Анализ данных Федеральной службы государственной статистики (Здравоохранение в России. 2015: Стат. сб. / Росстат) сформулировал положения о том, что ежегодная заболеваемость костно-мышечными болезнями превышает таковую сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) (в 2014 году были зарегистрированы 4647000 и 4205000 случаев соответственно), а также по количеству случаев нетрудоспособности костно-мышечные болезни опережают ССЗ и патологию эндокринной системы [1]. Основным заболеванием, определяющим стремительный рост распространенности костно-мышечной патологии, является остеоартрит (ОА) [1, с. 6]. По данным современной литературы, остеоартрит (ОА) – это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, имеющих сходные биологические, морфологические и клинические проявления, при которых в биологический процесс вовлечены все структуры сустава, такие как хрящ, связки, субхондральная кость, синовиальная оболочка, периартикулярные мышцы, суставная капсула [2, с. 242-245; 3; 4].
В рамках данной группы остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным заболеванием суставов, которое преимущественно поражает людей старше 45 лет (до 80% лиц старше 65 лет) [5]. Распространенность ОА в разных регионах мира колеблется от 13,6 до 41,7% и значительно увеличивается по мере старения населения [6, с. 5]. По результатам эпидемиологического исследования, проведённого в Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН, стало ясно, что среди больных с установленными ревматическими заболеваниями большинство имело ОА, а от общего числа осмотренных больные с ОА составили 53,8% [7, с. 21-22]. На долю первичного гонартроза приходится более одной трети (38% случаев) [8, с. 258]. Выраженный болевой синдром и статодинамические нарушения в виде ограничения двигательной активности ухудшают качество жизни пациентов с ОА коленных суставов (КС). Андреева Т.М. и Троценко В.В. отметили, что ОА КС на поздних стадиях приводит к выраженному снижению трудоспособности, а также что среди страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата инвалидом становится 1 из 100 пациентов; наиболее тяжелым течением характеризуется ОА КС [9].
Пациентам, у которых консервативная терапия ОА не дала положительной динамики, показано тотальное эндопротезирование (ТЭП) сустава [10, с. 487]. Эндопротезирование крупных суставов, как отдельное направление реабилитации опорно-двигательного аппарата, за последние десятилетия шагнуло далеко вперед. Данный метод, позволяющий устранить болевой синдром и улучшить физическую функцию, наиболее эффективный на поздних стадиях ОА [11, с. 16]. На сегодняшний день никто не сомневается в эффективности эндопротезирования, а использование новейших технологий производства эндопротезов и совершенствование хирургической техники позволяют достигнуть наиболее быстрого и качественного реабилитационного результата у пациентов с последними стадиями гонартроза. Но в некоторых исследованиях отмечено, что даже при высокопрофессионально выполненном оперативном вмешательстве у большинства пациентов после тотального эндопротезирования коленных суставов (ТЭП КС) длительное время сохраняются функциональные нарушения в тех случаях, когда в послеоперационном периоде не проводятся квалифицированные реабилитационные мероприятия [12, с. 6; 13, с. 39]. Кроме того, в литературе отсутствует достоверная информация о различиях функциональных результатов между пациентами, которые получали реабилитационные мероприятия в домашних условиях, и пациентами, получавшими стационарную реабилитацию, физическую реабилитацию в амбулаторных условиях и с использованием телемедицинских технологий [14]. Также следует акцентировать внимание на возможном развитии осложнений после эндопротезирования, что усложняет задачу и требует особого подхода к ведению пациентов на этапах реабилитации.
Целью настоящего обзора является анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященных восстановительному лечению пациентов с гонартрозом, перенесших тотальное эндопротезирование сустава.
Материалы и методы исследования. Проанализированы данные публикаций за последние десять лет в электронных базах PubMed, eLIBRARY, GoogleScholar, SpringerLink на русском и английском языках по ключевым словам «остеоартроз», «гонартроз», «тотальное эндопротезирование коленного сустава», «реабилитация после тотального эндопротезирования», osteoarthritis, oteoarthritis of the knee joint, total knee arthroplasty, rehabilitation after total knee arthroplasty.
