На сегодняшний день одним из самых распространенных хирургических вмешательств на поясничном отделе позвоночника у пациентов с грыжей межпозвонкового диска является ее микрохирургическое удаление с дискэктомией. Несмотря на внедрение новых технологий хирургического лечения данной патологии позвоночника, рецидивирование грыж межпозвонковых дисков сохраняется на уровне 2-25%. Сохранение или возобновление боли в ноге, боли в поясничном отделе позвоночника рассматриваются в качестве осложнения первичной операции и являются основными клиническими компонентами «синдрома неудачного оперированного позвоночника» (Failed Back Surgery Syndrome, FBSS) [1]. Частота реопераций в первый год после выполнения первичной дискэктомии может достигать 25% [2].
Рецидив грыжи диска большинство вертебрологов рассматривают основной причиной возникновения болевого корешкового синдрома. Истинным рецидивом принято считать повторное возникновение грыжи межпозвонкового диска на том же уровне и той же стороне [3]. Обязательным условием при постановке диагноза рецидива является наличие безболевого интервала после оперативного лечения, который должен составлять несколько месяцев. Вместе с тем рецидив грыжи является не единственным морфологическим субстратом, который приводит к снижению качества жизни оперированных пациентов. В ряде случаев, помимо боли в ноге, пациентов беспокоят стойкая дорсалгия и выраженные статические расстройства, связанные с сегментарной нестабильностью позвоночника и нарушением его баланса. Более того, рядом авторов сагиттальный дисбаланс и нарушение позвоночно-тазовых взаимоотношений рассматриваются как условия для возникновения самого рецидива грыжи межпозвонкового диска. Влияние рубцово-спаечного эпидурита на возникновение FBSS, по современным научным данным, не столь велико, однако в некоторых случаях выраженный рубцовый процесс в эпидуральном пространстве может являться причиной компрессионной радикулопатии.
Цель исследования: оценить клиническую эффективность транспедикулярной фиксации позвоночника при повторном удалении грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне.
Материал и методы исследования. С 2012 по 2022 г. в клинике военной травматологии и ортопедии имени профессора Г.И. Турнера были прооперированы 45 пациентов по поводу рецидива грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Мужчин было 26, женщин – 19, средний возраст больных составил 45,9 года (31–60 лет) (табл. 1).
Критериями включения в исследование являлись: 1) безболевой период не менее 6 месяцев после первичной дискэктомии; 2) наличие рецидивирующей корешковой или вертеброгенной боли, рефрактерной к консервативному лечению; 3) наличие грыжи диска на уровне первичного хирургического вмешательства.
Критериями исключения являлись случаи рецидивной грыжи межпозвонкового диска в сочетании с другой патологией позвоночника: перелом позвоночника или его последствия, спондилодисцит, остеопороз, системное заболевание; грыжа диска на другом уровне позвоночника.
В исследование были включены пациенты, первичные операции которым были выполнены только на одном уровне: L3-L4 (9%), L4–L5 (38%), L5–S1 (53%). Наиболее часто развитие рецидивов было отмечено в сроки до двух лет (36 пациентов), из них у 12 - до 1 года. У остальных рецидив грыжи развился через 2 года и более, причем у одного – через 12 лет.
Таблица 1
Распределение больных по полу и уровню рецидива грыжи межпозвонкового диска
|
Уровень грыжи диска |
Количество пациентов, абс. |
|
|
Мужчины |
Женщины |
|
|
L3-L4 |
3 |
1 |
|
L4-L5 |
9 |
8 |
|
L5-S1 |
14 |
10 |
Предоперационное обследование, помимо сбора анамнеза и оценки лабораторных показателей, в обязательном порядке включало стандартную и функциональную рентгенографию поясничного отдела позвоночника в положении стоя, компьютерную томографию (КТ), а также магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастным усилением. Нестабильность позвоночника выявляли при наличии на функциональных спондилограммах сагиттальной трансляции позвонка в пределах более 3 мм, гипермобильность сегмента – при изменчивости угла между позвонками более 10°.
