С января 2020 года весь мир охватила пандемия новой коронавирусной инфекции СOVID-19, которая внесла свой негативный вклад в структуру заболеваемости и смертности населения не только Российской Федерации, но и мира в целом [1]. На сегодняшний день известно, что новая коронавирусная инфекция – тяжёлое вирусное заболевание, вызывающее серьезные, порой необратимые изменения не только в легких, но и в других органах и системах организма [2]. Популяция пациентов, выздоровевших от новой коронавирусной инфекции, неуклонно растет, но осложнения, вызванные COVID-19, продолжают проявляться. Осложнения, вызванные со стороны сердечно-сосудистой системы, включают острое повреждение миокарда, сложные жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, различные виды кардиомиопатий, миокардиальной дисфункции, кардиогенный шок, в том числе внезапную смерть [3]. Несмотря на повышенный интерес исследователей всего мира к пандемии, механизмы развития коронарогенных осложнений у пациентов остаются неизвестными.
Цель исследования: провести анализ научных публикаций, посвященных особенностям течения и прогнозу различных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших COVID-19.
Материалы и методы исследования. Объём выборки литературных источников из используемых баз составил 168 статей, для написания обзорной статьи - 50 источников, соответствующих целям этой тематики. Авторами проанализированы такие базы данных, как Pubmed, eLibrary.ru, JamaNetwork, преимущественно в списке литературы указаны научные статьи из базы данных Pubmed.
Результаты исследования и их обсуждение. Учеными Китая были проанализированы 72314 случаев заболевания новой инфекцией всех подтверждённых клинических случаев; нетяжёлая пневмония отмечалась у 81%, тяжёлая пневмония у 14%, критические состояния у 5% заболевших. Летальность среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе составила 10,5%, в отличие от общей летальности, которая составила 2,3% [4]. Другие ученые показали, что наличие сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета в анамнезе усугубляло течение заболевания и выздоровление от COVID-19 и в дальнейшем приводило к повреждению миокарда с дальнейшими осложнениями на постгоспитальном этапе [5].
В Великобритании проанализирована серия случаев, где у 58 детей, последовательно поступивших в госпиталь, новая коронавирусная инфекция была подтверждена у 45 пациентов. У 29 из них развился кардиогенный шок (с подтверждёнными биохимическими анализами повреждения миокарда); у 13 пациентов развились другие болезни сердца (кардиомиопатии); у 3 пациентов наблюдалось повышение температуры до фебрильных значений без признаков кардиогенного шока [6].
В серии случаев из 3044 последовательно госпитализированных пациентов с перенесенной инфекцией СOVID-19 наиболее частыми сердечно-сосудистыми осложнениями были повреждение миокарда (21,2%, 95% ДИ 12,3–30,0%), сложные жизнеугрожающие нарушения ритма (15,3%, 95% ДИ 8,4–22,3%), сердечная недостаточность (14,4%, 95% ДИ 5,7-23,1%) и острый коронарный синдром (1,0%, 95% ДИ 0,5-1,5%) [7].
По состоянию на начало марта 2021 года было зарегистрировано уже свыше 153 миллионов подтвержденных случаев заболевания COVID-19 во всем мире [8]. Многочисленные мировые исследования зафиксировали огромное количество внезапных остановок сердца у пациентов, перенесших COVID-19 [9-11]. Работы по патофизиологии это подтверждают: у пациента с вирусом в крови идёт повреждение миокарда, в связи с этим - нарушение работы желудочков сердца, вследствие чего возникают дисфункция и фиброз, что в дальнейшем способствует развитию сложных нарушений ритма сердца, таких как реципрокные аритмии. Учитывая гипоксию на фоне вирусной инфекции, у пациентов развивается острая дыхательная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии, которые увеличивают риск остановки сердца [12]. Кроме того, выброс цитокинов COVID-19 может вызвать неконтролируемый иммунный ответ и последующее полиорганное повреждение, которое может привести к рефрактерному шоку и остановке сердца [13].
В когортном исследовании по 9 летальным случаям пациентов с перенесенной новой коронавирусной инфекцией, умерших вследствие желудочковых тахиаритмий, проводилось морфологическое исследование субэпикардиальных ганглиев. Исследование продемонстрировало воспалительные инфильтраты в субэпикардиальных ганглиях у всех девяти пациентов, что позволяет предположить гибель нейронов как дополнительный триггер аритмических нарушений [14]. Помимо прямого воздействия вирусной инфекции на миокард, увеличение частоты случаев остановок сердца у пациентов с COVID-19 может быть связано с влиянием социальных факторов: значительное снижение числа госпитализаций по поводу острых сердечно-сосудистых симптомов в период пандемии [15]. Следует отметить, что недавний метаанализ результатов исследования, в котором использовались данные о 7000 случаев с внезапной остановкой сердца и COVID-19 в анамнезе, показал более частые случаи сложных нарушений ритма, требующих кардиоверсии, по сравнению с неинфицированными пациентами [16].
