сравнить клинические проявления, качество жизни, структурно-функциональные показатели миокарда, выраженность ожирения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса с установленным диагнозом сахарного диабета 2-го типа и без него.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 215 пациентов с клинически выраженной ХСН I–IIБ стадий, I–III функционального класса (ФК), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Из них 46 (21,4%) пациентов имели низкую фракцию выброса (ХСН-нФВ, ФВ<40%), 50 (23,3%) – промежуточную (ХСН-прФВ, ФВ 40-49%) и 119 (55,3%) – сохраненную (ФВ≥50%). Доля пациентов с СД 2-го типа в группах с низкой, промежуточной и сохраненной ФВ соответственно составила 15,2, 18,0 и 28,6%.
С учетом высокой распространенности СД среди пациентов с ХСН-сФВ они были разделены на две группы в зависимости от гликемического статуса: 1-ю группу (основную) составили 34 пациента с установленным диагнозом СД 2-го типа, 2-ю группу (контрольную) – 85 пациентов без метаболических нарушений.
Критериями включения в исследование были: подписанное информированное согласие, возраст пациента от 40 до 80 лет, наличие установленного диагноза ХСН I–IIБ стадии, I–III ФК на фоне АГ или АГ в сочетании с ИБС. Критериями исключения были: установленные нарушения ритма и проводимости, пороки сердца, заболевания эндокарда, перикарда, иные заболевания миокарда, наличие декомпенсации ХСН, отсутствие достижения целевого уровня гликированного гемоглобина, СД 1-го типа, перенесенные острые сердечно-сосудистые события в течение года до начала исследования, острые инфекционные и воспалительные процессы и/или хронические воспалительные процессы в стадии обострения.
Всем пациентам выполнено комплексное обследование, которое включало опрос жалоб и сбор анамнеза, физикальное обследование с проведением антропометрии (измерение роста, веса, окружности талии), оценку тяжести ХСН по шкале оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС), оценку толерантности к физической нагрузке по данным теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) и по результатам лестничных проб при суточном мониторировании ЭКГ, стандартное эхокардиографическое исследование в одномерном (М), двухмерном (В) и допплеровском (Д) режимах на аппарате SonoScape 8000 (Корея), оценку качества жизни (КЖ) по данным Миннесотского опросника «Жизнь пациента с ХСН». При проведении эхокардиографии измерялись следующие параметры: размеры правого предсердия (ПП, мм), правого желудочка (ПЖ, мм), левого предсердия (ЛП, мм), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм) и задней стенки (ЗС, мм) ЛЖ, конечно-систолический (КСР, мм) и конечно-диастолический (КДР, мм) размеры ЛЖ, объемные показатели ЛЖ – конечно-диастолический (КДО, мл) и конечно-систолический (КСО, мл) объемы. Исходя из значений КДО и КСО, были рассчитаны также показатели систолической функции, такие как ударный объем (УО, мл) ЛЖ и фракция выброса (ФВ, %). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м²), относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ, мм) рассчитывались по общепринятым формулам. Из показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, измерялись: максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е, м/с), скорость позднего диастолического наполнения в систолу левого предсердия (А, м/с), отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT, мс), время замедления раннего диастолического наполнения (DT, мс).
Диагноз основных нозологических форм, в том числе ХСН, устанавливался в соответствии с действующими рекомендациями Минздрава России [4].
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 10.0. Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных частот (n (%)). Для количественных признаков проводили проверку нормальности распределения с помощью критерия Шапиро–Уилка. При нормальном распределении количественного признака вычисляли среднее значение и стандартное отклонение (М±SD), в случае ненормального распределения – медиану, верхний и нижний квартили (Me[LQ;UQ]). Сравнение количественных признаков, имеющих нормальное распределение, проводилось с использованием параметрических методов, в остальных случаях применялись непараметрические методы. Метод ранговой корреляции Спирмена использовался для оценки связи между количественными признаками. Различия при проверке статистических гипотез считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведен более детальный анализ результатов обследования пациентов с ХСН-сФВ с разным гликемическим профилем. Различий по возрасту и распространенности АГ и ИБС между пациентами 1-й и 2-й групп выявить не удалось (р>0,05). Установлено, что в контрольной группе преобладают женщины, в то время как в основной соотношение полов было сопоставимым. Также основная группа отличалась более высоким ФК ХСН преимущественно за счет сокращения числа лиц с I ФК (р<0,05).
