Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Политика в области профилактики ХНИЗ осуществляется и контролируется органами здравоохранения во многих странах мира. На современных форумах, посвященных снижению заболеваемости и повышению качества жизни населения, продемонстрировано наличие важной связи между сокращением числа преждевременной смерти от ХНИЗ и организационной деятельностью в области их профилактики и ведения таких пациентов [1-3]. На глобальной международной конференции по неинфекционным заболеваниям (2017) были отмечены основные меры, предпринимаемые в рамках профилактики распространения ХНИЗ, которые позволили увеличить почти на 6 лет продолжительность жизни, снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний более чем на треть и первичную инвалидность от них - в 4 раза [4-6]. В то же время проблема цереброваскулярной патологии и наиболее грозного его проявления – церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную социальную и медицинскую значимость как в России, так и во всем мире, так как является причиной нарушения социальной адаптации, снижения качества жизни пациентов, инвалидизации и смертности [4]. В нашей стране, к сожалению, происходит неуклонное прогрессирование этих заболеваний, в то время как в экономически развитых странах происходит их снижение, что объясняется высокими достижениями в профилактике инсультов. На сегодняшний день большое значение имеет предупреждение развития этой патологии – первичная профилактика ишемического инсульта [7-9]. Современное состояние первичной профилактики нуждается в научно обоснованных подходах к ее решению с позиций межотраслевого подхода: профилактические осмотры и медицинское обследование в центрах здоровья, образовательные программы и обучающие школы для пациентов, диспансерное наблюдение лиц с факторами риска [9-11]. Предлагаемые современные способы и возможности первичной профилактики требуют дальнейшей систематизации с учетом доказательной медицины и финансово-экономической оптимизации. В настоящее время не существует стандартных алгоритмов предсказания возникновения ишемического инсульта и его профилактики у больных артериальной гипертонией (АГ) и нарушениями ритма сердца. Одним из путей решения проблемы снижения заболеваемости и ППИИн является эффективная лекарственная терапия [1; 12]. Отечественный фармацевтический рынок предлагает широкий ассортимент ЛП для ППИИн, в реальной клинической практике врачу трудно ориентироваться в нем. Аптечным работникам отводится основная роль фармацевтического консультирования (применение, хранение, взаимодействие с пищей и т.д.) и информирования о наличии ЛП нижнего ценового сегмента. Профилактическая работа должна проводиться с привлечением медицинских и фармацевтических специалистов на основе фармакотерапевтического партнерства, а в комплексе мероприятий по ППИИн фармацевтической помощи уделяется недостаточно внимания. Поэтому исследования по организации фармацевтической помощи при ППИИн с целью снижения риска развития ишемического инсульта являются актуальными.

Материал и методы исследования. Для изучения фармакотерапии ППИИн проведен ретроспективный анализ в течение трех лет (2017-2020 гг.) 450 амбулаторных карт (листов назначения) пациентов группы риска для ишемического инсульта: болезни системы кровообращения, сахарный диабет (СД), дислипидемия, повышенный индекс массы тела (пациенты с наличием фибрилляции предсердия в исследованиях не рассматривались) в поликлиниках и стационарах г. Уфы. На основе Государственного реестра лекарственных средств (2021) и веб-сайта apteka.ru по Республике Башкортостан осуществлен маркетинговый анализ рынка ЛП для ППИИн. Для оценки эффективности ЛП, рекомендуемых для ППИИн, использован метод экспертных оценок на основе ранжирования (определения места) ЛП в группе и обработки их результатов на основе медианы Кемени.

Выбор ЛП для составления рационального списка обоснован на стратификации (группировке) коморбидных пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, для которых предложены три рациональных списка: референтные ЛП, воспроизведенные ЛП с доказанной терапевтической эквивалентностью импортного и отечественного производства. В работе также применены логический, сравнительный, системный анализ и графический метод.

Результаты исследования и их обсуждение. На основании логического и системного анализов нами был разработан алгоритм формирования рациональных списков ЛП для ППИИн, включающий 7 этапов. Алгоритм представлен на рисунке.

