При лечении новой коронавирусной инфекции у беременных, обусловленной вирусом CОVID-19, применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), назначаемых в качестве антикоагулянтной терапии, – одно из основных направлений лечения, что отражено во всех редакциях методических рекомендаций, посвященных лечению указанной патологии [1, 2]. Снижение коагуляционного потенциала крови на фоне НМГ, действующих через блокаду активности II и Х факторов системы свертывания крови (ССК), ведет к увеличению риска массивной акушерской кровопотери (МАК) и ограничивает применение нейроаксиальных методов анестезии. Для быстрой инактивации НМГ, согласно инструкциям по применению указанных препаратов, рекомендуется введение протамина сульфата, при этом оговаривается, что он может блокировать до 70–80% анти-Ха активности последних. Вместе с тем источником II и Х факторов ССК является концентрат протромбинового комплекса (КПК), содержащий четыре К-зависимых фактора плазменного звена гемостаза (II, VII, IX и Х), введение которых способствует быстрому восстановлению коагуляционного потенциала крови [3].
Цель исследования. Представить опыт применения КПК при родоразрешении пациенток с COVID-19 на фоне применения НМГ.
Материал и методы исследования. В статье анализируется опыт применения всех видов анестезиологических пособий, выполненных при консервативных и оперативных родоразрешениях (ОР) у пациенток с новой коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом CОVID-19, в условиях применения НМГ, что обусловливает высокий риск МАК: нейроаксиальных (спинальная анестезия (СА), эпидуральная (ЭА), спинально-эпидуральная (СЭА)) [4], общего обезболивания в концепции тотальной внутривенной анестезии (ТТВА) с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [5, 6], а также различных вариантов трансфузиологической поддержки (заместительной терапии донорскими компонентами крови, КПК, интраоперационной аппаратной аутореинфузии (ИААР)) [7] – в отделениях анестезиологии и реанимации ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова за период с сентября 2021 г. по март 2023 г.
За указанный период времени были родоразрешены 73 женщины, из которых оперативным путем по экстренным показаниям – 48 беременных (66,8%), 25 родоразрешений – через естественные родовые пути (32,2%). Возраст пациенток – от 18 до 40 лет, женщины распределились следующим образом: 18–20 лет – 3 беременные (4,1%), 21–30 лет – 37 (50,7%) женщин, 31–40 лет – 33 (45,2%) пациентки. Летальные исходы, связанные с развитием осложнений новой коронавирусной инфекции, были отмечены у 5 родильниц (6,8%). В 4 случаях причиной смерти послужило развитие системы множественной органной дисфункции (СМОД) (2 пациентки, соответственно, со вторыми преждевременными родами и 1 родоразрешенная путем операции кесарева сечения (КС) при третьих срочных родах), в 1 случае СМОД развилась в результате сепсиса (пациентка со вторыми преждевременными родами), и еще в 1 роды осложнились развитием септического шока (после вторых срочных родов). Причиной еще 1 случая материнской смертности стало осложнение новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом CОVID-19, в виде язвенно-некротического энтероколита (после шестых преждевременных родов через естественные родовые пути).
Показанием к выполнению ОР явились: начало родовой деятельности при наличии рубца на матке – 10 беременных (20,8%), преждевременный разрыв околоплодных мембран – 8 женщин (16,7%); гипертензивные расстройства, вызванные беременностью, – 7 пациенток (14,6%), у 3 из 7 отмечалась тяжелая преэклампсия (ПЭ), у 1 – умеренная ПЭ в сочетании с гестационным сахарным диабетом (СД), и 3 случая прогрессирующей артериальной гипертензии (АГ), в том числе один у пациентки с дихориальной диамниотической двойней и антенатальной гибелью одного из плодов), развитие острого дистресса плода – у 3 женщин (6,2%). У 2 беременных показанием к ОР являлись (по 4,2% каждое): прогрессирующая тяжесть новой коронавирусной инфекции при доношенных сроках гестации, патология расположения плаценты (по 1 случаю на краевое предлежание плаценты при беременности путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и центральное предлежание плаценты с врастанием в рубец на матке), неготовность родовых путей к родам при начавшейся родовой деятельности, наличие сопутствующей патологии в виде ВИЧ-инфекции (в сочетании в 1 из случаев с гепатитом С, в другом – со спинальной мышечной атрофией), замершая беременность при сроке гестации более 18 недель, прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Указанные показания в виде прогрессирующего маловодия, антифосфолипидного синдрома при беременности путем ЭКО, истмикоцервикальной недостаточности (ИЦН), тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентки с гестационным СД, миома матки больших размеров и клинически узкий таз явились причинами ОР у 6 пациенток (по 2,1% в каждом случае).
