В современной медицинской практике те или иные проявления пролапса тазовых органов (ПТО) отмечают от 30 до 76% женщин, обращающихся за помощью к гинекологу [1], при этом 15–30% из них репродуктивного возраста [2]. Причинами этого мультифакторного состояния являются: родоразрешение через естественные родовые пути, дисплазия собственно соединительной ткани, нарушение метаболизма, генетические факторы, повышение внутрибрюшного давления, дефицит гормонов (эстрогенов) [3–6]. Эти причины, безусловно, могут вызывать ПТО, но для получения полной картины механизма этиологии и патогенеза данного состояния требуется изучить микро- и макроструктуру мышц тазового дна, а особенно центра промежности (ЦП), который является узловой точкой опоры всего тазового дна из-за вплетения в него многих мышц промежности.
Для изучения этого анатомического образования необходимо понимать его строение и механизм эмбрио- и гистогенеза мышц, образующих его, и их тканевый состав. Поскольку данные литературы скудны и часто противоречивы [7], необходимо собственное исследование макро- и микростроения ЦП. Основная сложность изучения заключается в невозможности моделирования патологии на лабораторных животных из-за прямохождения человека и различия функций мышц тазового дна и, как следствие, невозможности экстраполировать полученные выводы на человека. В связи с этим исследовать эмбрио- и гистогенез ЦП, а также его тканевый состав необходимо на плодах человека.
Но здесь имеется ряд факторов, усложняющих работу с плодами человека:
1) небольшие размеры рабочей зоны;
2) тонкая прослойка подкожно-жировой клетчатки и тонкая кожа;
3) близкое расположение всех структур промежности относительно друг друга;
4) асинхронное эмбриональное развитие мышц промежности.
Поэтому для выделения и исследования ЦП требуется способ, позволяющий облегчить работу в области промежности плода и минимизировать риски повреждения мышечных структур тазового дна и ЦП.
Цель исследования
Разработать и апробировать способ для секционного исследования центра промежности и ассоциированных с ним мышц у плодов человека.
Задачи работы:
1) разработать способ исследования центра промежности у плодов человека;
2) выделить центр промежности и образующие его мышцы по данной методике;
3) произвести измерения макро- и микроскопических показателей ЦП;
4) оценить пригодность данного материала для дальнейшего использования.
Материал и методы исследования
Материалом для исследования стали 18 плодов человека, из которых 9 мужского и 9 женского пола, возрастом от 16 до 22 недель гестации. Разделение по половому признаку и сроку развития представлено в таблице. Плоды были получены после медицинского аборта, не связанного с нарушением опорно-двигательного аппарата, далее фиксированы в 10%-ном забуференном растворе формалина. Работа одобрена биоэтическим комитетом СамГМУ (протокол № 236 от 13.10.2021 г.) и выполнялась в соответствии с действующим законодательством.
Распределение объектов исследования (плодов человека 16–22 недель гестации)
|
Неделя развития |
Количество плодов по половому признаку |
Общее количество по неделям гестации |
|
|
Мужской пол |
Женский пол |
||
|
16–17-я недели |
2 |
2 |
4 |
|
18–19-я недели |
2 |
2 |
4 |
|
20–21-я недели |
2 |
2 |
4 |
|
22-я неделя |
3 |
3 |
6 |
|
Общее количество |
9 |
9 |
18 |
Результаты исследования и их обсуждение
Авторами был разработан и предложен способ, позволяющий исследовать центр промежности и ассоциированные с ним мышцы у человека плодного периода развития. На данную методику был получен патент на изобретение РФ № 2782106 от 21.10.2022 г. (Авторы: В.Д. Корнилов, С.Н. Чемидронов, Ю.В. Григорьева, И.Р. Шальнева, А.И. Борисова, Е.В. Красиков) [8].