На первом этапе был проведен анализ амбулаторных карт (листов назначения) пациентов группы риска для ишемического инсульта. Выявлены основные факторы риска возникновения ишемического инсульта: АГ, дислипидемия, табакокурение, повышенный индекс массы тела (ИМТ), СД, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Алгоритм формирования рациональных списков ЛП для ППИИн

Для анализа гендерных различий факторов риска был использован анализ многопольных таблиц сопряженности с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Наиболее распространённым фактором риска среди мужчин было курение (76,4%) и АГ (68,7%), у женщин АГ (50,7%) и повышенный ИМТ (53,3%) (p˂0,05, χ2=0,03). Повышенный ИМТ выявлялся у 11% мужчин и 46% женщин (p˂0,05, χ2 =0,0025). Также были выявлены следующие факторы риска развития ишемического инсульта: ИБС (19,8%), перенесенный ИМ (16,9%), ХСН (12%), СД (10,2%). Дислипидемия выявлена у 64,9% обследованных. Мужчины чаще обращались с диагнозом ИБС и перенесенный ИМ (p˂0,05, χ2 =0,00001). Определено, что для ППИИн врачи назначали 91 ЛП (по МНН) из 8 клинико-фармакологических групп:

1. Антигипертензивные ЛП (мочегонные, бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, фиксированные комбинации).

2. Антиагреганты.

3. Гиполипидемические средства.

4. Седативные средства.

5. Антидепрессанты.

6. Ноотропы.

7. Фитосредства.

8. Адаптогены и общетонизирующие средства.

Современные научные и нормативные документы свидетельствуют, что не существует стандарта ППИИн и его фармакотерапии. Данные многоцентровых исследований показывают, что доказанной эффективностью для ППИИн обладают лишь три группы ЛП: антигипертензивные, антиагреганты и статины [1], поэтому для дальнейших исследований использовались (II этап) эти группы ЛП, представленные 46 наименованиями по МНН (табл. 1), которые и были предложены врачам-экспертам для их оценки.

Новизна и сложность оценки эффективности данных ЛП явились обоснованием применения метода экспертных оценок для учета мнения компетентных специалистов-экспертов (III этап). В их качестве привлекались практикующие врачи-специалисты узкого и общего профилей. Репрезентативность исследования обусловливается необходимым числом врачей–экспертов. С учетом рекомендации Вентцель Е.С. о возможных вариантах численности группы экспертов, число специалистов (N) определяется заданной доверительной вероятностью α и погрешностью ẹ. Для научных медицинских исследований целесообразно применять (e=0,5) [13] с доверительной вероятностью 90–95%. Наиболее достоверным считается при этих параметрах число экспертов, равное 11 (при а = 90%) и 15 (при а = 95%).

В наших исследованиях в качестве экспертов выступили 72 врача-специалиста, из них терапевтов - 40, кардиологов - 17 и неврологов - 15, работающие в различных поликлиниках г. Уфы и Республики Башкортостан. При формировании экспертной группы выявлялась компетентность экспертов, которая определялась общим стажем работы (Е1), по специальности (Е2), наличием квалификационной категории (Е3) и ученой степени (Е4). Расчет общей компетентности осуществляется по формуле, и каждое значение оценивалось от 0 до 1 балла:

.

В дальнейшей работе использовались данные экспертных оценок специалистов с коэффициентом компетентности не менее 0,5.

Для проведения экспертизы нами была составлена экспертная карта по оценке эффективности ЛП и возможности их назначения для ППИИн. Прошлые исследования показали, что врачи неоднозначно понимают принципы ведения коморбидных пациентов, нуждающихся в ППИИн [8; 9; 12]. В связи с разобщённостью мнений исследования проводились по каждой отдельной специальности. Опрос экспертов осуществлялся методом анкетирования. Анкета содержала инструкцию, в которой была поставлена задача и цели исследования, последовательность ее заполнения, что позволяло экспертам четко и однозначно понять характер выполняемой операции.

