Несмотря на очевидные успехи в вакцинопрофилактике, диагностике и лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19, она продолжает представлять угрозу жизни и здоровью населения. Во многом это связано с тем, что COVID-19, будучи респираторной инфекцией, вместе с тем признается мультисистемным заболеванием с высоким риском развития различных осложнений, полиорганной недостаточности, в том числе из-за поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) [1]. За годы пандемии в разных странах мира по результатам клинических исследований собрана достаточная доказательная база взаимно отягощающего влияния COVID-19 исердечно-сосудистой патологии. Этот факт требует особого внимания, так как исследованиями в допандемийный период была доказана наибольшая встречаемость сочетания артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) среди амбулаторных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) – у 67% [2]. Наличие сопутствующих ССЗ сопряжено с рисками тяжелого течения COVID-19, требующими госпитализации больного в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и ухудшающими его прогноз [3]. К примеру, ретроспективный анализ историй болезни 100 пациентов, госпитализированных в 2020–2021 годах в Якутскую республиканскую клиническую больницу Республики Саха (Якутия), показал, что 68% умерших пациентов имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [4]. Cохраняющиеся риски вспышек заболевания, появления новых штаммов вируса, наличия долгосрочных последствий перенесенного COVID-19 обусловливают актуальность темы исследования.
Цель исследования: выполнить анализ результатов зарубежных и российских исследований, проведенных в период и после пандемии новой коронавирусной инфекции, и определить значение ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии в оценке риска осложнений у больных COVID-19.
Материал и методы исследования. Изучены профильная литература и материалы зарубежных и российских исследований, опубликованные в открытом доступе в 2020–2023 годах в PubMed, Embase, Web of Science, eLIBRARY и Google Scholar. Выполнен сопоставительно-сравнительный, статистический анализ данных исследований, связанных с кардиологическими аспектами COVID-19, в том числе отражающих результаты изучения факторов риска тяжелого течения и неблагополучного исхода COVID-19 у пациентов с ССЗ, а также взаимосвязи новой коронавирусной инфекции и развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия как предикторы ранней смертности у больных COVID-19
Научные исследования причин и течения COVID-19 уже на ранних этапах выявили у коморбидных пациентов большую подверженность развитию неблагоприятного исхода, включая более высокие риски госпитализации в ОРИТ ивнутрибольничной смертности [5]. Ретроспективный анализ 191 случая летального исхода от новой коронавирусной инфекции в Ухане (КНР) в период с 29 декабря 2019 г. по 31 января 2020 г. показал, что летальные исходы чаще регистрировались у лиц с сопутствующими заболеваниями, чем у пациентов без хронических патологий: АГ 48% против 23%, р=0,0008; ишемическая болезнь сердца (ИБС) 24% против 1%, р<0,0008, при этом умершие были значительно старше выздоровевших (63–76 лет против 45–58 лет) [6]. В первый год пандемии на основе ретроспективных данных многоцентрового когортного исследования в Китае (72 314 пациентов) было обнаружено наличие хронических заболеваний почти у 40% умерших пациентов с COVID-19, в том числе 10,5% имели сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, 6% – АГ [7]. Анализ 3200 смертельных исходов в Италии (2020 г.) показал, что 73,8% умерших имели АГ, 30% – ИБС [8].
Эти данные подтверждаются созданным в Евразийском регионе Международным регистром «Анализ динамики коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2» (AКТИВ), в котором принимают участие специалисты из 7 стран. Анализ регистра АКТИВ, представленный в работе [9], показал, что частота ССЗ угоспитализированных пациентов сCOVID-19 в России (n=15 111) составляет: АГ – 60,8%, ИБС – 23,1%. В то же время в других странах: регистр Китай (n=416): АГ – 30,5%, ИБС – 10,6% [10], регистр США (n=5700) – 56,6% и 11,1% соответственно [5], регистр Испания (n=15 111) – 50,9% и 3,5% соответственно [11].