Реализация метода выполняется в несколько этапов и заключается в следующем:
1-й этап – поверхностное измерение проекции центра промежности с помощью макрофотографии с приложенной линейкой;
2-й этап – гидропрепарирование тканей путем точечных подкожных инъекций (рис. 1 и 2) для отделения кожи и подкожной жировой клетчатки от мышц и фасций и снижения рисков повреждения структур при классическом препарировании;
3-й этап – визуализация центра промежности путем классического препарирования и измерение его макроскопических размеров;
4-й этап – выделение фрагмента ромбовидной формы центра промежности с образующими его мышечно-фасциальным комплексом и костно-хрящевыми структурами (рис. 3);
5-й этап – подготовка фрагментов для гистологического исследования. Выделенный фрагмент разделялся в горизонтальной плоскости на три равные части новым хирургическим лезвием для скальпеля.
Благодаря выполнению этих этапов стало возможным изучение ЦП на трех топографических уровнях его организации:
1) со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки на уровне поверхностной порции наружного сфинктера заднего прохода;
2) со стороны малого таза, на уровне вплетения в ЦП мышцы, поднимающей задний проход;
3) промежуточная часть между 1-м и 2-м срезом.
Затем данные фрагменты изымали для гистологического исследования и помещали в контейнер с 10%-ным раствором нейтрального формалина на фосфатном буфере (рН 7,4).
 |
Рис. 1. Точки пунктирования для гидропрепарирования
Рис. 2. Выполнение гидропрепарирования на плоде мужского пола
Рис. 3. Выполнение 4-го и 5-го этапов методики
Благодаря разработанной методике нам стали доступны следующие данные о макроскопическом строении ЦП:
1) форма центра промежности и его размеры;
2) топографоанатомические особенности развития ЦП;
3) площадь ЦП.
Для дальнейшей проверки методики требовалась оценка качества полученных гистологических препаратов, для наилучшей идентификации разных типов тканей окраску проводили гематоксилином и эозином, а также по Ван Гизону.
В результате были получены гистологические препараты подходящего для дальнейших исследований качества (рис. 4, 5).
Рис. 4. Макросъемка полученного гистологического препарата центра промежности плода. Окраска гематоксилином и эозином
 |
Рис. 5. Микрофотография центра промежности плода. Окраска по Ван Гизону, ув. х10
Данный способ позволил сделать серию срезов, благодаря которым можно изучить микроанатомию центра промежности (клеточный состав, толщину волокон образующих его мышц, микроскопические размеры самого ЦП).
Данная методика дает возможность исследования центра промежности и ассоциированных с ним мышцы у плодов как мужского, так и женского пола, с минимальным риском нарушения топографических взаимосвязей. Подкожное наполнение водой в области проекции нижней ветви лобковой кости и седалищной ости с двух сторон позволяет снизить риски повреждения мышц и фасций при удалении кожи и подкожно-жировой клетчатки. Препарирование и удаление кожи и подкожной клетчатки, а также формирование области ромбовидной формы, ограниченной верхушкой копчика до лобкового симфиза в продольном направлении и седалищными буграми в горизонтальном направлении, позволяют в полной мере охватить и изучить топографическое взаимоотношение центра промежности, проследить его организацию на разных топографических уровнях. Выделение фрагмента с помощью разрезов, идущих латеральнее от границ зоны интереса, позволяет исключить сдавливание и смещение тканей, идущих к центру промежности, а также дает возможность проследить фиксацию и состав волокон, прилепляющихся к костям таза. Разделение выделенного фрагмента на три части по горизонтальной оси позволяет оценить степень дифференцировки тканей, образующих центр промежности, на разных топографических уровнях.
Но стоит отметить, что необходима помощь ассистента для снижения рисков повреждения мягких тканей, удобства и уменьшения времени исследования. Чтобы осуществить данное исследование, требуется минимальный набор инструментов: скальпель, пинцет, шприц на 1 мл и 2 мл, салфетки.
Само исследование не занимает много времени (30–40 минут).
Заключение
В результате проведенной работы разработан и апробирован способ секционного исследования центра промежности и ассоциированных с ним мышц у плодов человека, апробированный на 18 плодах человека с 16-ю по 22-ю недели гестации. Эта методика позволила свободно изучить макро- и микроскопическое строение ЦП и минимизировать потенциальные риски повреждения тканей, при этом сам процесс выделения не занимает много времени. Считаем, что этот способ изучения центра промежности может применяться в медицинских вузах, НИИ, патологоанатомических отделениях больниц и судебно-медицинских бюро.