Экспертам предлагалось ранжировать ЛП в соответствии с их терапевтической эффективностью и возможностью рекомендовать в качестве ППИИн в каждой группе ЛП:

1-й ранг (место в группе ЛП) – ЛП эффективнее аналогов;

2-й ранг (место в группе ЛП) – ЛП эффективен, но менее, чем номер 1;

3-й ранг (место в группе ЛП) – ЛП эффективен, но менее, чем номера 1 и 2; и т.д.

Количество рангов ограничивается предложенным количеством наименований ЛП в каждой фармакотерапевтической группе. Ранги могли повторяться (совпадать).

Таблица 1

Перечень возможных лекарственных препаратов для первичной профилактики ишемического инсульта

Анализ научной литературы по проведению экспертизы мнений специалистов показал, что лучшим методом обработки результатов ранжирования является медиана Кемени, и поэтому нами был применен этот метод с использованием оригинального программного обеспечения для ЭВМ-расчета медианы Кемени (Р.В. Насыров) [14]. Результаты обработки ранжирования ЛП для ППИИн врачами различных специальностей представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты обработки индивидуальных ранжирований лекарственных препаратов экспертами с применением метода медианы Кемени

В дальнейший список отбирались наименования, эффективность и возможность назначения для ППИИн которых была оценена врачами рангами от 1 до 3.

I. Антигипертензивные ЛП:

1) диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон;

2) β-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол, небиволол;

3) блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, амлодипин, лерканидипин, дилтиазем;

4) ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл, лизиноприл;

5) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): лозартан, телмисартан, кандесартан, валсартан, азилсартан.

II. Антиагреганты: АСК, дипиридамол, клопидогрел, тикогрелол.

III. Гиполипидемические средства: розувастатин, аторвастатин, омега 3 ПНЖК.

Приоритетной задачей ППИИн является лечение АГ. Наиболее сложно достичь целевых показателей артериального давления у пациентов с коморбидными состояниями, у которых крайне высок риск ишемического инсульта, коморбидность рассматривается как независимый фактор риска летального исхода и на долю ишемического инсульта приходится 30% случаев [2]. Поэтому на следующем этапе (IV этап) была проведена стратификация (группировка) пациентов, нуждающихся в ППИИн. Стратификация (медицина) - термин для «деления» пациентов либо риска развития у пациента того или иного осложнения на различные группы. Дифференциация пациентов осуществляется по определенному признаку, важному для данного медицинского исследования (пол, возраст, вес, характер заболевания и т.д.). Выделены 4 основные страты пациентов:

Страта 1. АГ+ИБС/стенокардия/инфаркт миокарда.

Страта 2. АГ+ сахарный диабет.

Страта 3. АГ+ ХСН.

Страта 4. АГ+ дислипидемия.

Для выделенных страт были определены варианты схемы фармакотерапии для ППИИн (V этап) (табл. 3).

Таблица 3

Варианты схем фармакотерапии для первичной профилактики ишемического инсульта

Далее, на основании возможности взаимозаменяемости ЛП для медицинского применения (терапевтической эквивалентности), с учетом рекомендаций Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярная система) 2021 года и отобранных врачами-экспертами ЛП по МНН, был создан список по торговым наименованиям для ППИИн (VI этап).

На заключительном этапе (VII) были сформированы три группы ЛП по торговым наименованиям (референтные ЛП, воспроизведенные ЛП с доказанной терапевтической эквивалентностью импортного и отечественного производства) для выделенных страт пациентов (табл. 4). Поиск информации по ЛП по торговым названиям осуществлялся на основе Государственного реестра лекарственных средств [15].

