Широкое использование в клинической практике лучевых методов исследования и выполнения органосохраняющих операций на почках потребовало уточнить многие вопросы, касающиеся анатомии внеорганного артериального русла и его топографии [1; 2, с. 84; 3].
Известный факт, что одни из первостепенных целей любого врача – правильная постановка диагноза и дальнейшее планирование ведения пациента. Для того чтобы успешно этих целей достигать, все чаще используются 3D-модели органов, интересующих клинициста в каждом конкретном случае, которые строятся на основании томографических изображений. Для этого используются такие методики, как мультиспиральная компьютерная томография, компьютерная томография, цифровая субтракционная ангиография и другие методы визуализации [4; 5].
Достаточное количество исследователей выбирало в качестве предметов изучения топографию, морфометрию и вариантную анатомию почечных артерий (ПА) [6]. В очень малом проценте исследований уделяется внимание диапазону анатомических различий этих сосудов, определяемому полом и соматотипом [7; 8]. Этот вопрос имеет высокую важность, так как тип телосложения человека определяет его предрасположенность к некоторым заболеваниям, кроме того, клиническая картина у двух пациентов разного типа индивидуальной конституции может отличаться, что подтверждается данными исследований предыдущих лет [2].
Соматотип - это три последовательные величины, которые характеризуют индивидуальные вариации формы и состава тела человека. Для оценки типа телосложения, пропорций тела и конституционального типа используется соматоскопия (метод наружного осмотра). Тело представляет собой совокупность особенностей строения организма человека: формы симметрии и соотношения отдельных частей тела. ПА отходят от брюшного отдела аорты перпендикулярно ниже разветвления верхней брыжеечной артерии, примерно на уровне межпозвонкового диска между L1 и L2 позвонками [9; 10].
ППА немного длиннее и лежит на более высоком уровне, чем левая. Разные исследователи получали диаметрально противоположные результаты при изучении зависимости длины сосудов относительно гендерной принадлежности, то есть в некоторых из них длины ПА у женщин преобладали над таковыми у мужчин и наоборот. В связи с этим их мнения в этом вопросе расходятся. Однако, несмотря на это, большинство авторов сходятся во мнении, что длина ППА превышает таковую у левой.
В работе отечественных исследователей были представлены следующие морфологические характеристики главных ПА соответственно гендерным признакам: длина ППА у женщин (в среднем) составила 69,0 мм (60,4–77,6 мм); у мужчин – 73,4 мм (64,0–84,0 мм) соответственно; ЛПА у женщин – 58,0 мм (49,6–64,5 мм), у мужчин – 54,8 мм (52,4–64,5 мм) соответственно [11]. Важное значение в литературных данных уделяется установлению взаимосвязи между диаметром ПА и стороной тела, на которой располагается почка, поскольку установление наличия такой корреляции является важным фактором с точки зрения клинической практики [6]. Обобщение существующих данных и разработка новых подходов к анализу внеорганного артериального русла почек имеет первостепенное значение для создания персонифицированного подхода в клинической практике.
Данная статья является логическим продолжением ряда публикаций научных исследований авторов в рамках изучения морфологии вне- и внутриорганных почечных сосудов [4].
Цель исследования: провести сравнительный анализ длин и диаметров почечных артерий у пациентов разных соматотипов с учетом половых и билатеральных различий, используя прижизненные методы исследования, в частности МСКТ.
Материалы и методы исследования. Материалом для исследований послужили мультиспиральные компьютерные томограммы (МСКТ) 614 пациентов (313 мужчин и 301 женщина) зрелого, пожилого и старческого возрастов (21–90 лет), полученные в отделении лучевой диагностики ГБУ «Республиканская клиническая больница им. Ш.Ш. Эпендиева» Министерства здравоохранения Чеченской Республики с 2018 по 2021 г. (г. Грозный). Каждый пациент проходил через процедуру измерения массы тела и роста для дальнейшего расчёта ИМТ с целью определения типа телосложения. В таблице 1 приведены данные клинического анализа пациентов.