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика пациентов с ХСН-сФВ в зависимости от гликемического статуса
|
Показатель |
Основная группа (n=34) |
Контрольная группа (n=85) |
|
Возраст (годы), М±SD |
60,2±5,9 |
60,9±7,5 |
|
Пол (мужчины/женщины), n (%) |
17(50,0) / 17 (50,0) |
23 (27,1) / 62 (72,9) |
|
Этиология ХСН-СФВ, n (%):
|
15 (44,1) 19 (55,9) |
38 (44,7) 47 (55,3) |
|
ФК ХСН, n (%):
|
3 (8,8) 22 (64,7) 9 (26,5) |
23 (27,1) 54 (63,5) 8 (9,4) |
В ходе опроса и оценки объективного статуса выявлены симптомы и признаки ХСН среди пациентов обеих групп. У пациентов с СД и без него ведущей жалобой была одышка, которая отмечалась в 100% случаев. Реже встречались отеки нижних конечностей различной степени выраженности – у 32 (94,1%) пациентов основной группы и у 63 (74,1%) пациентов группы контроля, гепатоспленомегалия – у 17 (50,0%) и 13 (15,3%), влажные хрипы в легких при аускультации – у 8 (23,5%) и 8 (9,4%), перебои в работе сердца – у 21 (61,8%) и 64 (75,3%) пациентов соответственно. Учитывая данные факты, можно утверждать, что наличие хронической гипергликемии у пациентов с СД сопряжено с более тяжелым клиническим течением ХСН, что также отмечено по данным ШОКС. По ШОКС медиана для пациентов в 1-й группе составила 4,0 [3,0; 4,0], во 2-й – 3,0 [2,0; 4,0] при р=0,003.
Наряду с нарастанием явлений сердечной недостаточности у пациентов с СД наблюдалось снижение толерантности к физической нагрузке по данным ТШХ и по результатам лестничных проб, проводимых при суточном мониторировании ЭКГ.
Средняя дистанция, проходимая пациентом из 1-й группы, составила 356,4±65,6 м, из второй – 400,6±77,8 м (р=0,01). При проведении лестничных проб достоверных различий между группами не получено, несмотря на тенденцию к снижению переносимости физической нагрузки у пациентов, имеющих метаболические нарушения: 59,5 [26,0; 81,0] Вт и 71,0 [49,0; 114,0] Вт у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (р=0,24).
Нами также была проведена оценка структурно-функциональных показателей миокарда в группах с разным гликемическим профилем (табл. 2).
Таблица 2
Структурно-функциональные показатели миокарда у пациентов с ХСН-сФВ в зависимости от гликемического статуса
|
Показатель |
Основная группа (n=34) |
Контрольная группа (n=85) |
р |
|
ФВ, % |
66,8±9,7 |
65,6±7,3 |
0,52 |
|
ПЖ, мм |
32,5±3,3 |
31,4±2,8 |
0,15 |
|
ПП, |
52,4±5,2 |
49,8±4,2 |
0,03 |
|
ЛП, мм |
54,6±6,9 |
50,7±6,8 |
0,03 |
|
КДР, мм |
53,7±5,0 |
51,6±4,8 |
0,09 |
|
КСР, мм |
33,7±5,8 |
33,3±5,5 |
0,78 |
|
КДО, мл |
141,0±29,7 |
128,8±28,0 |
0,09 |
|
КСО, мл |
48,4±19,3 |
47,0±19,8 |
0,78 |
|
УО, мл |
92,6±16,2 |
82,5±14,1 |
< 0,01 |
|
КДОИ, мл/м² |
69,7±11,7 |
67,3±12,7 |
0,47 |
|
КСОИ, мл/м² |
23,0±7,7 |
24,3±9,2 |
0,90 |
|
МЖП, мм |
14,1±1,5 |
13,2±1,4 |
< 0,01 |
|
ЗС, мм |
12,1±1,5 |
11,8±1,4 |
0,01 |
|
ОТС |
0,49±0,07 |
0,48±0,06 |
0,02 |
|
ММЛЖ, г |
304,9±66,6 |
266,7±55,8 |
0,01 |
|
ИММЛЖ, г/м2 |
150,7±23,4 |
139,5±25,7 |
0,09 |
|
Е, см/сек |
0,55±0,14 |
0,55±0,16 |
1,0 |
|
А, см/сек |
0,7±0,15 |
0,74±0,19 |
0,44 |
|
Е/А |
0,83±0,30 |
0,81±0,40 |
0,85 |
|
IVRT, мс |
117,0±22,7 |
120,0±22,0 |
0,62 |
|
DТ, мс |
262,5±50,1 |
252,1±67,9 |
0,56 |
Установлено, что пациенты с СД отличались достоверно большим размером левого и правого предсердий (р=0,03), для КДР ЛЖ уровень значимости различий между средними значениями не достигнут (р=0,09). Наличие метаболических нарушений в виде хронической гипергликемии было сопряжено с увеличением степени гипертрофии миокарда ЛЖ, что подтверждалось достоверно более высокими значениями МЖП, ЗС, ОТС, ММЛЖ у пациентов 1-й группы.
