Закрытый интрамедуллярный остеосинтез (ЗИМО) при переломах костей предплечья набирает все большую популярность в практике врачей-травматологов [1–3]. Распространение этого метода связано, в первую очередь, с минимальной инвазивностью, стабильностью фиксации и возможностью ранней функции [4, 5]. И, хотя некоторые авторы считают, что применение закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ограничивается достаточно узкими показаниями [6], развитие операционной техники на сегодняшний день позволяет применять его при всех переломах диафизов костей предплечья. Тем не менее, несмотря на возможности данного метода оперативного лечения, с увеличением числа проведенных операций увеличивается и число осложнений и ошибок. И, как всегда в такой ситуации, изучение возможных ошибок и осложнений, выявление их причин позволяют сделать выводы об их возникновении и дать рекомендации по их профилактике.
Цель исследования: выявить и оценить возможные проблемы раннего и позднего послеоперационного периодов (ошибки и осложнения) ЗИМО костей предплечья и предложить возможные способы их решения и профилактики.
Материалы и методы исследования. В травматолого-ортопедическом отделении № 1 Уральского института травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина были прооперированы 63 пациента с переломами диафиза лучевой и локтевой костей. Операции проводились в срок до 1 месяца с момента травмы. Операция проводилась по разработанной в клинике методике с использованием предварительной репозиции при помощи дистракционного аппарата с последующим закрытым интрамедуллярным остеосинтезом стержнями. Распределение пациентов по классификации переломов АО/ASIF: 22-А – 44 пациента (69,8%), 22-В – 12 пациентов (19%), 22-С – 7 пациентов (11,2%). Данные по видам фиксаторов и числу пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1
Виды фиксаторов и частота их применения
|
Вид фиксатора |
Количество пациентов |
% |
|
Многоугольные стержни |
34 |
54 |
|
Стержни ChM |
17 |
27 |
|
Блокируемые плоские стержни |
4 |
6,3 |
|
Стержни Sanatmetal |
3 |
4,8 |
|
Сочетание плоских титановых стержней и Стержней ChM |
3 |
4,8 |
|
Стержни «Остеомед» |
2 |
3,1 |
Послеоперационные проблемы в раннем и позднем периодах при выполнении ЗИМО лучевой и локтевой костей были отмечены в 19 случаях у 17 пациентов (27%). 7 (11,1%) пациентов оперированы повторно, у 4 (6,3%) проводилось консервативное лечение, 3 (4,8%) пациента воздержались от оперативного вмешательства, у 4 (6,3%) больных дополнительной коррекции не потребовалось.
Результаты исследования и их обсуждение. Самым частым осложнением было раскалывание отломков при рассверливании канала (5 случаев (7,9%)). Во всех случаях пациентами были женщины с изначально узким диаметром костномозгового канала. В 4 случаях никаких дополнительных вмешательств не потребовалось, поскольку после введения и блокирования стержней была достигнута достаточная стабильность. В 1 случае раскололся при рассверливании дистальный отломок лучевой кости и стержень прошел вне костномозгового канала; была дополнительно применена фиксация гипсовой лонгетой в течение 25 суток. Во всех случаях были достигнуты сращение и восстановление функции предплечья.
У 3 пациентов (4,8%) произошло телескопирование отломков. У 1 пациента с учетом жалоб на боли в суставах предплечья произведено удаление стержня из лучевой кости через 5 месяцев после операции и спустя 9 месяцев после операции – из локтевой кости. У 1 пациента с переломом и лучевой, и локтевой костей отмечено телескопирование стержня в лучевой кости, что было связано с оскольчатым переломом лучевой кости и наличием значительного смещения, ему был произведен внеочаговый остеосинтез предплечья аппаратом внешней фиксации. Коррекция положения отломков проводилась до полного устранения смещения, после чего, спустя 7 недель устройство демонтировано. Для профилактики дальнейших проблем у пациента на 5 недель проводилась дополнительная фиксация гипсовой лонгетой. Через 5 месяцев после операции было проведено удаление стержней в связи с появлением признаков воспаления в области лучезапястного сустава при выстоянии стержня в мягкие ткани. В третьем случае имело место телескопирование стержня в лучевой кости при ее переломе (произведены закрытая ручная репозиция, фиксация гипсовой лонгетой на 5 недель). Во всех случаях использовались плоские стержни, не предусматривающие возможности дополнительного блокирования винтами.