Ретроспективный анализ клинико-демографических показателей 1007 больных COVID-19, госпитализированных в начале 2020 г. в ОРИТ с диагнозом «острый респираторный дистресс-синдром», проведенный российскими исследователями [12], обнаружил ССЗ у 61,4% больных, в том числе АГ у 56,3%, ИБС у 16,3%. При этом чаще всего ССЗ встречались у больных старше 60 лет (80%) [12].
Однофакторный регрессионный анализ Кокса (метод определения независимого влияния потенциальных факторов риска на скорость наступления изучаемого события за изучаемый промежуток времени) в исследовании китайских ученых показал, что ИБС и АГ связаны сболее высоким риском смерти от COVID-19, из которых наиболее значительный был связан сИБС [13].
Выраженное негативное воздействие ИБС на прогноз пациентов подтверждается данными регистра АКТИВ, которые отражают, что ИБС ассоциирована сповышением риска летального исхода примерно в 4 раза[9]. Метаанализ 40 исследований (22 148 пациентов) показал, что ИБС была связана с плохим прогнозом COVID-19 (OШ=3,42, 95% ДИ 2,83–4,13, p<0,001), в том числе со смертностью (с отношением шансов (ОШ) = 3,75, 95%-ным доверительным интервалом (ДИ) 2,91–4,82, p<0,001), тяжелым/критическим COVID-19 (ОШ=3,23, 95% ДИ 2,19–4,77, p<0,001), госпитализацией в ОРИТ (ОШ=2,25, 95% ДИ 1,34–3,79, p=0,002), прогрессированием заболевания (ОШ=3,01, 95% ДИ 1,46–6,22, p=0,003). При этом сочетание ИБС с АГ связано с высоким риском плохого прогноза COVID-19 (ОШ=4,78, 95% ДИ 3,50–6,51) [14].
Резюмируя представленные данные, можно заключить, что наличие сопутствующих ИБС и АГ является доказанным предиктором тяжелого течения и летального исхода у больных COVID-19.
Взаимосвязь медикаментозной терапии ИБС и АГ и рисков неблагоприятных исходов COVID-19
Вместе с тем более поздними исследованиями российских и британских ученых установлено, что если ИБС является независимым признаком развития патологических процессов и ранней смертности у больных COVID-19, то наличие только АГ не является независимым значимым предиктором летального исхода, а взаимосвязь между АГ и риском заражения COVID-19, между АГ и риском неблагоприятных исходов COVID-19 прослеживается в сочетании с другими факторами, в частности старшим возрастом, ожирением, диабетом, сердечной недостаточностью [15, 16].
Значение АГ в оценке риска осложнений у больных COVID-19 в первые годы пандемии связывали с возможной вирусной нагрузкой и развитием тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома вследствие лечения блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Последующие исследования с целью изучения влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) на тяжесть COVID-19 у госпитализированных пациентов с АГ опровергли это предположение. Например, в исследовании [17] 148 пациентов с АГ, госпитализированных с подтвержденным COVID-19 в медицинский комплекс Даммам (Саудовская Аравия) (из них 81 пациент получал, 67 пациентов не принимали ИАПФ или БРА), показано, что применение ИАПФ или БРА было связано со значительным сокращением числа госпитализаций в ОРИТ (9% против 31%, p=0,001), необходимости интубации (7% против 28%, p=0,002) и смертности (2% против 24%, p=0,000). Значительная отрицательная связь между применением ИАПФ или БРА и смертностью также наблюдалась в многофакторном анализе после корректировки на возможные факторы риска (ОШ=0,087, 95% ДИ 0,017–0,449) [17].
В публикации китайских исследователей [18] также отражены данные о том, что больные COVID-19 с АГ, принимающие ИАПФ/БРА, значительно реже имели тяжелые осложнения по сравнению с пациентами, которым назначались другие антигипертензивные средства (9,3 к 22,9%), у них также была ниже частота смертельных исходов (4,7 к 13,3%) [18].
