Врожденный вывих плеча относится к редкой патологии. Сложность проведения дифференциальной диагностики, отсутствие четко разработанной тактики лечения послужили поводом для проведения литературного поиска, посвященного данной проблеме.
Цель – проанализировать публикации, посвященные врожденному вывиху плеча.
Материалы и методы исследования. В статье представлены результаты поиска литературы, посвященной врожденному вывиху плеча. Поиск данных осуществлялся в открытых электронных базах научной литературы PubMed, Cochrane Library и eLibrary по ключевым словам: плечевой сустав, вывих плеча, врожденные деформации плеча, дисплазия (shoulder, shoulder dislocation, congenital shoulder deformity, dysplasia). В исследование были включены все доступные работы, посвященные дифференциальной диагностике, классификации врожденного вывиха плеча, а также описание случаев истинного врожденного и травматического вывихов. Было выбрано 24 литературных источника за период с 1905 по 2018 г., из которых только 1 статья была опубликована за последние 10 лет.
Результаты исследования и их обсуждение. Частота встречаемости врожденного вывиха плеча, по данным литературы, составляет 0,018-0,07% [1]. По наблюдению N.Schmelzer-Schmied et al. (2005), если ранее данная патология впервые выявлялась у больных в возрасте 4-5 лет, то в последние годы в связи расширением методов диагностики средний возраст, в котором устанавливается диагноз, составляет 22 дня [1]. Основными методами исследования, позволяющими выявить врожденный вывих плеча, являются КТ и МРТ плечевого сустава [2].
В 1905 году R. Whitman предложил классификацию врожденного вывиха плеча, согласно которой вся патология была разделена на три группы:
1. Истинный врожденный вывих.
2. Вывих, связанный с акушерскими манипуляциями в родах (встречается редко).
3. Вывих, связанный с травмой плечевого сплетения (наиболее частая причина) [3].
Первые две группы патологии встречаются редко, третья группа является наиболее частой причиной врожденного вывиха плеча. В случае интранатальной травмы плечевого сплетения первичных смещений нет, вывихи возникают через несколько лет, однако, по мнению R.Whitmann (1905), они могут быть отнесены к врожденным, т.к. повреждение возникло в ходе родов [3].
Выявление причины вывиха плеча у новорожденного или ребенка раннего возраста в ряде случаев представляет собой для врача значимые сложности. Проведенный анализ литературы показал, что на сегодняшний день большинство исследователей к врожденным вывихам плеча относят вывихи, возникающие в результате интранатальной травмы плечевого сплетения, в связи с чем описание случаев травматического или истинного врожденного вывиха плеча представляет собой значительный интерес.
Причиной истинного врожденного вывиха плеча является нарушение эмбриогенеза плечевого сустава [4; 5]. В большинстве случаев, по мнению P. Angeletti (1970), если вывих плеча диагностируется у новорожденного, то причиной данного состояния являются аномалии развития гленоида, головки плечевой кости, акромиона, коракоида [цит. по 5]. По данным J.F. Brailsford (1944) и P. Angeletti (1970), в большинстве случаев при истинном врожденном вывихе плеча отмечается гипоплазия гленоида и перерастяжение капсулы плечевого сустава [цит. по 5], в то же время K. Kartschinov, D. Kartschinov (1989) считают, что основной причиной данной патологии являются только дефекты капсулы [6]. По данным J.F. Brailsford (1944), у больных с врожденным вывихом плеча гленоид уплощен или имеет конвексную форму вследствие нарушения оссификации нижней части шейки лопатки [цит. по 5]. P. Angeletti (1970) отмечает, что у данного контингента больных головка плечевой кости на стороне поражения увеличена и имеет бугристую форму [цит. по 5]. H.K. Uhthoff, M. Piscopo (1985) у 23% плодов выявили дефект капсулы плечевого сустава по передней поверхности, что может быть причиной нестабильности плечевого сустава у взрослых [7]. По мнению D.M. Heilbronner (1990), аномалии положения плода в утробе матери приводят к перерастяжению капсулы сустава и формированию вывиха плеча [8]. Другой причиной, приводящей к врожденному вывиху плеча, по данным P.R. Chari et al. (1979), является контрактура дельтовидной мышцы [9]. D. Moukoko et al. (2004) считают, что дисплазия гленоида сходна с дисплазией вертлужной впадины, развивающейся вследствие потери контакта между суставными поверхностями [10]. В связи с этим при вправлении головки плечевой кости степень дисплазии уменьшается [11-13].