Таблица 4

Рациональные списки лекарственных препаратов для первичной профилактики ишемического инсульта для пациентов с коморбидными состояниями

МНН		Референтные ЛП				Воспроизведенные ЛП с доказанной терапевтической эквивалентностью импортного производства	Воспроизведенные ЛП с доказанной терапевтической эквивалентностью отечественного производства
Β-адреноблокаторы
Метопролол		Беталок ЗОК (Швеция, «Астра Зенека»)				Эгилок (Венгрия, «Эгис») Вазокардин (Словакия, «Зентива»)	Метопролол-Акри (Россия, «Акрихин»)
Бисопролол		Конкор (Германия, «Мерк»)				Коронал (Словакия, «Зентива») Бисогамма (Германия, «Верваг фарма»)	Арител (Россия, «Канонфарма»)
Небиволол		Небилет (Германия, «Берлин Хеми»)				Небиволол Сандоз (Турция, «Сандоз») Небиволол-Тева (Венгрия, «ТЕВА»)	Небиволол Канон (Россия, «Канонфарма»)
иАПФ
Рамиприл		Тритаце (Германия, «Хехст»; Италия, «Санофи Авентис»)				Хартил (Венгрия, «Эгис») Амприлан (Словения, «КРКА»)	Дилапрел (Россия, «Вертекс»)
Периндоприл		Престариум (Франция, «Сервье»)				Периндоприл-Рихтер (Польша, «Гедеон Рихтер»)	Перинева (Россия, «КРКА-Рус»)
Эналаприл		Ренитек (Нидерланды, «Мерк Шарп Доум»)				Берлиприл (Германия, «Берлин Хеми») Эднит (Венгрия, «Гедеон Рихтер»)	Рениприл (Россия, «Ай Си Эн Фармстандарт»)
Каптоприл		Каптоприл (Россия, «Озон»)				Каптоприл (разные)	Каптоприл-Акри (Россия, «Акрихин»)
Фозиноприл		Моноприл (Италия, «Бристол-Майерс») Моноприл (Россия, «Акрихин»)				Фозикард (Исландия, «Актавис»)	Фозинап (Россия, «Канонфарма»)
Лизиноприл		Лизиноприл (Россия, «Озон»)				Диротон (Венгрия, «Гедеон Рихтер») Лизинотон (Исландия, «Актавис») Лизиноприл-Тева (Венгрия, «Тева»)	Лизиноприл (разные)
Антиагреганты
АСК		Аспиринкардио (Германия, «Байер»)				КардиоМагнил (Дания, «Никомед») ТромбоАСС (Австрия, «Ланнахер»)	Аспикор (Россия, «Вертекс») КардиАСК (Россия, «Канонфарма»)
Клопидогрел		Плавикс (Франция, «Санофи»)				Клопидогрел-Тева (Израиль, «Тева»)	Клопидогрел (Россия, «Канонфарма») Зилт (Россия, «КРКА Рус»)
Тикогрелол		Брилинта (Швеция, «Астра Зенека»)				отсутствует	отсутствует
Дипиридамол		отсутствует				Курантил (Германия, «Берлин Хеми»)	отсутствует
Статины
Аторвастатин		Липримар (США, «Пфайзер»)				Аторис (Словения, «КРКА») Торвакард (Словакия, «Зентива»)	Новостат (Россия, «Озон») Аторвастатин (разные)
Розувастатин		Крестор (Великобритания, «Астра Зенека»)				Мертенил (Венгрия, «Гедеон Рихтер») Розарт (Израиль, «Актавис-ТЕВА»)	Акорта (Россия, «Фармстандарт»)
Омега 3 ПНЖК		отсутствует				Омакор (США, «Эбботт»)	отсутствует
Блокаторы медленных Са-каналов
Амлодипин			Норваск (Европа, «Пфайзер»)		Калчек(Индия, «Ипка») Амлодипин-Зентива (Чехия, «Зентива к.с.») Амлодипин-Тева (Венгрия, «Тэва»)		Амлотоп (Россия, «Макиз-фарма»)
Лерканидипин			Леркамен (Германия, «Берлин Хеми»)		Занидип Рекордати (Италия, «Рекордати»)		отсутствует
Верапамил			Верапамил (Республика Македония, «Алкалоид»)		Верапамил (разные)		Верапамил (разные)
Дилтиазем			Дилтиазем Ланнахер (Австрия, «Ланнахер»)		Дилтиазем (Хорватия, «Плива»)		отсутствует
Блокаторы АТ1-рецепторов
Телмисартан			Микардис (Германия, «Берингер Ингельхайм»)		Телзап (Турция, «Зентива») Телмиста (Словения, «КРКА») Телмирсантан Тэва (Израиль, «Teva»)			отсутствует
Валсартан			Диован (Швейцария, «Новартис»)		Валз (Мальта, «Актавис») Валсартан Зентива (Чехия, «Зентива») Вальсакор (Словения, «КРКА»)			Валсартан (Россия, «Озон»)
Азилсартан			Эдарби (Япония, «Такеда»)		отсутствует			отсутствует
Лозартан			Козаар (Англия, «Мерк Шарп Доум»)		Лозап (Словакия, «Зентива»)			Лориста (Россия, «КРКА-Рус»)
Кандесартан			Атаканд (Швеция, «Астра Зенека»)		Ордисс (Израиль, «Тэва»)			Ангиаканд (Россия, «Канонфарма»)
Диуретики
Гидрохлоротиазид	Гидрохлортиазид (Россия, «Валента Фармацевтика»)			Гипотиазид (Венгрия, «Хиноин»)					Гидрохлортиазид (Россия, разные)
Индапамид	Арифон (Франция, «Сервье»)			Индап (Чехия, «Про.Мед.ЦС»)					Акрипамид (Россия, «Акрихин»)