Показаниями к повторным операциям являлись: стойкий болевой синдром, сегментарная нестабильность или гипермобильность позвоночника, корешковый синдром, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты, отсутствие эффекта от консервативной лечения, положительные симптомы натяжения нервных корешков (табл. 2), а также наличие грыжи диска и дегенеративного стеноза позвоночного канала на уровне выполненной ранее дискэктомии.
Всем пациентам выполняли интерламинотомию, медиальную фасетэктомию на уровне рецидива, менингорадикулолиз, по показаниям - транспедикулярную фиксацию позвоночника, спондилодез.
При планировании хирургического вмешательства учитывали показатели сагиттального баланса позвоночника. При отсутствии их нарушений после декомпрессивно-стабилизирующего пособия выполняли заднебоковой спондилодез аутотрансплантатами (PLF). В остальных случаях для восстановления параметров сагиттального баланса выполняли передний спондилодез из заднего доступа с использованием «лордозирующих» кейджей из материала PEEK (polyetheretherketone, полиэфирэфиркетон, ПЭЭК).
Таблица 2
Клинические проявления рецидивной грыжи межпозвонкового диска
|
Клинические проявления |
Количество пациентов, n (%) |
|
Боль в ноге (без боли в спине) |
12 (27%) |
|
Боль в спине + боль в ноге |
33 (73%) |
|
Двигательный дефицит |
40 (91%) |
|
Чувствительные расстройства |
45 (100%) |
|
Нейрогенная хромота |
36 (80%) |
|
Статические нарушения |
20 (%) |
|
Симптомы натяжения нервного корешка |
45 (100%) |
Результаты исследования и их обсуждение. Нестабильность/гипермобильность позвоночника в ранее оперированном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) определяли на функциональных спондилограммах, выполненных в боковой проекции в крайних положениях максимального сгибания и разгибания. Избыточная сагиттальная трансляция позвонка в пределах более 3 мм была диагностирована у 32 пациентов (71,1%), гипермобильность ПДС – у 13 больных (28,9%). Измерение показателей сагиттального баланса проводили по данным рентгентелеметрии в положении стоя. Отклонение сагиттальной вертикальной оси (SVA) более 5 см, свидетельствующее о выраженном нарушении сагиттального баланса, отмечено у 7 пациентов. После хирургического лечения у всех пациентов с диагностированными до операции нарушениями показателей сагиттального баланса и диспропорциями глобального поясничного лордоза (GLL) отмечена их коррекция, отклонение SVA не превышало 1 см.
Оценку динамики болевого синдрома в спине и в ногах после операции проводили по визуальной аналоговой шкале боли (Visual Analogue Scale, VAS), а уровень физической активности – в соответствии с опросником Освестри (Oswestry Disability Index, ODI). Интенсивность болевого синдрома в спине и в ноге по индексу VAS до операции составила, в среднем, соответственно 7,9 и 6,8 балла. Значение индекса ODI было равно 75,8. При оценке этих показателей через год и более после операции индекс VAS составил соответственно 2,8 и 2,4 балла, индекс физической активности ODI - 23,6. Регресс болевого синдрома был достигнут у 38 пациентов (84%). Отличные и хорошие результаты (корешковая боль прошла, но осталась периодически возникающая при физической нагрузке боль в спине) в совокупности составили 90%.
Клиническое наблюдение 1. Пациент А., 40 лет. В 2012 г. было выполнено удаление левосторонней грыжи межпозвонкового диска L5-S1.
а б в
Рис. 1. Данные МРТ (а, б) и КТ (в) пациента А. перед операцией (б – МРТ с контрастным усилением)
В 2018 г. по данным МРТ позвоночника выявлена рецидивная грыжа межпозвонкового диска L5-S1 (рис. 1), выполнена операция: интерламинэктомия, медиальная фасетэктомия на уровне L5-S1, удаление рецидивной грыжи, дискэктомия L5-S1, менингорадикулолиз, транспедикулярная фиксация позвоночника на уровне L5-S1 позвонков (системой Stryker Xia3), заднебоковой спондилодез костными аутотрансплантатами, межтеловой спондилодез кейджем PEEK (рис. 2). Послеоперационный период без осложнений, болевой синдром был купирован. По итогам многолетнего наблюдения отмечено стойкое восстановление функции позвоночника и физической активности.