Истинный врожденный вывих плеча часто сочетается с другими скелетными аномалиями, дисплазией тазобедренного сустава, врожденными пороками сердца [14; 15]. В литературе имеются сообщения и о семейных случаях врожденного вывиха плеча [5].
В 1888 году L.A. Stimson впервые описал три случая заднего вывиха плеча вследствие травмы плечевого сплетения [цит. по 16]. В дальнейшем A.S. Taylor (1921) доказал, что травма плечевого сплетения может служить причиной формирования вывиха плеча [17]. В последующие годы эта концепция была подтверждена и другими авторами [18-20]. По данным D. Moukoko et al. (2004), из 134 обследованных больных с интранатальной травмой плечевого сплетения в возрасте до 1 года у 11 (8%) был выявлен задний подвывих плеча и у 1 (0,7%) передний подвывих [10].
В 1896 году A.M. Phelps описал три случая заднего вывиха плеча, возникшего вследствие травмы гленоида [цит. по 16]. По его мнению, данная патология требует хирургического лечения, заключающегося в выполнении задней артротомии плечевого сустава, моделирующей резекции головки плечевой кости, открытом вправлении плеча [цит. по 3].
В 1970 году R. Lemperg, B. Lilliequist также предприняли попытку получить травматический вывих плеча у мертворожденных плодов. Однако эксперимент завершился переломом, а не вывихом плеча [21]. D.M. Greig (1923) высказал предположение, что травматические вывихи плеча могут возникать не только в родах, но и внутриутробно [цит. по 1].
D. Kuhn, M. Rosman (1984) представили случай вывиха плеча, который был диагностирован у ребенка в возрасте 6 месяцев, родившегося путем естественных родов. После рождения родители заметили ограничение движений в правой верхней конечности. При клиническом осмотре в возрасте 6 месяцев отмечалось смещение головки плечевой кости кпереди и книзу. Рентгенологическое обследование подтвердило передне-нижний вывих правого плеча, отсутствие аномалий развития и травматических повреждений верхней конечности. Неврологический статус ребенка был в пределах нормы. Данный вывих плеча был расценен авторами, как травматический. В 9 месяцев ребенку было выполнено открытое вправление плеча. Через 1 год после операции произошла релюксация, в связи с чем была выполнена повторная попытка вправления вывиха плеча, однако концентрическое вправление так и не было достигнуто. При осмотре мальчика в возрасте 8 лет было отмечено, что у него сохранены все навыки самообслуживания, однако функция правой верхней конечности была снижена, и ребенок больше пользовался левой рукой. Кроме того, отмечалось укорочение правой верхней конечности на 1 см [22].
Выполнение кесарева сечения в случае тяжелых родов, по мнению P. Sudesh et al. (2010), привело к снижению частоты встречаемости травматических вывихов плеча у новорожденных [16].
J.R. Gue´rin (1841) впервые сообщил о 3 случаях истинного врожденного вывиха плеча, из них 2 – односторонних и один двусторонний у плода [цит. по 5]. В 1847 году Smith описал случай двустороннего вывиха плеча у 43-летней женщины с умственной отсталостью. Патологоанатомическое исследование, проведенное после ее смерти, выявило деформацию гленоида, уплощение головки плечевой кости, наличие остеофитов [цит. по 5]. В S.L. Scudder (1890) также диагностировал 2 случая истинного врожденного вывиха плеча [цит. по 16].