В ходе проводимого исследования оценивались также выраженность процессов ремоделирования миокарда ЛЖ и наличие диастолической дисфункции (табл. 3).
Таблица 3
Распределение по типам ремоделирования ЛЖ и типам диастолической дисфункции
|
Показатель |
Основная группа (n=34) |
Контрольная группа (n=85) |
|
Тип ремоделирования миокарда ЛЖ, n (%):
|
26 (76,5) 8 (23,5) 0 0 |
57 (67,0) 14 (16,5) 10 (11,8) 4 (4,7) |
|
Тип диастолической дисфункции, n (%):
|
21 (61,8) 13 (38,2) 0 0 |
58 (68,2) 25 (29,4) 1 (1,2) 1 (1,2) |
Структурно-функциональная перестройка миокарда ЛЖ во многом определяет течение ХСН и прогноз. В группе пациентов с СД чаще наблюдалось изменение геометрии ЛЖ по типу концентрической гипертрофии: 76,5% против 67% в группе пациентов с ХСН без нарушений углеводного обмена. Случаев нормальной геометрии сердца, концентрического ремоделирования среди пациентов 1-й группы зафиксировано не было. Во многих исследованиях установлено, что концентрическая гипертрофия ЛЖ является самым прогностически неблагоприятным типом ремоделирования, с которым ассоциируется наибольшая частота сердечно-сосудистых осложнений [12].
Диастолическая дисфункция отмечалась у всех пациентов основной группы и подавляющего большинства контрольной группы (98,8%). Преобладающим в обеих группах был гипертрофический тип, реже встречался псевдонормальный. Рестриктивный тип диастолической дисфункции был зафиксирован только у 1 пациента контрольной группы (1,2%).
Качество жизни – это интегральное субъективное понятие, которое обычно используют для отражения степени удовлетворенности потребностей человека в обществе, исходя из состояния его здоровья. Уровень качества жизни определяется физическим, социально-экономическим и психоэмоциональным компонентами. При подсчете баллов, полученных при самостоятельном заполнении пациентом Миннесотского опросника, установлено, что более высокий балл, а следовательно, более низкое качество жизни, имели пациенты 1-й группы. Ухудшение качества жизни преимущественно происходило за счет несоответствия из-за состояния здоровья за счет физического и социально-экономического компонентов и имеющимися потребностями. Значимых различий в психоэмоциональном состоянии между группами нами не получено (р=0,06) при имеющейся тенденции к ухудшению психического здоровья у пациентов с метаболическими нарушениями (табл. 4).
Таблица 4
Качество жизни пациентов с ХСН-сФВ в зависимости от гликемического статуса
|
Показатель |
Основная группа (n=34) |
Контрольная группа (n=85) |
р |
|
КЖ, балл |
57,0 [41,0; 70,0] |
37,0 [20,0; 55,0] |
<0,01 |
|
ФА, балл |
29,5 [25,0; 33,0] |
18,0 [9,0; 27,0] |
<0,01 |
|
СЭ, балл |
17,0 [12,0; 21,0] |
11,0 [7,0; 15,0] |
<0,01 |
|
ПЭ, балл |
12,0 [7,0; 18,0] |
8,0 [4,0; 14,0] |
0,06 |
Широко известно, что ожирение является важнейшим фактором риска ряда хронических заболеваний, в том числе ССЗ и их осложнений. В ходе нашего исследования было отмечено, что распространенность ожирения среди пациентов с ХСН-сФВ имеет свои особенности.