Учитывая, что пандемия продолжается более 36 месяцев, можно уже оценивать отсроченные эффекты перенесённой COVID-19 в ближайшем и отдалённом периоде наблюдения и оценить ее негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. У пациентов была зафиксирована повышенная распространенность в популяции таких кардиореспираторных симптомов, как сердцебиение, боль в груди типичной или другой локализации, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, ортостатическая гипотензия [17]. Эти клинические проявления, которые в настоящее время обозначаются аббревиатурой «постковидный синдром», объясняются различными возможными механизмами, включая персистирующее воспаление и катаболическое состояние, реактивацию латентного вируса с легочными фиброзными изменениями, нарушение регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы (РААС) и нарушение работы сердечно-сосудистой системы [18]. Несколько исследований показали повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений на постгоспитальном этапе из-за перенесённой COVID-19 [19-21]. По сравнению с населением, не переболевшим коронавирусной инфекцией, у пациентов, которые были госпитализированы с COVID-19 в период с 1 января по 31 августа 2020 года, через несколько месяцев после госпитализации наблюдались более высокие показатели глюкозы крови, обострения бронхо-легочных и сердечно-сосудистых заболеваний [22]. Ученые Испании в своем исследовании показали что треть пациентов, госпитализированных в период с 10 марта по 4 мая 2020 года по поводу COVID-19, страдали от различных сердечно-сосудистых событий, таких как острый коронарный синдром, цереброваскулярная болезнь, тромбоз, госпитализация по поводу декомпенсации сердечной недостаточности и смерть в течение первых 30 дней после выписки [23].
Большое исследование американских учёных показало впечатляющие результаты: было обследовано более 11 миллионов человек с перенесённой инфекцией в период с 1 марта 2020 года по 15 января 2021 года [24]. Риск развития сердечно-сосудистых событий оценивался путем сравнения между контрольной группой и группой заболевших [24]. В исследовании было отмечено, что у лиц с перенесённым заболеванием гораздо чаще отмечались такие сердечно-сосудистые события, как сложные нарушения ритма сердца, перикардиты и миокардиты, стенокардия напряжения, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ишемическая и неишемическая кардиомиопатия, тромбоэмболические нарушения, сердечная недостаточность и внезапная остановка сердца, в сравнении с группой контроля. Авторами отмечено, что повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний отмечался у лиц без предшествующего отягощенного анамнеза, что свидетельствует о негативном влиянии вируса COVID-19 [24].
Другое исследование включало только пациентов с легкими симптомами COVID-19 и без предшествующих сердечных заболеваний, но выводы по анализу результатов были аналогичные. После серии сердечно-сосудистых событий наблюдения в течение года показали, что у 57% обследуемой группы сохранялись стойкие симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, указывающие на поражение сердечной мышцы после перенесённой инфекции [25]. Еще одно исследование американских ученых продемонстрировало повышенный риск сердечно-сосудистых событий и неблагоприятных исходов как у бессимптомных пациентов, так и у пациентов с клинической картиной COVID-19 через 30 дней после заражения вирусом [26].
Многими исследователями было отмечено негативное влияние вируса на сердечно-сосудистую систему [27]; зафиксировано поражение миокарда, проявляющееся сложными нарушениями ритма, острым коронарным синдромом (ОКС), сердечной недостаточностью и миокардитом [28-30]. Эти сердечно-сосудистые события встречались более чем у 20% пациентов, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии [28]. Нарушения ритма проявлялись в виде полной АВ-блокады, брадикардии, наджелудочковой и желудочковой тахикардии [28; 29]. Отмечалось также и удлинение интервала QT: опасность состоит в том, что из-за его удлинения может возникнуть желудочковая тахикардия, что может быть связано с водно-электролитными нарушениями (например, обезвоживание организма), системным воспалением и сопутствующими заболеваниями (заболевания сердца в анамнезе) [30-32]. А развитие острого коронарного синдрома, вероятнее всего, было связано с тяжёлым течением новой коронавирусной инфекции у пациентов [33-35]. Указаны данные исследований, показывающие, что подобные случаи приводили к разрыву атеросклеротической бляшки и инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST, также возникали кардиомиопатии, сердечная недостаточность, миокардит, при этом острая левожелудочковая недостаточность возникала у 23% обследуемых пациентов [36; 37]. В другом исследовании левожелудочковая недостаточность увеличивала смертность у пациентов с развившимся острым коронарным синдромом с COVID-19 на 52%, а правожелудочковая недостаточность чаще была связана с повреждением легких вследствие острого респираторного дистресс-синдрома, тромбоэмболий и вирусным поражением [36; 37]. По данным различных источников было определено, что дилатация правых отделов сердца происходила в 20–31% случаев, миокардит чаще всего развивался у пациентов, у которых за период госпитализации прогрессировала острая сердечная недостаточность либо кардиогенный шок, и у которых в анамнезе не было сердечно-сосудистых заболеваний; также миокардит был причиной смерти 7% пациентов с перенесённой инфекцией [37].
