Несмотря на то что за последнее десятилетие заболеваемость и смертность от туберкулеза значительно снизились, глобальное бремя туберкулеза (ТБ) остается значительным (ежегодно им заболевают более 10 млн человек, умирают от туберкулеза около 1,5 млн человек) [1]. В 2015 г. ВОЗ поставила цель – сократить глобальное бремя туберкулеза. Распространение COVID-19 в период 2019–2022 гг. в мире отсрочило достижение этой цели [2]. Несмотря на значительное снижение заболеваемости в мире, тема COVID-19 на сегодняшний день не теряет своей актуальности. COVID-19 оказал существенное влияние на проведение противотуберкулезных мероприятий. Снизились охват профилактическими осмотрами населения и соответственно выявление туберкулеза, уменьшилась доступность стационарных противотуберкулезных служб, в том числе произошла отсрочка плановых госпитализаций, нарушались процессы контроля за лечением, снизился уровень поддержки пациентов, а также профилактических мероприятий [3, 4, 5]. В настоящее время в литературе есть данные, свидетельствующие о том, что COVID-19 является одним из факторов риска реактивации латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) [6, 7]. В имеющихся литературных источниках, посвященных изучению коинфекции туберкулез и COVID-19, авторы основное внимание уделяли влиянию туберкулеза на течение COVID-19 [4]. Вместе с тем на сегодняшний день в литературе накопился небольшой объем информации об особенностях течения туберкулеза у пациентов с коинфекцией туберкулез/COVID-19 [4, 8]. M. Tadolini et al. (2020) анализировали результаты когортного исследования 49 пациентов с текущим или перенесенным туберкулезом и COVID-19 из 26 центров 8 стран мира, в том числе 6 пациентов из РФ [9]. Из клинических признаков у 81,2% больных наблюдали лихорадку, у 56,2% – сухой кашель и у 35,4% – одышку. При рентгенологическом исследовании у 47,9% пациентов выявлялись полости распада в легочной ткани. Бактериовыделение выявлялось у 61,2% пациентов. При этом у подавляющего большинства из них (82,2%) была сохранена лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), у 17,8% – установлена лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ к ПТП, в том числе у половины из них – множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ. По данным K.T.L. Sy (2020), среди пациентов с туберкулезом, перенесших COVID-19, по сравнению с больными без COVID-19 чаще выявляется диссеминированный туберкулез (39,4% и 33,4% соответственно) [10]. При исследовании 767 пациентов глобальная исследовательская группа по туберкулезу/COVID-19 установила, что при сочетании туберкулеза и COVID-19 ухудшается течение обеих патологий. Среди обследованных пациентов впервые выявленный туберкулез диагностировался у 85,0%, бактериовыделение наблюдалось у 79,1% пациентов. При этом у 85,2% из них сохранялась лекарственная чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам, а у 14,8% выявлялась лекарственная устойчивость МБТ. Распад в легочной ткани наблюдался у 39,1% пациентов [5].
Как видно из приведенных данных, большинство работ, имеющихся в литературе, посвящено изучению течения туберкулеза при его сочетании с COVID-19. В настоящее время в противотуберкулезные стационары поступает большое количество пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких после перенесенного COVID-19 разной степени тяжести. В этих условиях большой интерес представляет изучение особенностей течения вновь выявленного туберкулеза после перенесенного COVID-19. В литературе имеются единичные и фрагментарные работы, посвященные изучению этой проблемы.
Цель исследования – изучить в сравнительном аспекте особенности течения впервые выявленного туберкулезного туберкулеза легких у больных, перенесших и не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2.
Материалы и методы исследования
Проведено ретроспективное исследование 60 больных впервые выявленным туберкулезом легких, находившихся на стационарном лечении во ФГБНУ «ЦНИИТ» в 2022 г.
Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 20 до 50 лет с впервые выявленным туберкулезом легких, перенесенной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2.
Критерии исключения: ВИЧ-инфекция, хронические заболевания в стадии декомпенсации, сахарный диабет, злокачественные новообразования, алкоголизм, наркомания, беременность.