а б
Рис. 2. Контрольная рентгенография пациента А. после операции
Клиническое наблюдение 2. Пациентка М., 57 лет. Рецидивная грыжа межпозвонкового диска на уровне L5-S1 позвонков (рис. 3) после операции - остеолигаментарной микрохирургической дискэктомии L5-S1 в 2017 г. Рубцово-спаечный эпидурит. Правосторонняя радикулопатия L5, S1. Выраженный болевой вертеброгенный, корешковый и мышечно-тонический синдром. В 2019 г. выполнена повторная операция: интерламинэктомия, медиальная фасетэктомия на уровне L5-S1 позвонков справа, удаление рецидивной грыжи, дискэктомия межпозвонкового диска L5-S1, менингорадикулолиз, транспедикулярная фиксация позвоночника на уровне L5-S1 позвонков (системой Stryker Xia3), заднебоковой спондилодез костными аутотрансплантатами (рис. 4). Послеоперационный период без осложнений. По результатам наблюдения индекс VAS не превышал 2 баллов, отмечены умеренные нарушения физической активности (ODI).
а б в
Рис. 3. Данные МРТ (а, б) и КТ (в) пациентки М. перед операцией (б – МРТ с контрастным усилением гадолинием)
а б
Рис. 4. Контрольная рентгенография (а) и компьютерная томография (б) пациентки М. после операции
При диагностике рецидивной грыжи межпозвонкового диска необходимо выполнять клиническое и инструментальное обследование пациентов в полном объеме с целью исключения другой патологии позвоночника - инфекции, сегментарной нестабильности или перидуральной рубцовой ткани, как причины возникновения невральных расстройств [4]. Использование контрастного усиления (гадолинием) при выполнении магнитной резонансной томографии (МРТ) увеличивает специфичность исследования для дифференциации между послеоперационным рубцовым процессом и рецидивом грыжи межпозвонкового диска [5].
Следует учитывать, что исходы повторных хирургических вмешательств, как правило, всегда хуже по сравнению с первичными операциями, и с каждой последующей операцией процент положительных результатов снижается [6]. Некоторые авторы полагают, что при отсутствии объективных доказательств нестабильности позвоночника оптимальной методикой при лечении больных рассматриваемой категории является повторная интерламинэктомия и дискэктомия. В ряде работ отмечается, что выполнение только дискэктомии без спондилодеза является основной причиной инвалидизации пациентов. Так, Fu и соавт. (2005) считают, что выполнение спондилодеза рекомендовано больным с сегментарной нестабильностью позвоночника, дегенеративными изменениями, определяемыми на спондилограммах, а также с хроническим болевым синдромом в пояснице, возникающем при осевых нагрузках [7]. В исследовании Dower и соавт. (2016) было отмечено значительное снижение интенсивности боли в спине у пациентов после спондилодеза по сравнению с изолированной дискэктомией (60,1% и 47,2% соответственно), что подчеркивает преимущество сегментарной фиксации позвоночника у профильных пациентов [8].
В целом, при рецидивной грыже выполнение спондилодеза показано в следующих случаях: 1) при втором и третьем рецидиве, а также при рецидиве, возникшем в ранние сроки после операции, когда фиброзное кольцо заведомо будет несостоятельным; 2) при наличии боли в спине высокой интенсивности, так как фиксация сегмента с большой долей вероятности позволит купировать эту боль; 3) при незначительном снижении боли после первичной дискэктомии; 4) при сегментарной нестабильности позвоночника на уровне дискэктомии; 5) при необходимости удаления значительной части фасеточного сустава при декомпрессии нервных структур [3; 4; 8; 9].
При хирургическом лечении рецидивов грыж межпозвонковых дисков предпочтительно использовать классические открытые подходы, а не минимально инвазивные методики [9; 10].
Заключение. Несмотря на то что применение fusion-технологий может в большей степени снижать интенсивность болевого вертеброгенного синдрома, выполнение спондилодеза следует рассматривать как операцию выбора при ревизионной дискэктомии только при наличии подтвержденного нарушения стабильности позвоночника на оперированном уровне или нарушении его баланса. Эти факторы должны быть определяющими при выборе методики повторного хирургического вмешательства.