Болезни системы органов кровообращения являются ведущей причиной заболеваемости и смертности как в России, так и во всём мире [1]. Несмотря на эту статистику, не всегда ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия являются истинными в патогенезе заболеваний. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) - достаточно редкая патология. По данным литературы, распространенность синдрома Конна у больных вторичной артериальной гипертензией варьирует от 5 до 12% [2]. Первым заболевание описал хирург Джером Конн в 1954 году у больной 34 лет с гипокалиемией и стойким увеличением артериального давления до 200/100 мм рт. ст. [3]. После длительного диагностического поиска пациентке впервые в мире была успешно проведена операция по удалению опухоли надпочечника размером 4 см, что привело к снижению артериального давления и достижению референсных значений уровня калия в крови. Впоследствии медицинский центр Джерома Конна был признан ведущей мировой клиникой по лечению первичного гиперальдостеронизма [3].
В основе синдрома Конна лежит гиперсекреция альдостерона клубочковой зоной коркового вещества надпочечников [4]. Это мультидисциплинарная проблема, связанная с эндокринологией, кардиологией и нефрологией и требующая тщательной диагностики [4]. Трудность в установлении диагноза обоснована обращением пациентов, в первую очередь, к врачам терапевтам и кардиологам с жалобами на повышение артериального давления, перебои в работе сердца, одышку, где им длительным курсом назначается терапия гипотензивными препаратами со слабоположительным эффектом [5; 6].
Авторам не удалось найти публикаций, посвященных вопросу заболеваемости и распространенности первичного гиперальдостеронизма на территории Российской Федерации. В то же время единичные публикации клинических наблюдений синдрома Конна в отечественной литературе указывают на проблему низкой настороженности врачей в отношении первичного гиперальдостеронизма [7; 8]. Это приводит к диагностическим ошибкам и позднему установлению диагноза, снижая эффективность необходимой терапии и качество жизни пациентов, в том числе приводя к летальным исходам [9]. Все это подчеркивает необходимость междисциплинарного подхода [10-12].
Цель исследования: представить клиническое наблюдение первичного гиперальдостеронизма, протекающего под маской ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.
Материалы и методы исследования
В данной работе представлено клиническое наблюдение больной Н.Д. 55 лет. Пациентка наблюдалась у участкового терапевта, кардиолога и эндокринолога в поликлинике по месту жительства, где ей было проведено стандартное кардиологическое исследование, включающее в себя биохимический анализ крови, электрокардиографию (ЭКГ записывалась всегда в 12 стандартных отведениях с помощью шестиканального аппарата Megacart (Simens-Elema АВ, Германия)), эхокардиографию, суточный монитор артериального давления, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. По рекомендации эндокринолога были выполнены гормональные и другие обследования: гормоны щитовидной железы, альдостерон, ренин, компьютерная томография органов брюшной полости.
Компьютерную томографию органов брюшной полости проводили на установке «CAS-10» фирмы General Electric optima igs 330 (США) с фиксацией изображения на компьютере. Эхокардиография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы проводились пациенту с использованием цветного УЗ-сканера General electric (CША).
От пациентки было получено добровольное письменное информированное согласие на использование её клинических данных для подготовки данной публикации.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническое наблюдение
Пациентка Н.Д., 55 лет, обратилась в ГБУЗ «ГКБ № 2» с жалобами на повышение артериального давления, чувство перебоев в работе сердца, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку.