Пациенты были разделены на две группы. В первую группу были включены 30 больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (основная группа), во вторую – 30 больных впервые выявленным туберкулезом легких, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (группа сравнения). В группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, давность перенесенного заболевания COVID-19 (время с момента выздоровления от COVID-19 до поступления в клинику по поводу туберкулеза легких) колебалась от 3 до 6 месяцев.
Всем больным в условиях стационара применялись общеклинические методы обследования, лучевые методы диагностики, в том числе компьютерная томография, микробиологические методы исследования (анализ мокроты на микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии и посева на жидкие и плотные питательные среды, молекулярно-генетические методы, клинический анализ крови и мочи, биохимические методы исследования, ЭКГ, ФВД).
Все исследования проводились в соответствии с требованиями биомедицинской этики согласно Женевской конвенции о правах человека (1997 г.) и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2000 г.). Проведение данного исследования одобрено локальным этическим комитетом. У всех пациентов было получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
База данных пациентов была создана при помощи программ Microsoft Excel пакета Microsoft Office и SPSS Statistics, версия 27. Для описания количественных данных применяли медиану (Ме) и процентили. Рассчитывали 25-й (Р25) и 75-й (Р75) процентили (Q1 и Q3 соответственно). Для оценки значимости различий в частоте признаков сравниваемых выборок в зависимости от их размера использовали критерий χ2 Пирсона. Значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования показали, что в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, большинство составили мужчины, а в группе больных, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, – женщины. Вместе с тем сравниваемые группы больных по полу статистически значимо не различались. В группе больных, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, мужчин было 46,7%, а в группе больных, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, – 60,0% (χ2=3,93; p=0,06). Женщин в сравниваемых группах было 40,0% и 53,3% соответственно (χ2=3,4; p=0,08).
Возраст больных в обеих группах колебался от 20 до 49 лет. Результаты исследования в сравнительном аспекте возраста пациентов показали, что медиана возраста в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, составила 35,5 (26,5;40,25), а в группе больных, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, – 39,5(32,0;44,5); p>0,05. При этом в основной группе доля пациентов в возрасте от 20 до 29 лет составила 30,0%, а в группе больных, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, – 16,7%, (χ2=3,65; p=0,06), от 30 до 39 лет – 40,0% и 40,0% (χ2=0; p=1,0), и от 40 до 49 лет – 43,3% и 30,0% соответственно (χ2=3,65; p=0,06). Как видно из приведенных данных, сравниваемые группы статистически значимо по возрасту не различались.
Значимые различия между сравниваемыми группами наблюдались при их сравнении в зависимости от форм туберкулеза легких и приведены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших и не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, по клиническим формам
|
Клинические формы туберкулеза легких |
Больные впервые выявленным туберкулезом легких, перенесшие инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (n=30) |
Больные впервые выявленным туберкулезом легких, не перенесшие инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (n=30) |
χ2, p
|
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Очаговый |
4 |
13,3 |
1 |
3,3 |
χ2=6,79; p=0,016 |
|
Инфильтративный |
12 |
40,0 |
7 |
23,4 |
χ2=6,7; p=0,014 |
|
Туберкулема |
5 |
16,7 |
12 |
40,0 |
χ2=14,29; p=0,002 p=0,014 |
|
Диссеминированный |
6 |
20,0 |
– |
– |
χ2=19,21; p=0,0001 p=0,014 |
|
Кавернозный |
2 |
6,7 |
1 |
3,3 |
χ2=1,05; p=0,5 |
|
Фиброзно-кавернозный |
– |
– |
8 |
26,7 |
χ2=19,21; p=0,0001 |
|
Цирротический |
1 |
3,3 |
1 |
3,3 |
χ2=0; p=1,0 |
Как видно из приведенных данных, в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, статистически значимо чаще выявлялся инфильтративный туберкулез. Диссеминированный туберкулез встречался в 20,0% случаев только в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2. Туберкулема статистически значимо чаще выявлялась в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2. Фиброзно-кавернозный туберкулез встречался только в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2.
При распределении обследованных групп больных по распространенности туберкулезного процесса в легких было установлено, что пациенты с распространенностью туберкулезного процесса более двух долей легких преобладали в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, по сравнению с больными, не перенесшими инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (63,3% и 36,7% соответственно; χ2=5,85; p=0,022).
