Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Проведенный анализ современных научных работ позволил определить, что технические ошибки являются одной из основных причин, приводящих к ревизионной реконструкции ПКС (24–64%) [6–8]. В частности, наиболее часто встречаемой технической ошибкой является некорректный выбор точки входа в бедренный канал (60–79%) [9, 10]. Дополнительными значимыми факторами, влияющими на исходы первичной реконструкции ПКС, являются: вид исходного трансплантата, метод фиксации, эпизод травмы различной степени интенсивности, агрессивная реабилитация, а также сопутствующие внутрисуставные повреждения и анатомические особенности конкретного пациента [11].

Таким образом, планирование ревизионной реконструкции ПКС требует взвешенного и методичного подхода к выявлению и устранению всех потенциальных причин, которые могут привести к отрицательным результатам.

Цель исследования: изучить структуру и потенциальные причины повторных оперативных вмешательств по поводу несостоятельности трансплантата ПКС.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов первичной реконструкции ПКС пациентов, которым было выполнено ревизионное артроскопическое вмешательство на базе ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» в период с 2016 по 2022 гг. В исследуемую группу вошли 84 пациента, у которых интраоперационно подтвердилась несостоятельность трансплантата ПКС, в последующем проведена его замена. При анализе структуры пациентов выявлено, что первичная реконструкция ПКС выполнялась на базе нашего учреждения в 15 случаях (17,6%), а число пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство в других медицинских учреждениях, составило 69 случаев (82,1%). Соотношение мужчин и женщин: 23 (27,3%) – мужчины, 61 (72,7%) – женщины. Средний возраст – 29,3±8,7 года, медиана – 27,5 (от 17 до 53 лет).

В настоящем исследовании были проанализированы следующие данные:

- используемый первичный трансплантат;

- используемые методы фиксации трансплантата;

- время между первичной и ревизионной реконструкцией ПКС;

- индекс массы тела (ИМТ);

- характер травмы или ее отсутствие в анамнезе;

- корректность проведения костных каналов.

Результаты исследования и их обсуждение

Первичный трансплантат

При оценке этого параметра выявлено, что наиболее часто используемыми трансплантатами при первичной реконструкции ПКС являлись различные виды аутографтов – n=65 (77,3%). В меньшей степени использовались синтетические протезы ПКС – n=17 (20,2%) и аллотрансплантаты – n=2 (2,4%) (табл. 1).

Используемые методы фиксации трансплантата

Фиксация первичного трансплантата чаще всего осуществлялась интраканально, с использованием различного типа интерферентных винтов – n=42 (49,2%). В меньшей степени использовались другие методы фиксации трансплантата: экстракортикальная фиксация выполнялась в 15 случаях (16,5%), комбинированная – в 11 случаях (13,4%) и кросс-пин фиксация – в 16 случаях (19,0%) (табл. 1).

Таблица 1

Тип первичного трансплантата и метод фиксации

Фиксация   Трансплантат	Всего,   абс. (%)	Экстракортикальная, абс. (%)	Интраканальная, абс. (%)	Комбинированная, абс. (%)	Кросс-пин,   абс. (%)
Ауто ST	14 (16,7)	14 (16,7)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
Ауто STG	41 (48,8)	0 (0,0)	19 (22,6)	6 (7,2)	16 (19,0)
Ауто BTB	7 (8,3)	0 (0,0)	5 (5,9)	2 (2,4)	0 (0,0)
Ауто PLT	3 (3,6)	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (3,6)	0 (0,0)
Синтетический протез	17 (20,2)	1 (1,2)	16 (19,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
Аллографт	2 (2,4)	0 (0,0)	2 (2,4)	0 (0,0)	0 (0,0)

Примечание: Ауто ST – аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы; STG – сухожилия полусухожильной и тонкой мышц; BTB – трансплантат из собственной связки надколенника с костными блоками; PLT – сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

Срок между оперативными вмешательствами. Индекс массы тела

Срок между первичным и ревизионным вмешательством составил в среднем 7,4±6,3 года – от 0,5 до 33 лет, медиана – 6 лет. Среднее значение индекса массы тела составило 27,1±3,8 (от 19,4 до 41,4), медиана – 26,3.

Характер и наличие травмы в анамнезе

Наличие травмы в анамнезе, которая способствовала развитию несостоятельности или разрыву трансплантата ПКС, было выявлено у 47 пациентов (55,9%). Однако высокоэнергетический характер травмы, сопоставимый с первичным повреждением ПКС, наблюдался в 25 случаях (29,8%) (табл. 2).