Изначально предполагалось, что поражения сердечно-сосудистой системы не будут такими частыми, однако многочисленные исследования показали обратный результат. В одном из исследований у пациентов с перенесённой коронавирусной инфекцией лёгкой и средней степени тяжести проводилась магнитно-резонансная томография сердца и были выявлены поражения сердечной мышцы в 78% случаев [38], а в другом исследовании были выявлены ишемические проявления миокарда у 56% пациентов [39]. Другие исследования предполагают, что поражение сердца присутствует даже у пациентов с минимальными симптомами новой коронавирусной инфекции COVID-19 [40].
Ученые Китая выявили, что инфекция может молниеносно спровоцировать миокардиальную дисфункцию, приводящую к острому повреждению миокарда у заболевших пациентов [41]. С повышенным уровнем высокочувствительного сердечного тропонина I (hs-cTnI) в сыворотке (>28 нг/л) связывали повреждение миокарда у 5 из 41 пациента с диагнозом COVID-19 в городе Ухань (Китай) [42]. В этом исследовании четверо из пяти пациентов с повреждением миокарда и перенесенной COVID-19 были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Среднее систолическое артериальное давление у пациентов в реанимации составляло 145 мм рт. ст., что было значительно выше, чем у пациентов, не находившихся в ней (122 мм рт. ст.) [42]. Серия случаев в городе Ухань показала, что у 150 пациентов с COVID-19 (126 случаев в лёгкой форме и 24 в тяжёлой) уровни натрийуретического пептида, высокочувствительного тропонина, высокочувствительного СРБ и креатинина в сыворотке крови были выше в тяжелых случаях развития заболевания, чем в легких [43]. Такие же результаты получены у 138 госпитализированных пациентов с COVID-19 также в Ухане, из которых 36 пациентов с тяжелыми симптомами лечились в отделении интенсивной терапии. Уровни маркеров повреждения миокарда (высокочувствительного тропонина и креатинкиназы) были заметно выше у реанимационных пациентов с тяжёлыми проявлениями новой коронавирусной инфекции, чем у стабильных пациентов, находящихся в общих палатах отделения [44]. В совокупности эти исследования показывают, что тяжесть COVID-19 связана с возникновением острого повреждения миокарда. Поэтому крайне важно контролировать и лечить повреждение миокарда у пациентов с тяжелой формой COVID-19.
Проводилась серия исследований учеными медицинской клиники университета Раш, где были обследованы 1 682 пациента с перенеcённой инфекцией COVID-19, 419 из них проводилась эхокардиография [45]. Далее участники исследования были разделены на группы со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ <50%), нормальной (≥50% и <70%) и гипердинамической (≥70%). Определено, что различий в 60-дневной смертности между пациентами в группах со сниженной и нормальной ФВ ЛЖ (ОШ 0,87, p = 0,68) не было [45].
Нельзя не отметить, что пациенты с инфекцией COVID-19 имеют повышенный риск развития тромбоэмболий как в госпитальном, так и в постгоспитальном периоде. Это связано, в первую очередь, с нарушением системы гемостаза, гиперкоагуляцией, вызванной новой коронавирусной инфекцией [46]. Плохой прогноз отмечался у пациентов, у которых были изменения в параметрах гемостаза: увеличение протромбинового времени, увеличение фибриногена и D–димера [46]. В работах китайских учёных отмечалось, что среди 1 099 пациентов с перенесённой инфекцией у 46% пациентов был повышен уровень D-димера (> 0,5 мг/л) [47]. Авторами другой работы было показано, что показатели фибрина и D–димера значительно выше у пациентов с летальным исходом по сравнению с выжившими [48]. Также исследование с участием 184 переболевших пациентов выявило 31% случаев, подтвержденных тромботических осложнений по результатам компьютерной томографии (4% артериальных и 27% венозных) [49]. Кроме того, было отмечено повышение уровней фактора VIII и фибриногена, что свидетельствовало об активной гиперкоагуляции [50]. Эти исследования показывают, что значительная часть пациентов с COVID-19 имеет нарушения свертывания крови, которые могут способствовать развитию множественных сердечно-сосудистых проявлений.
Заключение. Пандемия привела к огромному количеству летальных исходов, одним из самых частых после перенесённой COVID-19 осложнением были и остаются сердечно-сосудистые события. Чаще всего поражения сердечно-сосудистой системы проявлялись в виде тромбоэмболических осложнений, острого коронарного синдрома и сложных нарушений ритма. По прошествии трёх лет с 2020 года количество подтверждённых случаев заболеваний COVID-19 только увеличивается. Таким образом, учитывая проанализированные данные международных исследований, можно сказать, что врачи только вступают на путь определения новых возможностей в верификации диагноза у пациентов с перенесённой новой коронавирусной инфекцией. Но уже чётко складывается понимание, что такие пациенты – весьма вариабельные, и в их обследовании, лечении необходим персонифицированный подход и работа мультидисциплинарной бригады специалистов. Это улучшит прогноз выживаемости пациентов и определит новые пути научных разработок.