Таблица 1
Сравнительная клиническая характеристика исследуемых пациентов
|
Показатель |
Мужчины, n=313 |
Женщины, n=301 |
||
|
абс. |
отн. |
абс. |
отн. |
|
|
Средний возраст |
58,86 |
60,78 |
||
|
ИМТ 18,5 кг/м2 и менее |
48 |
15,34 |
50 |
16,61 |
|
ИМТ 18,5–25,0 кг/м2 |
173 |
55,27 |
169 |
56,15 |
|
ИМТ >25–30 кг/м2 |
92 |
29,39 |
82 |
27,24 |
|
Всего |
313 |
50,98 |
301 |
49,02 |
Распределение пациентов по возрастным периодам и гендерному признаку проанализировано в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительный анализ распределения исследуемой группы пациентов по возрасту и гендерной принадлежности
|
Показатель |
21–35 лет (муж.) 20–35 лет (жен.) |
61–74 года (муж.) 56-74 года (жен.) |
75-90 лет (муж./жен.) |
Всего |
|
Мужчины |
202 |
92 |
19 |
313 |
|
Женщины |
177 |
102 |
22 |
301 |
|
Всего |
379 |
194 |
41 |
614 |
Пациенты с добавочными либо аномальными почечными сосудами, а также лица, страдающие патологиями исследуемого органа, в анализ не включались.
Исследование проведено на мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ) Go.U производства Siemens. Параметры сканирования: анодное напряжение трубки 120–140кВ, сила тока 120–300мА с автоматической коррекцией в зависимости от веса пациента. Толщина среза 0,65мм. Реконструкция данных в аксиальных срезах толщиной 1,0мм, с применением стандартного фильтра Br40. Анализ изображений производился на рабочей станции Advantage Workstation v.4.6 (GE) с построением мультипланарных и 3D-реконструкций артериальной фазы контрастирования.
Модели в 3D, полученные в результате проведения МСКТ, были 2 типов: программа «3D-max» и программа «Mimix-8.1». Для определения уровня отхождения ПА использовались специальные режимы («Артерии») и плагины («Сегментация сосудов») (рис. 1).
Рис. 1. Скелетотопическая визуализация уровня отхождения, вид спереди: 1 – правой почечной артерии; 2 – левой почечной артерии. Женщина, 50 лет. МСКТ
В работе при расчетах использовалось приложение Excel из пакета приложений Microsoft Office 2007. Точность исследования определялась вероятностью безошибочного прогноза, меньшей или равной 0,95%; уровнем статистической значимости р ≤ 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Большая часть пациентов как среди мужчин, так и женщин относилась к категории пациентов нормостенического типа телосложения (55,27% и 56,15% случаев).
Пациенты астенического и гиперстенического типов телосложения составили соответственно 98 и 174 человека (15,96% и 28,34% соответственно). Распределение пациентов соответственно соматотипу было сопоставимым между группой мужчин и женщин. Так, количество мужчин и женщин астенического типа телосложения составило 48 и 50 человек соответственно (7,82% и 8,14% от когорты); нормостенического типа - 173 и 169 человек соответственно (28,18% и 27,52% от когорты); гиперстенического типа - 92 и 82 человека соответственно (14,98% и 13,36% от когорты). В подавляемом большинстве случаев исследуемые соответствовали зрелому периоду (61,73% исследуемых) как среди мужчин (64,54%), так и среди женщин (58,80%) соответственно.
В данной работе с учетом типов телосложения пациентов были получены следующие интервалы диаметров просветов устьев ПА, характерные для каждого из них: от 2,67 до 4,18 мм (характерно для пациентов астенического типа телосложения), от 4,18 до 6,76 мм (для пациентов нормостенического типа телосложения) и от 6,76 до 11,1 мм (для пациентов гиперстенического типа телосложения).
Изменчивость диаметров просвета устьев ПА с учетом гендерно-возрастных параметров и стороны сосуда (мм) продемонстрирована в таблице 3.