Результаты исследования и их обсуждение. Частота выполнения эндопротезирования коленного сустава в западных странах превышает 100 случаев на 100 тысяч населения в год. По мере увеличения средней продолжительности жизни и старения населения потребность в эндопротезировании суставов возрастет еще больше. Например, в США к 2030 г. прогнозируется увеличение потребности в первичном ЭКС на 673% [15]. По опубликованным данным Глобального ортопедического регистра, позволяющим оценить общемировую практику первичного эндопротезирования коленного сустава, показано, что средний возраст пациентов составил 70 лет. При этом 66% из них были женщины [16]. За последние годы изменились ожидания пациентов от хирургического лечения. Устранение постоянной боли, улучшение функции и восстановление повседневной активности - это то, на что больше всего рассчитывают пациенты после ТЭП.
В большинстве случаев неудовлетворенные результатами пациенты предъявляют жалобы на боль в оперированном суставе [17; 18, с. 60]. Также в литературных данных отмечено, что около половины пациентов испытывают умеренную или даже сильную боль в первые дни после операции, которая усиливается с началом реабилитационного лечения [19; 20]. Выяснение причины боли в прооперированном суставе является непростой задачей. Чаще всего пациенты, перенесшие ТЭП КС, длительное время не обращаются за помощью или не получают должных рекомендаций, в результате чего у таких пациентов усугубляется положение в прооперированной конечности, что в свою очередь ухудшает качество их жизни. Результаты ускоренной реабилитации в постоперационном периоде подчеркивают необходимость непрерывного обезболивания после тотального эндопротезирования коленного суставов после выписки для сохранения функции и возможности прохождения восстановительного лечения [21]. Одной из задач для оптимизации процесса восстановления пациента и повышения его удовлетворенности конечным результатом является уменьшение болевого синдрома [11, с. 15]. Учитывая вышеизложенное, адекватная физическая реабилитация остается важным аспектом ведения больных после эндопротезирования.
Программы физической реабилитации для пациентов после тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей разрабатываются многими авторами [11, с. 158; 22; 23], но на практике эта проблема до сих пор остается актуальной. Для полноценного восстановления функции конечности необходимым считается этапное проведение реабилитации, которая основывается на физиотерапевтическом подходе и физических упражнениях [24-26].
Что касается физических упражнений, то разработка комплексов упражнений базируется в основном на расширении двигательного режима, но единого мнения нет. Разные авторы предоставляют различные комплексы упражнений, которые, как правило, стандартны для всех, а индивидуальный подход не учитывается [27-29].
Котенко К.В., Епифанов В.А., Епифанов А.В., Корчажкина Н.Б рекомендуют выполнять восстановительные мероприятия накануне хирургического вмешательства и затем последовательно продолжать не менее месяца на этапах стационарного (послеоперационный период) и поликлинического лечения [30, с. 337]. При этом авторы другого исследования отметили, что выполнение физических упражнений перед тотальным эндопротезированием суставов резко снижает шансы на постоперационную реабилитацию [31]. Результаты кокрановского обзора показывают, что длительное использование непрерывных пассивных движений (НПД) может иметь небольшой краткосрочный эффект, связанный с увеличением диапазона движений (ДД). Рутинное использование длительно НПД у пациентов с ограниченным ДД при выписке из больницы следует пересмотреть, поскольку ни долгосрочные эффекты, ни переход к лучшим функциональным показателям не наблюдались [32].
Также в исследованиях зарубежных авторов [33] отмечено, что при использовании комплексов упражнений в послеоперационной реабилитации, основанных на ранней мобилизации пациента, дополнительные пассивные и активные движения, которые добавляются к ежедневным сеансам стандартных упражнений, не требуются, потому как уже через шесть месяцев после ТЭП КС пациенты достигают удовлетворительного уровня амплитуды движения и функции коленного сустава.