В дальнейшем в 1904 году F.E. Peckham [1904] описал 2 пациентов с данной патологией. Оба больных были оперированы по методике Felp с последующей иммобилизацией конечности в отводящей повязке на срок от 5 недель до 3 месяцев. Несмотря на то что вывихи были вправлены, функциональные результаты были неудовлетворительными. Проанализировав результаты хирургического лечения, автор, в случае врожденного вывиха плеча, рекомендует проводить пациентам консервативное лечение, включающее иммобилизацию конечности на 3 месяца и последующее восстановительное лечение [цит. по 1]. R. Whitmann (1905) также является сторонником выполнения закрытого вправления вывиха плеча с последующей длительной фиксацией конечности торако-брахиальной повязкой, т.к. головка плечевой кости у пациентов с данной патологией и так уменьшена в размерах. Срок иммобилизации составляет не менее 3 месяцев, т.к. за это время должна облитерироваться неовпадина и сократиться капсула по задней поверхности сустава [3].
S.W. Kelly в 1929 г. описал 1 случай истинного врожденного вывиха плеча [цит. по 16].
L. Cozen (1937) представил пациента, у которого, помимо вывиха плеча, были и другие врожденные пороки развития (радиоульнарный синостоз, амиоплазия). Пациенту было выполнено хирургическое лечение, заключающееся в выполнении открытого вправления плеча и капсулопластики, однако через 3 года после операции произошла релюксация, что потребовало повторного хирургического лечения по методике Nicola. При осмотре пациента через 8 лет функциональные результаты были расценены как хорошие [цит. по 1].
В 1990 году D.M. Heilbronner сообщил о первом случае вывиха плеча у ребенка, рожденного путем кесарева сечения, что сводило к минимуму возможность травмы в родах [23]. При осмотре больного были выявлены правосторонний вывих плеча, нестабильность плечевого сустава во всех направлениях. При вправлении вывиха конечность находилась в положении отведения и наружной ротации. Болевой синдром у ребенка отсутствовал, клинических и рентгенологических признаков перелома не было выявлено. Ребенку была наложена повязка Дезо на срок 6 недель. В дальнейшем иммобилизация была прекращена и начато восстановительное лечение. Пациент обследован повторно в возрасте 11 месяцев: правая верхняя конечность доминантная, ребенок хорошо пользовался конечностью, рентгенологически выявлялись ядра оссификации головки плечевой кости, однако они были меньших размеров, чем на здоровой стороне [23].
В 2010 году P. Sudesh et al. также представили случай вывиха плеча, диагностированного у мальчика, рожденного путем кесарева сечения. Патология была выявлена в возрасте 4,5 месяцев, когда мать обратилась с жалобами на невозможность приведения конечности к туловищу, ограничение движений в плечевом суставе. Рентгенологическое обследование выявило передне-нижний вывих плеча. По данным МРТ отмечались гипоплазия лопатки, передне-нижний вывих плеча. Ребенку было выполнено закрытое вправление вывиха плеча, однако вследствие контрактуры дельтовидной мышцы попытка не увенчалась успехом, что в дальнейшем потребовало выполнения открытого вправления плеча в сочетании с релизом подлопаточной и дельтовидной мышц, а также артротомией плечевого сустава. После вправления вывиха было получено полное приведение плеча, однако стабильности сустава не отмечено, в связи с чем была произведена фиксация головки плечевой кости спицей на срок 6 недель в положении отведения конечности 30 градусов, нейтральном сгибании и ротации плеча. При осмотре пациента через 1,5 года после операции сгибание в плечевом суставе составило 100 градусов, отведение 90 градусов, наружная ротация 25 градусов, при этом конечность полностью приводилась к туловищу [16].
C. Slattery et al. (2018) описали случай врожденного вывиха плеча у одного из близнецов, рожденных путем кесарева сечения. После рождения у ребенка был выявлен передне-нижний вывих плеча, рука находилась в положении отведения 120 градусов и наружной ротации, приведение конечности до среднего положения было возможным. После третьей попытки закрытого вправления плеча вывих был вправлен. При осмотре ребенка в возрасте 5 месяцев признаки нестабильности плечевого сустава отсутствовали, амплитуда движений в плечевом суставе была идентичной контрлатеральной стороне [24].