Считает себя больной с 2003 года, когда появились некорригируемые высокие цифры артериального давления до 220/110 мм рт. ст. Обращалась в частные клиники к врачам - терапевтам и кардиологам для подбора гипотензивной терапии, со слов пациентки – со слабоположительным эффектом. С 2022 года пациентка наблюдалась у участкового терапевта, кардиолога и эндокринолога в поликлинике по месту жительства ГКБ № 2. Врачом был подробно собран анамнез, известно, что цифры артериального давления возросли до максимальных цифр 240/120 мм рт. ст., а также появились жалобы на чувство перебоев в работе сердца, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку. На момент осмотра пациентка получала антигипертензивную терапию: лозартан + гидрохлортиазид 25 мг+100 мг, лозартан 50 мг дополнительно вечером, метопролола сукцинат 25 мг утром. Из анамнеза известно, что около 10 лет назад определялись диффузные образования щитовидной железы по ультразвуковому исследованию, подтверждающих документов пациенткой не предоставлено.
При осмотре кожные покровы чистые, периферических отеков нет. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости перкуторно не расширены. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, 76 в минуту. Пульс на доступных пальпации периферических артериях сохранён. Артериальное давление на правой руке 170/100 мм рт. ст., на левой руке – 180/100 мм рт. ст. Изменений по другим органам и системам не выявляется.
Первым этапом был проведен суточный мониторинг артериального давления. По результатам исследования зарегистрирована стабильная систолодиастолическая артериальная гипертония в дневные и ночные часы.
Вторым этапом выполнена электрокардиография, по результатам которой описано положение электрической оси влево, определялся синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 56 в мин., отмечалось нарушение внутрижелудочковой проводимости.
При проведении ультразвукового исследования сердца выявлено нарушение диастолической функции правого желудочка – нарушение релаксации.
Согласно ультразвуковому исследованию брахиоцефальных артерий, в нижней трети справа определялась извитость общей сонной артерии, атеросклеротических бляшек не выявлено.
Учитывая данные анамнеза, пациентка была направлена на консультацию к эндокринологу, где ей были назначены лабораторные и инструментальные методы обследования: гормональный статус, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование почек и надпочечников, компьютерная томография органов брюшной полости.
По результатам лабораторных исследований в биохимическом анализе крови, по гормональному профилю выявлены гипокалиемия и повышенный уровень альдостерона (таблица).
Биохимический анализ крови и гормональный статус
|
Наименование |
Результат |
Ед. изм. |
Реф. значение |
|
Мочевина |
6,5 |
ммоль/л |
2.8 - 7.2 |
|
Креатинин |
80 |
мкмоль/л |
58 - 96 |
|
Глюкоза |
5,9 |
ммоль/л |
4.0 - 6.1 |
|
Скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI) (жен.) |
71,2 |
мл/мин/1.73м2 |
80 - 145 |
|
Калий |
2,6 |
ммоль/л |
3.50 - 5.50 |
|
Натрий |
144 |
ммоль/л |
130 - 150 |
|
ТТГ |
2,38 |
мЕД/л |
0.4 - 4.0 |
|
Т4св |
10,50 |
пмоль/л |
9.0 – 19.05 |
|
Альдостерон |
372 |
пг/мл |
67.4 – 335.1 |
|
Ренин |
Не определяется |
мкМЕд/мл |
4.4 - 46.1 |
|
*Определение уровня ренина и альдостерона проводилось на фоне приема препаратов Верапамил и Доксазозин согласно рекомендациям РАЭ по диагностике первичного гиперальдостеронизма. |
|||
Учитывая изменения в щитовидной железе в анамнезе, для исключения повышения артериального давления на фоне тиреотоксикоза и/или гипотиреоза, пациентке проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы. По результатам справа на границе между средней третью и нижней третью по заднему контуру определялся узел умеренно пониженной плотности с тонким гипоэхогенным ободком размером 0,7х0,6х0,7 см. Учитывая соответствие референсным значениям уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4) (табл. 1), данные изменения характерны для диагноза: «Диффузный многоузловой нетоксический зоб 0 степени (по классификации Всемирной организации здравоохранения): эутиреоз».
При ультразвуковом исследовании почек и надпочечников в области проекции надпочечника справа определялось гипоэхогенное образование размером 46х33 мм.