Результаты исследования показали, что сравниваемые группы по наличию распада в легочной ткани значимо не различались. Так, в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, распад легочной ткани наблюдался у 40,0%, а в группе сравнения – у 46,7% пациентов (χ2=0,73; p=0,47). Вместе с тем сравниваемые группы статистически значимо различались по характеру и размеру полостей распада в легочной ткани. В группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, по сравнению с группой больных, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, статистически значимо чаще встречались формирующийся распад (83,3% и 35,7% соответственно; χ2=47,6; p=0,0001) и сформированная каверна (16,7% и 7,1% соответственно; χ2=3,98; p=0,05). Фиброзная каверна встречалась только в группе больных, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (в 57,2% случаев; χ2=76,15; p=0,0001). Полости распада до 2 см в диаметре статистически значимо чаще встречались в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, по сравнению с группой больных, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, (83,3% и 64,3% соответственно; χ2=9,27; p=0,003). Полости распада от 2 до 4 см, наоборот, статистически значимо чаще встречались в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (35,7% и 16,7% соответственно; χ2=9,5; p=0,003).
Проведенный анализ показал, что бактериовыделение в мокроте методом микроскопии и посева в обеих группах встречается с одинаковой частотой (63,3% и 63,3% соответственно). Вместе с тем умеренное бактериовыделение статистически значимо чаще встречалось в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (52,6% и 36,8% соответственно; χ2=5,19; p=0,03). По частоте встречаемости скудного и обильного бактериовыделения сравниваемые группы значимо не различались.
У всех больных, включенных в исследование, изучался спектр лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.
Распределение больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших и не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, в зависимости от спектра лекарственной устойчивости МБТ представлено в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших и не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, в зависимости от спектра лекарственной устойчивости МБТ
|
Спектр лекарственной устойчивости МБТ |
Больные впервые выявленным туберкулезом легких, не перенесшие инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (n=30) |
Больные впервые выявленным туберкулезом легких, перенесшие инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (n=30) |
χ2, p
|
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Лекарственная чувствительность сохранена |
20 |
66,7 |
18 |
60,0 |
χ2=0,77; p=0,46 |
|
Полирезистентность |
4 |
13,3 |
1 |
3,3 |
χ2=6,79; p=0,016 |
|
МЛУ/ШЛУ |
6 |
20,0 |
11 |
36,7 |
χ2=6,35; p=0,017 |
Результаты исследования показали, что у большинства пациентов в обеих группах лекарственная чувствительность M.tuberculosis к противотуберкулезным препаратам была сохранена. Вместе с тем различия между группами по этому показателю были статистически не значимыми. Доля больных с МЛУ/ШЛУ M.tuberculosis в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, была выше по сравнению с больными, не перенесшими инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (36,7% и 20,0%; χ2=6,35 соответственно; p=0,017).
Туберкулезная интоксикация умеренной степени выраженности значимо чаще выявлялась в группе больных впервые выявленным туберкулезом легких, перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (40,0% и 23,3%; χ2=6,7; p=0,014). Слабо выраженная туберкулезная интоксикация статистически значимо чаще наблюдалась в группе больных, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2 (73,4% и 56,7% соответственно; χ2=6,31; p=0,017).
Заключение
Таким образом, как видно из приведенных данных, после перенесенной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, впервые выявленный туберкулезный процесс имеет свои особенности. У пациентов этой категории чаще развивается экссудативный тип воспаления, о чем свидетельствует значимо частое выявление инфильтративного и диссеминированного туберкулеза легких. При этом распространенность процесса в легких чаще составляет более двух долей. Чаще выявляются формирующиеся каверны размерами до 2 см. Туберкулез легких чаще протекает с умеренным бактериовыделением, МЛУ M.tuberculosis и наличием умеренно выраженной туберкулезной интоксикации. В группе пациентов, не перенесших инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, туберкулезное воспаление чаще развивается по продуктивному типу, о чем свидетельствует частое выявление у них туберкулем легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез выявлялся только в этой группе пациентов, вероятно, из-за несвоевременного обращению пациентов к врачу (позднего выявления заболевания). При этом распространенность процесса в легких чаще составляла 1–2 доли, каверны чаще были размерами 2–4 см в диаметре и туберкулезный процесс сопровождался слабо выраженной интоксикацией.