По мнению Возницкой О.Э. с соавторами, лечебная гимнастика должна начинаться в первый же день после оперативного вмешательства, в дальнейшем комплекс расширяют за счет общеразвивающих и специальных упражнений. Специальные упражнения для оперированной конечности и сустава в большей степени направлены на улучшение микроциркуляции и развитие подвижности оперированного сустава, а позже, наряду с реализацией данных задач, несут функцию развития силы мышц [34].
В метаанализе [33] эффективности лечебной физкультуры говорится о том, что лечебная физкультура после ТЭП КС либо не работает, либо не очень эффективна. Причиной этого может быть то, что физические упражнения, обычно предлагаемые после оперативного вмешательства, не содержат нужных активных комплексов (слишком низкая интенсивность) или предлагаются в неподходящее время (слишком поздно после операции). В результате ими предложено сместить акцент на ранее начатые и более интенсивные физиотерапевтические упражнения после ТЭП КС (ускоренные физиотерапевтические упражнения), чтобы уменьшить раннюю потерю мышечной силы и функции после операции, и в идеале физиотерапевтические упражнения должны быть простыми, с использованием нескольких хорошо подобранных упражнений, которые подробно описаны [33].
Работа Коневой Е.С. и соавторов [35], проведенная по поводу изучения восстановления стереотипа ходьбы методом внешней роботизированной реконструкции у пациентов после ТЭП КС, показала эффективность применения этой методики в раннем послеоперационном периоде.
При исследовании методики кинезиотейпирования было отмечено, что все пациенты перенесли процедуру хорошо. А также результаты показали меньшую выраженность болевого синдрома и послеоперационного отека в группе пациентов, получавших, помимо других реабилитационных процедур, сходных с контрольной группой, кинезиотейпирование, но при этом не было обнаружено разницы в улучшении сгибания коленного сустава между исследуемой и контрольной группами. Однако разгибание в оперированном суставе было лучше в исследуемой группе [36].
Применение физических факторов в реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава также остается спорным вопросом, как в исследованиях российских, так и зарубежных авторов. По мнению Котенко К.В., Епифанова В.А., Епифанова А.В., Корчажкиной Н.Б. [30, с. 337], на прооперированную область противопоказаны физиопроцедуры, так как подобные воздействия не улучшают функционирование эндопротеза и не допустимы в любые после операции сроки. В национальном исследовании Дании обнаружили множество различных подходов к физиотерапии после тотального эндопротезирования коленного сустава [37], которые направлены на укрепление мышц, снижение отёка, увеличение подвижности конечности и нормализацию походки. В других исследованиях отмечено, что «доказательств для эффективности физиотерапии после ТЭП при остеоартрите недостаточно» и «положительный эффект после выписки краткосрочный» [38]. Положительный эффект от проводимого в течение 3-4 месяцев физиолечения был непродолжительным, низким или средним по отношению к качеству жизни пациентов [34], а расширенное применение количества физиотерапии во время госпитализации ТЭП КС не имело преимуществ относительно движения конечности [33].
В то же время Возницкая О.Э., Сабирьянов А.Р., Атаманский И.А. [34] рекомендуют в отношении прооперированного сустава применять методы физиотерапевтического воздействия, направленные на купирование боли и воспаления, улучшение микроциркуляции и репаративных процессов после хирургического лечения, что позволит, по их мнению, эффективнее использовать ЛФК в послеоперационном периоде. По критериям технологии ускоренной реабилитации [39] физиотерапию начинают на следующий день и проводят 1–2 раза в сутки. Метод физиолечения выбирают, исходя из синдромно-патогенетического подхода с учетом ведущих клинических симптомов и синдромов, противопоказаний к физическим факторам. Например, по рекомендациям Буйловой Т.В. и Цикунова М.Б. [12, с. 8], уже через сутки после операции для быстрого купирования отека тканей и уменьшения болевого синдрома назначают низкочастотную импульсную магнитотерапию сразу после выполненного УФО или фотохромотерапии синим спектром, а с третьего–четвертого дня возможно назначение электростимуляции четырехглавой и двухглавой мышц бедра оперированной конечности. Также в пользу физиотерапевтического лечения обращают на себя внимание исследования, в которых описывается тот факт, что в процессе разработки двигательного режима и физических упражнений не учтен ряд некоторых патологических процессов в прооперированной конечности: лимфовенозная недостаточность, рубцово-спаечный процесс в параартикулярных тканях, нарушение нервно-мышечной передачи [40; 41]. В публикации Миронова С.П. и его соавторов [22] говорится об эффективном использовании криотерапии на область оперированного сустава и аппаратного массажа оперированной конечности с помощью переменного импульсного электростатического поля. Данные об использовании лечебных физических факторов, оказывающих патогенетическое воздействие на основные синдромы, которые развиваются в оперированной конечности, представляют практический интерес в их применении.