Роды через естественные родовые пути имели место у 25 пациенток, в том числе срочные у 18 (72%), среди которых первые и вторые – у 8 соответственно (по 44,4%), на третьи и восьмые роды пришлось также по 1 случаю (по 5,6%). Преждевременные роды имели место у 7 беременных (28%), в том числе при сроке 30–31 неделя – одни (произошедшие по причине антенатальной гибели плода у пациентки с последующим летальным исходом по причине язвенно-некротического энтероколита как осложнения новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом CОVID-19), 31–32 неделя – трое, причиной которых стала ИЦН; 33–34 неделя – двое (у обеих беременных вторые, в том числе у указанной выше пациентки, потребовавшей введения КПК, а также у беременной с прогрессирующим маловодием, течение послеродового периода которой осложнялось инфекцией, вызванной вирусом CОVID-19, в виде развития СМОД и септического шока, ставших причиной материнской летальности); 35–36 неделя – двое (у пациенток с сопутствующим ожирением II степени, тяжелое течение инфекции, вызванной вирусом CОVID-19, у которых осложнилось развитием СМОД, приведшей к летальному исходу; и наличием выраженной сопутствующей патологии в виде ожирения II степени и АГ II степени, риска 2), 36–37 неделя – одни (первые, из осложнений беременности у этой пациентки имела место только анемия легкой степени). Таким образом, преждевременные роды были во многом обусловлены тяжелым течением новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом CОVID-19, с развитием в послеродовый период осложнений, ставших причиной смерти 3 из 5 пациенток.
Все указанные выше беременные были разделены на 3 группы: I группа – получившие КПК с целью восстановления коагуляционного потенциала крови при ОР (16 женщин) на пике действия НМГ; II группа – пациентки, которым ОР выполнялось без введения КПК (33 беременные), III группа – родившие через естественные родовые пути (24 пациентки). Так как среди последней категории беременных имелась только 1 пациентка с введением КПК, она отнесена к I группе, хотя показатели кровопотери при ОР у нее оценивались отдельно от этой группы, в сравнении с группой консервативного родоразрешения.
В качестве методов интраоперационного обезболивания у пациенток, входящих в I группу, была выполнена СА девяти пациенткам (56,25%), в том числе у одной – в сочетании с внутривенной седатацией, пяти (31,25%) – СЭА, одной (6,25%) – ТВВА с миоплегией и ИВЛ. Ручное обследование и выскабливание полости матки у беременной с рубцом на матке, родившей через естественные родовые пути, были обезболены путем аналгоседации кетамином. Объем операции у всех пациенток этой группы ограничился КС.
Во II группе ОР выполнялось 19 пациенткам (57,6%) в условиях СА в том числе, у одной – в сочетании с внутривенной седатацией, семи (21,2%) – СЭА, в том числе одной – в сочетании с внутривенной седатацией. У двух пациенток соответственно (по 6,1%) выполнялось ТВВА с миоплегией и ИВЛ, ЭА и аналгоседация (при выскабливаниях полости матки). Кесарево сечение с расширением объема операции до метропластики было обезболено путем сочетанной анестезии в варианте ЭА + ТВВА с миоплегией и ИВЛ.