Таблица 3
Размеры диаметров просвета устьев ПА соответственно гендерно-возрастной характеристике и стороне тела (мм)
|
Возрастная группа |
Правая ПА, мм |
Левая ПА, мм |
Среднее значение |
|
♂ |
|||
|
1 период зрелого возраста |
6,44±2,30 |
6,69±2,14 |
6,56±2,22 |
|
2 период зрелого возраста |
6,19±1,95 |
6,27±1,88 |
6,23±1,92 |
|
Пожилой возраст |
5,01±1,35 |
5,26±1,24 |
5,13±1,30 |
|
Старческий возраст |
6,05±2,28 |
6,50±2,25 |
6,27±2,24 |
|
♀ |
|||
|
1 период зрелого возраста |
5,22±0,86 |
5,26±0,86 |
5,24±0,86 |
|
2 период зрелого возраста |
6,10±1,19 |
6,13±1,19 |
6,11±1,19 |
|
Пожилой возраст |
5,61±1,01 |
5,64±1,02 |
5,62±1,01 |
|
Старческий возраст |
5,97±1,46 |
6,01±1,46 |
5,99±1,44 |
Анализ полученных данных позволил выявить следующие особенности: в возрастных группах с учетом билатеральных различий у мужчин наблюдалось равномерное уменьшение диаметров устьев ППА к пожилому возрасту (6,56±2,22, 6,23±1,92 и 5,13±1,30 мм), однако у группы пациентов старческого возраста этот параметр был несколько выше (6,27±2,24 мм). Динамика значений диаметров устьев ЛПА – волнообразная, с высокими показателями во 2 периоде зрелого возраста (6,69±2,14 мм) и старческом (6,50±2,25 мм). Изменения могут быть обусловлены формированием старческой дилатации стенок сосудов.
У женщин прослеживается следующая закономерность: увеличение во 2 периоде зрелого возраста (6,10±1,19 мм справа и 6,13±1,19 мм слева), уменьшение к пожилому возрасту (5,61±1,01 мм справа и 5,64±1,02 мм слева) и увеличение к старческому возрасту (5,97±1,46 справа и 6,01±1,46 мм слева). Линейные параметры ПА, также проанализированные авторами в рамках данной работы, у исследуемой группы пациентов с учетом типов телосложения в соответствии с рисунком 2.
Интервал колебаний значений длины ППА составлял 54,22-115,97 мм; ЛПА - 43,92-98,08 мм. Среднее значение ППА - 77,59 ±18,90 мм; ЛПА - 67,23 ±13,68 мм. То есть в целом длина ПА справа преобладала над показателем слева. Примечание: р<0,05 – статистически значимые различия.
Рис. 2. Распределение средних значений длин ППА и ЛПА (мм) в зависимости от типа телосложения среди исследуемой группы пациентов
Наибольшие средние значения длины ППА и ЛПА были зарегистрированы среди гиперстеников (106,24 ± 5,99 и 86,86 ± 5,72 мм); у нормостеников - 68,17 ± 4,68 мм и 62,25 ± 2,67 мм соответственно для ППА и ЛПА; у астеников - 59,61 ± 2,33 мм и 49,72 ± 3,29 мм соответственно для ППА и ЛПА. Отмечены большие средние значения длин ППА и ЛПА у мужчин (81,45 ± 19,97 и 69,58 ± 15,60 мм) по сравнению с женщинами (73,56 ± 16,83 и 64,77 ± 10,82 мм) на 7,89 и 4,81 мм соответственно. В таблице 5 приведены полученные средние значения длин ППА и ЛПА у исследуемых в зависимости от гендерной принадлежности и типа телосложения.
Отмечены большие размеры ППА как среди мужчин, так и среди женщин всех типов телосложения по сравнению с ЛПА. При анализе результатов в соответствии со стороной тела большие значения длин ППА отмечались у мужчин по сравнению с женщинами соответствующей категории типа телосложения, при этом максимальные показатели фиксировались у мужчин гиперстенического телосложения (для ППА - 111,31±2,61 мм) по сравнению с женщинами гиперстенического типа телосложения (для ППА - 100,54±2,61 мм). Максимальные показатели ЛПА фиксировались у мужчин гиперстенического телосложения (91,64±3,16 мм).