Оценка корректности проведения костных каналов

При проведении анализа результатов МСКТ-исследований и полученных во время выполнения ревизионного вмешательства интраоперационных данных было выявлено, что некорректное положение каналов наблюдалось в 48 случаях (58,3%). В частности, «неанатомичное» положение точки входа в бедренный канал было выявлено у 31 пациента (36,9%), в большеберцовый канал – у 3 пациентов (3,6%). Некорректное положение большеберцового и бедренного каналов одновременно наблюдалось в 14 случаях (16,7%) (табл. 2).

Таблица 2

Количественный анализ структуры пациентов в зависимости от времени между операциями, корректности проведенных каналов и характера травмы

Срок между операциями	До 3 лет			3–7 лет			Свыше 7 лет
Травма   Каналы	ВЭТ	НЭТ	Без травмы	ВЭТ	НЭТ	Без травмы	ВЭТ	НЭТ	Без травмы
АК	4(4,6)	3(3,6)	3(3,6)	5(5,9)	2(2,4)	4(4,6)	10(11,9)	2(2,4)	3(3,6)
НАБК	3(3,6)	6(7,1)	6(7,1)	2(2,4)	3(3,6)	4(4,6)	1(1,2)	1(1,2)	5(5,9)
НАББК	0(0,0)	0(0,0)	1(1,2)	0(0,0)	0(0,0)	2(2,4)	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)

Примечание. АК – анатомичные каналы; НАБК – неанатомичный бедренный канал; НАББК – неанатомичный большеберцовый канал; ВЭТ – высокоэнергетическая травма; НЭТ – низкоэнергетическая травма.

При анализе половой и возрастной структуры пациентов было выявлено, что несостоятельность трансплантата ПКС в 2,65 раза чаще развивалась у молодых лиц женского пола, чем у мужчин. В то же время, по данным источников литературы, ревизионная реконструкция ПКС чаще выполняется молодым мужчинам, чем женщинам [11–14]. В частности, в исследовании G.B. Maletis et al. [12] сообщается о соотношении 1:1,38 женщин и мужчин соответственно. Тем не менее, в двух работах, где рассматривалась гендерная принадлежность в качестве фактора риска неудачных результатов первичной реконструкции ПКС, не отмечалось корреляционной связи между данным параметром и неудовлетворительным исходом оперативного вмешательства [15, 16].

В нашей работе средний возраст пациентов на момент первичной реконструкции ПКС составил 29,3±8,7 года, схожие результаты в своем исследовании получили G.B. Maletis et al., где выявлено, что у пациентов, перенесших первичную реконструкцию ПКС в возрасте до 21 года, в 8 раз повышался риск развития несостоятельности трансплантата ПКС по сравнению с пациентами старше 40 лет [12]. В свою очередь, снижение риска возникновения показаний к ревизионной реконструкции ПКС происходит каждые 5 лет, начиная с 20-летнего возраста, сообщают в своей работе T. Gifstad et al. [17].

Одним из модифицируемых факторов риска развития несостоятельности трансплантата ПКС является ИМТ. При оценке показателей пациентов, включенных в настоящее исследование, выявлено, что среднее значение ИМТ составило 27,1±3. В некоторых современных исследованиях, где оценивался ИМТ в качестве фактора риска ревизионной реконструкции ПКС, было отмечено, что пациентам с ИМТ менее 30 чаще выполнялась ревизионная реконструкция ПКС, в отличие от пациентов с более высокими показателями по данному параметру [13, 18].

При выборе трансплантата для первичной и ревизионной реконструкции ПКС должны учитываться следующие параметры: прочность, доступность, длина, возможный диаметр трансплантата, а также, по возможности, использование собственных тканей пациента [19, 20].

При оценке структуры пациентов, включенных в настоящее исследование, выявлено, что наиболее популярными аутотрансплантатами являлись сухожилия подколенных сгибателей голени (HT) (STG – 48,8%, ST – 16,7%), а вторым по частоте использования был аутотрансплантат BTB (8,3%). Такое распределение частоты встречаемости в структуре используемых трансплантатов при первичной реконструкции ПКС можно объяснить высокой популярностью среди хирургов трансплантатов HT ввиду ожидаемых и прогнозируемых результатов использования, а также проверенной временем надежностью и хорошими прочностными характеристиками. В то же время, по данным литературы, использование сухожилий STG или ST по сравнению с аутологичным трансплантатом BTB в 1,43–1,82 раза увеличивает риск несостоятельности трансплантата ПКС, что также указывает на высокий процент трансплантатов HT в структуре ревизионных реконструкций ПКС [21, 22]. В противовес к вышеупомянутым работам в исследованиях J. Kvist et al. и D. Andernord et al. [23, 24] не выявлено статистически значимой зависимости в развитии несостоятельности трансплантата ПКС и использовании трансплантата HT в сравнении с аутографтом BTB.