В группе пациенток с родоразрешением через естественные родовые пути сопутствующую патологию имели 100% беременных. Преобладали избыточная масса тела – (шесть беременных), ожирение I–III степени (четыре пациентки), АГ II степени (три женщины), а также по одному случаю хронического калькулезного холецистита, пиелонефрита, гастрита, легкого течения бронхиальной астмы, вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу, анемии легкой степени, имевшей место до беременности; дорсопатии шейного отдела позвоночника, миопии легкой степени, СД I типа, хронического панкреатита и миопического астигматизма. Сочетание двух сопутствующих заболеваний имели пять пациенток этой группы, трех – одна. Эпидуральная аналгезия в родах была применена девяти пациенткам (37,5%), остальные обезболены внутримышечным введением промедола.
У всех пациенток выполнялось исследование показателей системы гемостаза, таких как: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), уровень фибриногена и количество тромбоцитов, показатели ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ) – время свертывания (СТ), время образования сгустка (CFT); угол альфа (α angle); максимальная плотность сгустка (MCF); максимальный лизис сгустка (ML). Гравиметрически измерялся объем кровопотери при родоразрешении. Указанные показатели определялись непосредственно перед ОР или родами (у пациенток I группы – через 10 минут после введения КПК) и через 24 часа после родоразрешения. Статистические характеристики рассматриваемых показателей определялись путем исследования с применением U-критерия Манна–Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение. На основании проведенного анализа применения КПК с целью восстановления коагуляционного потенциала крови при родоразрешении пациенток с CОVID-19 на фоне применения НМГ выявлены следующие изменения системы гемостаза, которые отражены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели системы гемостаза и объем кровопотери при родоразрешении у пациенток с COVID-19
|
Показатели |
Группа I |
Группа II |
Группа III |
|||
|
До родоразрешения |
Через 24 часа |
До родоразрешения |
Через 24 часа |
До родоразрешения |
Через 24 часа |
|
|
АЧТВ, с |
29,6±5,7 |
28,1±5,6 |
27,5±5,2 |
27,9 ± 5,7 |
27,4 ± 4,6 |
26,8 ± 4,5 |
|
МНО |
1,25±0,28 |
0,95±0,24 |
0,88±0,16 |
1,04 ± 0,18 |
0,89 ± 0,19 |
1,53 ± 0,25 |
|
Фибриноген, г/л |
4,14±0,5 |
3,47±0,48 |
4,3±0,35 |
3,3 ± 0,31 |
4,3 ± 0,41 |
3,9 ± 0,4 |
|
Тромбоциты, 109/л |
181,1±32,1 |
174,3±31,6 |
203,3±35,0 |
207,8 ± 35,3 |
235,8 ± 43,3 |
236,2 ± 43,4 |
|
Объем кровопотери, мл |
531,3±64,4 |
511,2±58,0 |
207,5±41,4 |
|||
Как следует из приведенной таблицы 1, не отмечено статистически достоверных различий между показателями коагулограммы до и после родоразрешения пациенток всех трех групп, равно как и объема кровопотери у пациенток, родоразрешенных путем КС. Обращает на себя внимание лишь достоверное (р<0,05) отличие показателя МНО, исходно бывшего выше у пациенток I группы (на 42,0%) на пике действия НМГ даже после введения КПК, чем во II и III группах, и уменьшавшегося до нормальных значений после применения КПК при ОР, несмотря на продолженную антикоагулянтную терапию НМГ, в сравнении с теми пациентками, у которых КПК не применялся. В группах без введения КПК МНО после родоразрешения увеличивалось (в наибольшей степени у пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути, несмотря на наименьший объем кровопотери). Кроме того, у пациенток I группы в первые сутки несколько (хотя и недостоверно) снижался уровень тромбоцитов (в среднем на 3,8% от исходного), в отличие от пациенток II и III групп, где отмечена некоторая тенденция к увеличению количества тромбоцитов (на 2,2% и 0,2% соответственно).