Исследование британских ученых показало, что поэтапное прекращение медикаментозной терапии (включая ингибиторы РААС) привело к развитию дилатационной кардиомиопатии у пациентов с ИБС, а прием ингибиторов РААС снижает риск развития инфаркта миокарда у пациентов с ИБС [19]. Учитывая защитную роль ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) для дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, что подтверждается многочисленными исследованиями, отмена ингибиторов РААС у пациентов высокого риска, включая пациентов с сердечной недостаточностью или перенесших инфаркт миокарда, может привести к летальным исходам [19, 20].
Российские исследования фокусируют внимание на том, что блокаторы РААС являются определяющими прогноз, жизненно необходимыми препаратами для пациентов с АГ и ИБС, и прекращение лечения может иметь крайне неблагоприятные последствия, включая увеличение внутрибольничной смертности [20, 21, 22].
Виды и причины осложнений COVID-19 у больных с сопутствующими ИБС и АГ
По мере изучения механизмов влияния вируса SARS-CoV-2 на организм с целью поиска новых подходов к снижению смертности также было доказано, что сопутствующие ИБС и АГ ассоциированы с более высоким риском осложнений, прежде всего, с развитием острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности и возникновения аритмий [17]. Основной причиной таких осложнений является возникновение дисбаланса между повышенной метаболической потребностью и сниженным сердечным резервом, спровоцированного вирусной инфекцией и сопровождающегося усиленной воспалительной реакцией и повреждением миокарда [21]. Имеются также данные, которые указывают на то, что «центральной особенностью COVID-19 является дисфункция эндотелиальных клеток. Каскад реакций, запускаемых инвазией вируса SARS-CoV-2, приводит к нарушению структурной целостности миокарда, перикарда и проводящей системы, вызывает некроз кардиомиоцитов и фиброзно-жировое замещение десмосомных белков» [21, с. 125].
Исследование казахских ученых подтвердило достоверность их гипотезы о влиянии COVID-19 на сократительную способность миокарда, что негативно сказывается на общем состоянии пациентов с ИБС и утяжеляет его [23]. Оценивались следующие признаки: окклюзия коронарных артерий по данным коронарной ангиографии (КАГ), результат теста шестиминутной ходьбы (тест 6МХ), липидограмма и риск острого инфаркта миокарда (ОИМ) у 106 пациентов с ИБС типа стенокардии напряжения функционального класса (ФК) II-II, из них 51 больных (или переболевших) COVID-19 – I группа, 55 пациентов без COVID-19 – II группа. Статистическая обработка, проведенная в программе Medstatistic.ru, показала: по данным КАГ у пациентов I группы более выражен стеноз коронарных сосудов: передней межжелудочковой ветви (р=0,003), огибающей артерии (р=0,729), правой коронарной артерии (р=0,128); результаты теста 6МХ (р=0,035), ФВ ЛЖ по ЭхоКГ (р=0,004) хуже в I группе. Развитие ОИМ у пациентов в I группе наблюдается чаще, чем во II группе, ОР=1,618 ДИ 95% (0,619–4,226), ОШ=1,750 ДИ 95% (0,575–5,322) [23]. Исследованием доказано, что при заболевании COVID-19 даже в легкой и среднетяжелой форме ухудшилось клиническое течение ИБС (у 45% пациентов отмечалось нарастание клинических симптомов) [23].
В российских исследованиях [22, 24, 25] также показано, что наличие ИБС и АГ у госпитализированных больных COVID-19 связано с высокими рисками:
– полиорганной недостаточности у больных COVID-19 вследствие патологического системного воспалительного ответа на вирусную инфекцию, который проявляется «цитокиновым штормом», вызванным дисбалансом ответа Т-хелперных клеток 1-го и 2-го типа;
– осложнений вследствие разрыва атеросклеротической бляшки при вирус-индуцированном воспалении у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) и ИБС (при этом рекомендуются препараты, стабилизирующие бляшки, такие как статины);
– тромботических осложнений (например, тромбоза стентов) вследствие прокоагулянтного эффекта воспаления (использование антиагрегантной и антикоагулянтной терапии может способствовать снижению риска).