Комбинированная терапия является приоритетным направлением в лечении больных АГ, более 75% пациентов нуждаются в комбинированной терапии [12; 16; 17]. При стартовой комбинированной терапии отмечается снижение на 34% риска всех причин смерти [8; 12]. Новые фиксированные комбинации нами были включены в анкету для оценки врачами различных специальностей, но анализ полученных данных показал, что врачи недостаточно осведомлены о возможностях назначения фиксированных комбинаций для ППИИн, особенно для коморбидных пациентов. Многие специалисты затруднились проранжировать предложенные комбинации, так как не имели собственного опыта их применения и не владели информацией по всему ассортименту данной группы, и полученные результаты были недостоверны. Поэтому эти препараты не были включены в рациональные списки. Перспективность применения данной группы не вызывает сомнения, необходимо проводить информационную работу по данной группе препаратов для включения их в рациональную фармакотерапию для ППИИн.

Расчет стоимости комплекса ЛП для ППИИн основан на данных веб-сайта apteka.ru по Республике Башкортостан (цены по состоянию на 01.12.2021 г.). Годовая первичная профилактика ишемического инсульта варьирует от 948 рублей до 65424 рубля. Стоимость стандарта лечения пациента острого периода (МКБ I 63.0, 14 дней) и реабилитационный период (МКБ I 67.8, 17 дней), по данным клиник г. Уфы, составляет в среднем 156512 рублей. Таким образом, проведение своевременной лекарственной профилактики может быть дешевле возможного лечения и реабилитация таких пациентов от 2 до 100 раз, в зависимости от коморбидности пациента и выбора ЛП.

Выводы. Проведенные исследования позволят повысить эффективность первичной профилактики ишемического инсульта. Предложенные рациональные списки ЛП для ППИИн дают возможность врачу в реальной клинической практике оказывать эффективную фармакотерапию пациентам, нуждающимся в ППИИн, с учетом коморбидности пациентов (АГ+ИБС/стенокардия/инфаркт миокарда; АГ+ сахарный диабет; АГ+ ХСН; АГ+ дислипидемия) и в различных ценовых категориях. Фармацевтическим работникам помогут лучше ориентироваться в особенностях рекомендаций ЛП, назначаемых врачом, и предложить пациенту (при отсутствии ЛП в аптеке или необходимости другой ценовой доступности) рациональную замену ЛП в рамках одного МНН. А аптечным организациям - формировать необходимый ассортимент ЛП для бесперебойного обеспечения спроса у данных пациентов.