Показатели РОТЭМ, определявшиеся у пациенток I и II групп, отражены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели РОТЭМ при ОР у пациенток с COVID-19
|
Показатели |
Группа I |
Группа II |
||
|
До родоразрешения |
Через 24 часа |
До родоразрешения |
Через 24 часа |
|
|
СТ, с |
69,0±5,8 |
61,5±6,1 |
55,5±2,9 |
58,3±2,9 |
|
CFT, с |
87,0±4,2 |
61,3±6,1 |
69,5±2,7 |
71,8±2,6 |
|
α angle, о |
72,0±5,6 |
77,8±5,2 |
76,5±2,5 |
76,0 ±2,5 |
|
MCF, мм |
66,0±5,9 |
66,8±5,9 |
70,0±2,7 |
64,2±2,8 |
|
ML, % |
8,0±3,4 |
12,3±4,1 |
8,5±2,4 |
26,7±3,9 |
Указанные выше показатели РОТЭМ приведены для теста EXTEM как наиболее информативного для пациенток с наличием интраоперационной кровопотери. Учитывая минимальный объем кровопотери у пациенток III группы, последним исследование РОТЭМ не выполнялось. Как следует из приведенной таблицы 2, на фоне применения НМГ до ОР отмечены достоверные различия (р<0,05) временных показателей (СТ и CFT), однако спустя сутки после операций статистически достоверная разница сохранялась только для показателя CFT. Показатели α angle и MCF, отражающие соответственно активность плазменных и тромбоцитарных факторов системы гемостаза, не имели статистически достоверных отличий для пациенток I и II групп как перед ОР, так и спустя 24 часа после него. Необходимо указать нюанс, что все указанные выше показатели РОТЭМ не выходили за пределы нормальных значений. Наиболее достоверная статистическая разница отмечалась между показателями ML в исследуемых группах пациенток. При этом, если перед ОР у беременных I и II групп показатель последней практически не различался, то через сутки после выполненных ОР наблюдался достоверный прирост ML как в I, так и во II группах родильниц. Однако, если у пациенток с применением КПК уровень фибринолиза не превышал допустимых значений (15%), то во II группе на фоне применения НМГ указанный показатель возрастал в 3,1 раза и был на 217,1% выше, чем у пациенток I группы.
Следует также отметить, что дополнительная трансфузионная поддержка потребовалась двум пациенткам каждой из групп: в I группе одной женщине в виде введения 1000 мг транексамовой кислоты во время КС и одной на вторые сутки после КС в виде трансфузии трех доз тромбоконцентрата в связи с нарастающей тромбоцитопенией, последняя родильница имела сопутствующую патологию в виде сочетания ВИЧ-инфекции и гепатита С, во II группе – в вариантах трансфузии эритроцитарной взвеси в количестве двух доз (517 мл) у пациентки с исходной анемией тяжелой степени и ИААР в объеме 256 мл у пациентки, оперированной в объеме КС с расширением объема до метропластики в связи с наличием центрального предлежания и врастания плаценты, в III группе – обеим роженицам в виде введения 1000 мг транексамовой кислоты во время родоразрешения через естественные родовые пути.
Выводы
1. Родоразрешение беременных на фоне новой коронавирусной инфекции сопряжено с высоким риском МАК независимо от способа их родоразрешения, особенно возрастающим на пике действия НМГ, применяемых в лечебных дозах.
2. Применение КПК с целью быстрого восстановления коагуляционного потенциала крови на фоне блокады активности II и Х факторов системы свертывания крови, обусловленной применением лечебных доз НМГ, приводит к быстрой нормализации показателей как коагулограммы, так и РОТЭМ, что позволяет избежать МАК при ОР. Последнее подтверждается отсутствием статистической достоверности величины кровопотери у пациенток I и II групп исследования, не выходящей за пределы величины, считающейся допустимой при ОР.
3. Применение КПК перед ОР у беременных, получавших лечебные дозы НМГ, способствовало поддержанию нормального уровня фибринолиза в течение первых суток после ОР, в отличие от пациенток, не получавших плазматические факторы системы гемостаза, у которых через 24 часа после ОР отмечалась статистически достоверная активация системы фибринолиза, превышающая уровень физиологических значений.
4. Нормализация показателей системы гемостаза в условиях применения КПК позволяет эффективно и безопасно применять их при ОР пациенток с CОVID-19, получающих лечебные дозы НМГ, в условиях как общего, так и нейроаксиального обезболивания в любых вариантах последнего.