Следующим этапом, для уточнения локализации и размеров образования, проведена компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием, по результатам которой в периферической части тела правого надпочечника определилось объемное образование с ровными достаточно четкими контурами, размером 17х27х20 мм (рисунок а-в), округлой формы, гомогенной структуры, с гиподенсивными значениями плотности (на рисунках указано красной стрелкой).
|
|
|
|
(а) |
(б) |
|
|
|
|
(в) |
|
Компьютерная томография органов брюшной полости: а - в сагиттальной плоскости; б – в корональной плоскости; в – в аксиальной плоскости
На основании наличия синдрома артериальной гипертензии (артериальное давление 180/100-220/110 мм рт. ст.), спонтанной гипокалиемии (2,6-3,4 ммоль/л), концентрации альдостерона > 20 нг/дл (37,2 нг/дл) / > 550 пмоль/л (1292 пмоль/л), неопределяемого уровня ренина плазмы, данных ультразвукового исследования почек и надпочечников, компьютерной томографии органов брюшной полости, согласно клиническим рекомендациям по лечению первичного гиперальдостеронизма, был установлен клинический диагноз: «Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна): аденома правого надпочечника, гипокалиемия, вторичная артериальная гипертензия. Диффузный многоузловой нетоксический зоб 0 степени: эутиреоз. Избыточная масса тела (ИМТ 27,92 кг/м2)».
Для уточнения тактики ведения пациента и согласно установленному диагнозу была проведена телемедицинская консультация с ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (г. Москва). Было рекомендовано проведение подтверждающего теста - пробы с физиологическим раствором (отмена спиронолактона и мочегонных препаратов за 4 недели до проведения пробы). При подтверждении первичного гиперальдостеронизма следующим этапом рекомендовано проведение сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен.
До проведения подтверждающего АРС (альдостерон, ренин, соотношение) теста, было назначено лечение: верапамил в дозе 40 мг 3 раза в сутки под контролем частоты сердечных сокращений (целевой уровень ЧСС от 50 до 70 уд./мин.) и артериального давления, доксазозин по 6 мг по вечерам. Рекомендовано было вставать с кровати медленно без резких движений - избегать ортостатического коллапса.
После определения АРС (альдостерон, ренин, соотношение), согласно клиническим рекомендациям, пациентке была назначена терапия: спиронолактон 200 мг в сутки, метопролола сукцинат 100 мг в сутки, лозартан 100 мг в сутки, амлодипин 10 мг вечером, моксонидин 200 мкг вечером до еды. Целевой уровень артериального давления - ниже 130/80 мм рт. ст. Данные группы препаратов были назначены исходя из склонности к гипокалиемии, гормонального статуса и согласно клиническим рекомендациям. На фоне терапии состояние пациентки улучшилось: уменьшилась слабость, уровень артериального давления нормализовался до целевых значений.
В настоящий момент планируется проведение теста с физиологическим раствором на фоне четырехнедельной отмены спиронолактона, с возможным оперативным лечением опухоли правого надпочечника.
Таким образом, несмотря на еще продолжающуюся диагностику и лечение, авторами показано, что подтверждение синдрома Конна – многоэтапный процесс обследования пациента, требующий постоянного контроля со стороны врачей нескольких специальностей [13]. А верификация диагноза может быть продолжительной в связи с достаточно яркой клиникой артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, как у данной пациентки [14].
Заключение
Можно предположить, что большая распространенность пациентов с неконтролируемо высоким уровнем артериального давления связана с недостаточным обследованием больных на наличие первичного альдостеронизма (болезнь Конна) в связи со сложной диагностикой и выбором лечебных стратегий в практике терапевта, кардиолога, эндокринолога и нефролога. Данное клиническое наблюдение демонстрирует пример тщательного сбора анамнеза, заинтересованности междисциплинарной бригады врачей в выявлении причины заболевания, желания устранить причины артериальной гипертензии и избежать развития серьезных осложнений.