В монографии Николаева Н.С. и Петровой Р.В. отмечено, что необходим индивидуальный подход к каждому больному, поскольку большинство пациентов ортопедического профиля имеют отягощенный анамнез и неблагоприятный коморбидный фон [11, с. 11].
В 3 рандомизированных и контролируемых исследованиях сравнивали реабилитацию в стационаре и на дому, предоперационную и постоперационную программы реабилитации на дому с обычной реабилитацией, разные по интенсивности программы реабилитации на дому [26]. Выводы авторов показали, что эффективная реабилитация на дому может проводиться только под контролем мультидисциплинарной бригады. Только под контролем специалистов на дому программы физической реабилитации улучшают функциональное состояние и качество жизни в сроки до 6 месяцев после операции без увеличения частоты осложнений [42; 43].
В другом рандомизированном исследовании на пациентах, перенесших плановое эндопротезирование коленного сустава, сравнивали результаты ускоренной реабилитации, оценивая качество жизни и сроки госпитализации. Авторами было отмечено, что ускоренная реабилитация сокращает сроки госпитализации, средний срок пребывания в стационаре был небольшим и составил 3 дня [39].
В когортном проспективном исследовании Алтуховой А.А. с соавторами [44], а также у авторов зарубежных публикаций [45; 46] было отмечено, что полного восстановления функции коленного сустава после тотального эндопротезирования в отдаленные сроки не происходит. Симметричное снижение функции обеих нижних конечностей- результат развития компенсаторных механизмов, которые, возможно, имели место еще до оперативного лечения.
Тем не менее в другом исследовании авторы отмечают преимущество включения в стандартную схему медицинской реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава нижней конечности физических тренировок, направленных на восстановление нарушенной локомоторной функции, равновесия и симметрии движений [47; 48]. В ходе проведенного исследования выявлено, что тренировки с биологической обратной связью способствуют улучшению общего капиллярного кровотока в пораженной нижней конечности и нормализации показателей статико-локомоторных функций.
Заключение. Таким образом, проведенный анализ литературных данных свидетельствует о том, что, во-первых, проведенное тотальное эндопротезирование коленного сустава не всегда соответствует ожиданиям пациентов, которые рассчитывают на уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни. В случае возникновения после эндопротезирования осложнений требуется особый индивидуальный подход.
Во-вторых, подход к восстановительному лечению пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, различный, как у российских, так и зарубежных авторов. Существуют значительные отличия во времени начала и окончания физиотерапии, назначениях по срокам и видам используемых упражнений в реабилитации после тотального эндопротезирования коленного сустава. При назначении реабилитационных мероприятий следует учитывать ряд некоторых патологических процессов в прооперированной конечности, таких как лимфовенозная недостаточность, рубцово-спаечный процесс в параартикулярных тканях, нарушение нервно-мышечной передачи. Ускоренная реабилитация улучшает качество жизни пациентов и сокращает сроки пребывания в стационаре после оперативного лечения. Однако восстановления функции коленного сустава после тотального эндопротезирования в отдаленные сроки не происходит, что, возможно, связано с компенсаторными механизмами, возникшими еще до операции.
Также в существующих рекомендациях и исследованиях по реабилитации нет однозначной схемы и критериев для оценки качества жизни пациентов, чтобы полностью охарактеризовать восстановительное лечение.
Следует отметить, что необходимо исключить необоснованные подходы в лечении для создания эффективного метода, улучшающего качество жизни пациентов, перенесших ТЭ КС.