Таблица 4
Анализ линейных размеров длины ППА и ЛПА у исследуемой когорты в зависимости от гендерной принадлежности и типа телосложения
|
Тип телосложения |
Длина ППА (мм) |
Длина ЛПА (мм) |
|
♂ |
||
|
Астенический |
59,80±2,59 |
46,97±2,01 |
|
Нормостенический |
71,63±3,81 |
64,15±1,94 |
|
Гиперстенический |
111,31±2,61 |
91,64±3,16 |
|
♀ |
||
|
Астенический |
59,44±2,04 |
52,37±1,73 |
|
Нормостенический |
64,60±2,09 |
60,28±1,74 |
|
Гиперстенический |
100,54±2,61 |
81,52±1,93 |
Средние значения показателей линейных размеров длины ППА и ЛПА у мужчин и женщин в соответствии с возрастной характеристикой приведены на рисунке 3.
Рис. 3. Сравнительный анализ изменчивости длины ППА и ЛПА (мм) у мужчин и женщин с учетом возрастных характеристик
Общая тенденция изменения размеров длины ППА у мужчин с возрастом проявляется в достижении максимального значения во 2 периоде зрелого возраста (83,85 ± 21,49 мм) и поступательном снижении значений к старческому возрасту (76,26 ± 19,28 мм). Для ЛПА у мужчин динамика значений средней длины варьировала волнообразно с увеличением значения во второй подгруппе зрелого возраста (71,48 ± 16,73 мм) и поступательном снижении значения к старческому возрасту (74,21 ± 3,71 мм) с последующим снижением в старческом (64,21 ± 16,45 мм). При этом средние значение ППА всегда превышали таковые у ЛПА в каждом из возрастных промежутков [12].
У женщин изменения средних значений длин ППА и ЛПА характеризовались волнообразным изменением с нарастанием для ППА во втором периоде зрелого возраста и старческом периоде (74,82 ± 17,77 мм) и (75,58 ± 19,24 мм) соответственно; для ЛПА - во второй подгруппе зрелого возраста (65,38 ± 11,59 мм) и старческом возрасте (65,84 ± 12,13 мм) соответственно. Средние значения длины ППА в каждом из возрастных периодов превалировали над таковыми слева [13].
Выводы. Сравнительный анализ морфометрических характеристик почечных артерий человека по данным МСКТ позволил выявить следующие тенденции. Варианты диаметров просветов устьев ПА были в интервале от 2,67 до 4,18 мм (для пациентов астенического типа телосложения), от 4,18 до 6,76 мм (для пациентов нормостенического типа телосложения) и от 6,76 до 11,1 мм (для пациентов гиперстенического типа телосложения).
Учет данного параметра крайне важен при проведении оперативных вмешательств в связи с тем, что возможно диагностирование стеноза ПА и формирование артериальной гипертензии. Вариации диаметров ПА должны быть обязательно учтены при выполнении ренографии и последующем стентировании почечных сосудов.
Наибольшие средние значения длины ППА и ЛПА были зарегистрированы среди гиперстеников (106,24 ± 5,99 и 86,86 ± 5,72 мм); у нормостеников - 68,17 ± 4,68 и 62,25 ± 2,67 мм соответственно для ППА и ЛПА; у астеников - 59,61 ± 2,33 и 49,72 ± 3,29 мм соответственно для ППА и ЛПА.
Знание величин длин ПА в клинической хирургической практике урологов особенно важно, особенно в области трансплантологии: при малой ее длине возникают определенные трудности в формировании анастомоза. Также необходимо учитывать значение показателей длины ПА при выполнении ренографии.
В литературных данных имеется достаточное количество работ, изучающих вариабельность устьев ПА соответственно типам телосложения, результаты которых достаточно противоречивы и определяются рядом характеристик пациентов, включенных в проводимое исследование. Полученные результаты оказались сопоставимы с некоторыми из них при оценке соматотипа и дополнены анализом возрастной градации пациентов.