Учитывая невысокий процент использования трансплантата BTB при первичной реконструкции ПКС, данный вариант трансплантата может быть вариантом выбора при одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС, несмотря имеющиеся недостатки, такие как возможное возникновение болезненности в донорской области во время стояния на коленях и приседаниях [25]. Использование аллографтов с костными блоками (в том числе BTB) позволяет избежать проблем в месте взятия трансплантата, но их повсеместное использование в реконструктивной хирургии ПКС ограничено ввиду организационно-правовых и финансово-экономических причин [20], а также, по имеющимся исследованиям, использование аллотрансплантата увеличивает риск возникновения показаний к ревизионной реконструкции ПКС [19]. В частности, G.B. Maletis et al. [26] в своей работе выявили, что использование аллотрансплантата BTB по сравнению с аутографтом BTB увеличивает риск развития несостоятельности трансплантата ПКС в 5 раз.

При оценке структуры пациентов, включенных в наше исследование, также было выявлено, что использование синтетических протезов ПКС наблюдалось в 17 случаях (20,2%). Довольно высокая частота встречаемости несостоятельных синтетических протезов наряду с небольшим количеством современных публикаций о результатах их применения свидетельствует о снижении популярности применения данной методики у хирургов. Имеющаяся тенденция закономерна, учитывая неоднозначные отдаленные результаты применения данного вида трансплантатов, а также относительно частое возникновение вторично расширенных каналов, требующих двухэтапной ревизионной хирургии [27, 28].

Метод фиксации трансплантата ПКС является одним из ключевых параметров, которые необходимо учитывать при первичной и ревизионной реконструкции ПКС. Результаты современных исследований не позволяют однозначно выявить наличие связи между развитием несостоятельности трансплантата ПКС и тем или иным методом фиксации [24]. Анализ структуры пациентов в проведенном исследовании показал, что интраканальная фиксация применялась чаще остальных – 42 случая (50%), однако небольшое количество исследуемых пациентов и многофакторность причин несостоятельности трансплантата не позволяют однозначно определить, какой тип фиксации оказывает негативное влияние на исходы оперативных вмешательств. Тем не менее, в работе A. Persson ey al. [29] выявлено, что риск возникновения показаний к ревизионной реконструкции ПКС увеличивается при выполнении экстракортикальной фиксации, в отличие от интраканальной фиксации. В настоящее время в научных литературных источниках нет единого мнения о патогенезе развития несостоятельности трансплантата ПКС при экстракортикальной фиксации, однако существует предположение, что данный вид фиксации со временем может увеличивать диаметр костного канала и провоцировать расшатывание и хроническую травматизацию трансплантата [30].

Проведенный анализ материала, полученного в ходе нашего исследования, позволил определить, что наиболее частой причиной развития несостоятельности трансплантата ПКС является некорректное проведение костных каналов во время первичной реконструкции ПКС – 48 случаев (58,3%). При этом в большинстве случаев – n=31 (36,9%) – техническая ошибка была допущена при проведении бедренного канала. Полученные данные сопоставимы с результатами научной литературы, где наиболее часто упоминаемой технической ошибкой при реконструкции ПКС является некорректное проведение каналов, которое составляет от 70 до 80% в структуре технических ошибок, при этом наиболее частая ошибка – это неанатомичное положение точки входа в бедренный канал [2, 10, 31]. При изучении характера травмы данной категории пациентов выявлено, что несостоятельность трансплантата ПКС чаще развивалась при получении низкоэнергетической травмы или при атравматичном механизме повреждения трансплантата, чем при высокоэнергетической травме. Однако при «анатомичных» каналах срок между первичной и ревизионной реконструкцией ПКС был значительно больше, а также разрыв трансплантата чаще всего происходил, если полученная травма имела высокоэнергетический характер. Имеющиеся случаи, в анамнезе которых отсутствовал факт травмы, а первичная реконструкция ПКС была выполнена согласно общепринятым анатомическим ориентирам, можно объяснить другими, не менее важными причинами развития несостоятельности трансплантата – метод фиксации, тип трансплантата, анатомические особенности конкретного пациента и т.д.

Заключение. Проведенное исследование позволило проанализировать структуру ревизионных оперативных вмешательств по поводу несостоятельности трансплантата ПКС и оценить влияние определенных факторов на исход лечения. Выявлено, что основным фактором риска развития несостоятельности трансплантата в условиях атравматичного механизма повреждения или низкоэнергетического характера травмы является некорректное проведение костных каналов при первичной реконструкции ПКС, что также подтверждается данными литературы. При «анатомичных» каналах и отсутствии травмы в анамнезе важное значение имеет совокупность факторов риска. В частности, молодой возраст, аллотрансплантат или синтетические протезы, ИМТ ниже 30 кг/м2 являются более значимыми факторами риска; а мужской пол, метод фиксации, по данным проведенного нами исследования, оказывают несущественное влияние на результаты лечения. Однако необходимо учитывать и другие параметры, которые не оценивались в ходе настоящего исследования.