В 3 случаях (4,8%) выявлены признаки повреждения разгибателей пальцев, связанного с возможным выстоянием конца стержня или их травматизацией при введении конструкции. Этим пациентам в сроке 4 и 5 месяцев после операции произведено удаление фиксаторов, а признаки функциональной недостаточности возникли в 1 и 2 месяца после ЗИМО. В третьем случае выявлено повреждение сухожилий разгибателей II, IV, V пальцев (выстоящий к тылу от лучевой кости конец стержня при начале движений «перетер» сухожилия и сформировались признаки функциональной недостаточности, в связи с чем через 9 месяцев после операции были проведены удаление металлоконструкции и вторичный шов сухожилий общих разгибателей II, IV, V пальцев кисти). Остеосинтез производился плоским титановым стержнем и стержнем ChM с формированием входа в канал через бугорок Листера. В связи с тем, что пациенты отказались от повторной операции с целью ревизии области операции, достоверных данных о причине указанных нарушений не имеется. Вероятнее всего, произошло интраоперационное повреждение сухожилий разгибателей (как полное, так и частичное) во время формирования канала и введения стержня. Также нельзя исключить рубцово-спаечный процесс, приводящий к ограничению подвижности сухожилий.
В 1 случае (1,6%) пациент с переломом локтевой кости в нижней трети диафиза в первый месяц после операции стоял на руке, вследствие чего произошел перелом стержня ChM в локтевой кости по дистальному отверстию; клинических проявлений не было. Сращение наступило в срок 4 месяца после операции.
Ротационная контрактура развилась у одного (1,6%) пациента с переломом обеих костей предплечья в средней трети диафиза, фиксированного стержнями ChM. При разработке движений пациент вопреки рекомендациям не занимался ротацией, вследствие чего развилась гетеротопическая оссификация межкостного промежутка; объем ротационных движений составлял 250. От корригирующей операции пациент отказался.
В одном (1,6%) случае у пациентки после ЗИМО стержнем ChM лучевой кости в нижней трети диафиза через 2 месяца после операции произошла его миграция. После рентгенологически подтвержденного сращения в срок 9 месяцев после операции фиксатор был удален. При изучении анамнеза выяснено, что причиной миграции могли стать перегрузка конечности при несоблюдении пациенткой рекомендованного режима нагрузки или дополнительная травматизация.
У одного (1,6%) пациента 15 лет с переломом обеих костей предплечья во время операции применение дистрактора привело к развитию эпифизеолиза дистального эпиметафиза лучевой кости. Была проведена закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета. Фиксация в гипсе в течение 4 недель. Полное восстановление функции достигнуто в срок 2 месяца после операции.
Повторное оперативное лечение – реостеосинтез предплечья – произведен одному (1,6%) пациенту. При первом оперативном вмешательстве по поводу перелома обеих костей предплечья пациенту были установлены стержни Sanatmetal. При отсутствии признаков сращения по результатам рентгенологического исследования в срок 7 месяцев после операции было произведено удаление конструкции и произведен реостеосинтез титановым стержнем локтевой кости плоским с ее рассверливанием. Через 2 месяца после повторной операции наступило сращение и полное восстановление функции предплечья.
В одном (1,6%) случае у пациентки с сегментарным переломом локтевой кости в верхней трети диафиза после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза стержнем ChM проявилась нейропатия локтевого нерва. По поводу этого пациентке проводилось консервативное лечение у невролога по месту жительства. Полное восстановление объема движений достигнуто к сроку 3 месяца после операции. Признаки неврологических нарушений полностью исчезли через 9 месяцев после операции.