ИБС и АГ как осложнения после перенесенного COVID-19
Со стороны сердечно-сосудистой системы последствия COVID-19 проявляются аритмией, мио- и перикардитом, а также кардимомиопатией [24]. Как ИБС, так и АГ у больных и переболевших COVID-19 повышают риск отдаленных ССО, усугубляя изменения липидного обмена, вызывая метаболические нарушения организма [25].
ИБС у больных COVID-19 является не только предиктором тяжести течения болезни неблагополучного исхода, но и одним из осложнений после перенесенного COVID-19, даже у лиц моложе 65 лет, не имеющих хронических заболеваний. Исследованием, проведенным американскими учеными в 2022 году, показано, что риск развития ИБС после перенесенной новой коронавирусной инфекции увеличивался на 72% [26]. При этом существенное повышение риска развития инфаркта миокарда, мозговых инсультов, венозной тромбоэмболии сохраняется у пациентов, перенесших COVID-19, и после выздоровления (спустя 3 и более месяцев) не только в случае тяжелого (госпитализированных), но и относительно легкого течения COVID-19 (амбулаторного лечения) [27, 28].
Предполагаемые механизмы, лежащие в основе связи между COVID-19 и развитием сердечно-сосудистых заболеваний в постострой фазе заболевания, включают длительное повреждение в результате прямой вирусной инвазии кардиомиоцитов и последующую гибель клеток, инфекцию эндотелиальных клеток и эндотелия, изменение транскрипции множества типов клеток в ткани сердца, активацию комплемента и опосредованную комплементом коагулопатию и микроангиопатию, снижение уровня иАПФ2 и нарушение регуляции РААС, вегетативную дисфункцию, повышенные уровни провоспалительных цитокинов [27, 28].
Метаанализ 31 исследования с общим числом 187 716 пациентов с COVID-19 установил, что среди больных COVID-19 мерцательная аритмия (МА) при поступлении встречалась у 8% пациентов, в период госпитализации в ОРИТ этот показатель увеличился до 27%, прежде всего, у пациентов с АГ и ИБС, и ассоциировалась с 4-кратным повышением риска смерти [29]. Предполагаемыми механизмами развития аритмий признаются гипоксемия вследствие острого респираторного расстройства, повышенная воспалительная реакция и повреждение миокарда, вызванное цитокиновым кризисом, повышение уровня катехоламинов, прямое вирусное эндотелиальное повреждение, кислотно-щелочные и электролитные нарушения [30].
Заключение
Таким образом, публикации зарубежных и российских авторов о результатах проведенных в разгар и после пандемии COVID-19 исследований проанализированы с фокусом на значение ИБС и АГ в развитии осложнений у больных COVID-19. Бесспорным и научно подтвержденным является факт взаимовлияния COVID-19 и ССЗ. Будучи инфекционным заболеванием, COVID-19 очень часто провоцирует как обострение, так и возникновение новых (острых) ССЗ.
Значение ИБС и АГ в нашем исследовании рассмотрено в двух аспектах: как причины осложнений и как последствия заболевания COVID-19. В настоящее время получены научные доказательства того, что наличие ИБС и АГ у пациента не повышает риски заражения COVID-19, вместе с тем вызывает такие осложнения, как тяжелое течение COVID-19 с госпитализацией в ОРИТ, ухудшение клинического проявления коморбидных ССЗ, развитие острой сердечной недостаточности, инсульта, полиорганной недостаточности, тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, оценка риска осложнений у больных COVID-19 с ИБС и АГ показывает, что АГ в сочетании с ИБС (особенно у пожилых людей, у лиц с сопутствующим ожирением и сахарным диабетом) является предиктором летального исхода. Исследования последних 2 лет показывают, что у переболевших COVID-19 лиц с ИБС и АГ независимо от тяжести заболевания после выздоровления спустя 3–6 месяцев могут проявиться сердечно-сосудистые осложнения. Вместе с тем ИБС и АГ, как самостоятельно, так и в сочетании, сами могут являться постковидным осложнением независимо от возраста, пола и образа жизни переболевшего COVID-19.