E. Savares et al. (2011) выявили изменения, соответствующие врожденному вывиху плеча, у пациентки 40 лет с болями в области плечевого сустава, ограничением отведения и ротационных движений в плечевом суставе. В ходе рентгенологического исследования были выявлены сужение суставной щели плечевого сустава, наличие остеофитов, деформация гленоида, шейки и головки плечевой кости, смещение головки плечевой кости кпереди. Головка плечевой кости не имела сферичной формы. Наблюдающиеся изменения были характерны для повреждения Hill-Sacks. Проведенная электронейромиография не выявила каких-либо изменений. По данным УЗИ отмечались гипоплазия мышц ротаторной манжеты плеча, дельтовидной мышцы, возможно, вследствие дисфункции [5]. Из сопутствующей патологии у пациентки наблюдался врожденный вывих бедра. Патология левого плечевого сустава была выявлена в возрасте 4 лет, когда было замечено ограничение движений в суставе, при этом болевого синдрома у ребенка не было. Боли в плечевом суставе у пациентки появились с возраста 20 лет и сохранялись на момент осмотра. Женщина была домохозяйкой, сведения о травме в анамнезе отсутствовали [5].
P.R. Chiari et al. (1979) опубликовали данные о 2 случаях контрактуры дельтовидной мышцы в сочетании с передним вывихом плеча у новорожденных девочек. Рука находилась в положении отведения, отмечалась крыловидная деформация лопатки. Было выполнено оперативное лечение, заключавшееся в рассечении фиброзных тяжей от акромиона к дельтовидной мышце, релиз задней порции дельтовидной мышцы, что позволило восстановить полную амплитуду движений в плечевом суставе [9].
N. Schmelzer-Schmied et al. (2005) проанализировали серию случаев - 4 пациентов (4 верхние конечности) с нарушением соотношения в плечевом суставе, которые наблюдались и получали лечение в клинике с 1967 по 2003 год. Возраст детей составил от 1 дня до 3 месяцев. Все вывихи плеча были расценены как истинные врожденные (в 3 случаях передний и в 1 – задний). Всем пациентам осуществлялось закрытое вправление плеча с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой на срок 4 недели. В 1 случае наблюдалась релюксация, что потребовало выполнения открытого вправления плеча. При дальнейшем наблюдении пациентов данной группы в течение 19,4 года ни у одного из них не развился повторный вывих, возможность самообслуживания конечности была сохранена [1].
Проведенный анализ литературы показал, что на сегодняшний день нет единой концепции лечения вывихов плеча. Большинство авторов являются сторонниками консервативного лечения данной патологии у новорожденных, заключающегося в выполнении раннего закрытого вправления плеча. При поздней диагностике и невозможности закрытого вправления плеча возможно выполнение открытого вправления плеча с реконструкцией капсулы сустава [6]. E. Savares et al. (2011) считают, что попытки закрытого вправления врожденного вывиха плеча неэффективны, в связи с чем пациентам в дальнейшем требуется выполнение эндопротезирования или артродеза плечевого сустава [5]. Хирургическое лечение, направленное на увеличение площади суставной поверхности гленоида и его глубины, показано после закрытия зон роста лопатки, однако отдаленные результаты данных методик неизвестны [5].
Заключение. Представленный обзор литературы демонстрирует, что врожденный вывих плеча на сегодняшний день остается малоизученной патологией. Большинство проанализированных авторами литературных исследований было опубликовано более чем 20 лет назад. Проведенный анализ показал, что в настоящее время отсутствует единый подход к лечению больных с данной патологией, а также часто неизвестны отдаленные результаты лечения. В связи с этим каждый новый случай врожденного вывиха плеча требует подробного изучения и публикации.