Таким образом, 13 из 19 выявленных случаев осложнений нами были связаны с техническими ошибками, 4 – с нарушением пациентами рекомендаций, а именно с несоблюдением режима разгрузки конечности, причина 2 осложнений осталась до конца не выясненной.
Двум пациентам потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства – реостеосинтеза локтевой кости по поводу несращения и дополнительной коррекции и фиксации предплечья в аппарате после телескопирования стержней. Результатом повторных операций стало сращение перелома (рис. 1–3). Тем не менее, следует отметить, что перечисленные ошибки и осложнения были характерны для начального периода использования ЗИМО, в дальнейшем, при накоплении опыта оперативного лечения и при отработке информации, передаваемой пациентам для их дальнейшего функционирования с фиксатором, количество осложнений значительно уменьшилось.
С целью профилактики ошибок и осложнений ЗИМО предплечья нами были выделены основные типы ошибок, их причины и меры профилактики (табл. 2).
Таблица 2
Допущенные ошибки и меры по их профилактике
|
Тип ошибки |
Причина |
Меры профилактики |
|
1. Раскалывание отломков при рассверливании канала |
Использование разверток слишком большого диаметра |
1. Начинать рассверливание с разверток самого маленького диаметра, возможно, сначала начинать рассверливание спицами с расплющенным концом. 2. Использовать стержни, обеспечивающие стабильность даже при раскалывании отломков (блокируемые с обоих концов) |
|
2. Телескопирование отломков на стержне |
Недостаточная стабильность остеосинтеза |
Применение интрамедуллярных стержней с возможностью блокирования с обоих концов |
|
3. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев |
Точка введения конструкции в лучевую кость в непосредственной близости от места прохождения сухожилий |
Визуализация во время операции точки входа в лучевую кость |
|
4. Выстояние дистального конца стержня |
Неполное введение стержня, неправильный подбор его длины, нестабильность стержня |
1. Тщательное планирование операции, проведение измерений. 2. Рентгенологический контроль положения и стабильности стержня после введения. 3. Осуществление блокирования стержня |
|
5. Перелом стержня по дистальному отверстию |
Ранняя чрезмерная нагрузка на оперированную конечность |
Соблюдение пациентом после операции рекомендованного режима разработки движений и нагрузки |
|
6. Ротационная контрактура |
Пациент не занимался разработкой ротационных движений в послеоперационном периоде |
Соблюдение пациентом после операции рекомендованного режима разработки движений и нагрузки |
|
7. Прорезывание стержнем костной ткани и его миграция |
Несоблюдение пациенткой рекомендованного режима нагрузки или дополнительная травматизация |
Соблюдение пациентом после операции рекомендованного режима разработки движений и нагрузки |
|
8. Эпифизеолиз дистального эпиметафиза лучевой кости |
Проведение спицы дистрактора через зону роста или дистальнее ее |
Проведение спицы дистрактора проксимальнее зоны роста |
Рис. 1. Результат оперативного вмешательства (имеется диастаз отломков лучевой кости)
Рис. 2. Результат через 1 год (диастаз уменьшился, пациентка от оперативного лечения отказалась)
Рис. 3. Результат через 3 года. Полное сращение перелома
Выводы
Основными мерами профилактики полученных в ходе исследования ошибок и осложнений являются более тщательное планирование операции с учетом индивидуальных особенностей пациентов по данным рентгенологического и рентгенометрического исследования, выбор оптимальной тактики, соблюдение оперативной техники и использование конструкций с достаточными возможностями фиксации. Также необходимым элементом для получения оптимального результата является соблюдение пациентами рекомендаций лечащего врача по срокам разработки движений в суставах и нагрузки на верхнюю конечность.