ИМТ ≥30 кг/м2 был выявлен у 27 (79,4%) пациентов с ХСН-сФВ в основной группе и у 59 (69,4%) – в группе контроля. Среди них 1-я степень ожирения (ИМТ 30–34,9 кг/м2) была установлена у 9 (26,4%) и 33 (38,8%) пациентов, 2-я степень (ИМТ 35–39,9 кг/м2) – у 14 (41,2%) и 16 (18,8%) пациентов, 3-я степень (ИМТ ≥ 40 кг/м2) – у 4 (11,8%) и 10 (11,8%) пациентов соответственно. Избыточная масса тела отмечалась у 5 (14,7%) пациентов с гипергликемией и 21 (24,7%) – с неизмененным гликемическим статусом. ИМТ в пределах нормальных значений был определен у 5,9% пациентов в исследуемых группах. В группе пациентов с СД преобладали лица со 2-й степенью ожирения, среди пациентов без СД чаще встречалась 1-я степень ожирения.
Считается, что степень абдоминального ожирения, определяемая по размеру окружности талии (ОТ), в большей степени коррелирует с кардиометаболическим риском, чем ИМТ [13]. У пациентов с хронической гипергликемией окружность талии была значимо больше, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена: 111,3±14,5 см и 101,5±13,1 см соответственно при р<0,01. Распространенность абдоминального ожирения в группах зависела от выбранных критериев. При использовании порогового значения окружности талии (ОТ) ≥ 94/80 см у мужчин/женщин, рекомендуемого в настоящее время [14], АО отмечалось у 32 (94,1%) пациентов основной группы и у 75 (88,2%) – группы контроля. При более «мягком» критерии ОТ ≥ 102/88 см частота встречаемости абдоминального ожирения снижалась, диагноз устанавливался у 25 (73,5%) и 64 (75,3%) пациентов соответственно.
Из представленных значений видно, что распространенность ожирения, определяемого по ИМТ, в исследуемых группах ниже, чем при использовании величины ОТ, независимо от выбранных критериев, но, тем не менее, остается достаточно высокой. Встречаемость ожирения в группах существенно не отличалась, а вот выраженность была более значимой в группе пациентов с сахарным диабетом.
Отмечено, что наличие ожирения или избытка массы тела по ИМТ не всегда свидетельствовало об абдоминальном ожирении. Из 5 пациентов с избыточной массой тела в 1-й группе при критерии ОТ ≥ 94/80 см АО диагностировалось лишь у 3, а во 2-й группе – у 16 из 21 пациентов. Высокий показатель ОТ у лиц с ИМТ 25–29,9 кг/м2 сопряжен с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий, а также сахарного диабета у пациентов, исходно не имеющих нарушений углеводного обмена [14].
При проведении корреляционного анализа в обеих исследуемых группах получена достоверная положительная связь средней силы между ОТ и баллами по ШОКС (r=0,52 и r=0,4 в 1-й и 2-й группах соответственно), а также достоверная отрицательная корреляционная связь средней силы (r= –0,63) в 1-й группе и слабой силы (r= –0,26) во 2-й группе между ОТ и результатами ТШХ.
Положительная достоверная корреляция величины ОТ выявлена со всеми определяемыми структурно-функциональными показателями миокарда, за исключением ФВ, в группе пациентов с ХСН-сФВ без признаков нарушений углеводного обмена. Для пациентов с хронической гипергликемией корреляция средней силы установлена только с размером ПЖ, КСР, толщиной МЖП и ЗС.
Выводы
СД 2-го типа как причина ХСН-сФВ в комбинации с артериальной гипертонией или артериальной гипертонией в сочетании с ИБС в нашем исследовании диагностировался одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, имеющих в подавляющем большинстве абдоминальное ожирение (94,1% всех случаев). Наличие хронической гипергликемии ассоциировалось с более тяжелым течением ХСН-сФВ, сопровождающимся снижением толерантности к физической нагрузке и ухудшением качества жизни, преимущественно за счет физического и социально-экономического компонентов. У пациентов с ХСН-сФВ и СД гипертрофия миокарда ЛЖ была более выраженной, а среди типов геометрических моделей миокарда ЛЖ преобладала концентрическая гипертрофия 76,5% против 67% у пациентов без признаков метаболических нарушений. Влияние нарушений углеводного обмена на показатели диастолической функции в нашем исследовании не выявлено.