Липоматозные образования являются одними из наиболее распространенных опухолей мягких тканей, достигая в процентном отношении 30–40%, а также одной из наиболее частых причин обращения к хирургу первичного звена [1]. В 99% случаев опухоли мягких тканей являются доброкачественными, но, тем не менее, дифференцировка их от злокачественных новообразований является важной частью предоперационной диагностики. В настоящее время отсутствует единое мнение о патогенезе этого заболевания. Часть исследователей характеризуют липомы как излишнее разрастание жировой ткани, в то время как другие относят ее к истинным новообразованиям. Когда речь идет об опухолях мягких тканей, которые развиваются в областях без жировой ткани, некоторые авторы высказывают предположение, что эти опухоли могут возникать в результате метапластического преобразования клеток соединительной ткани [2, 3].
Липомы клинически проявляются как безболезненные, мягкие, эластичные, подвижные, медленно растущие образования, расположенные, как правило, подкожно, хотя также они могут быть субфасциальными или внутримышечными. Риск малигнизации этих образований повышается вместе с возрастом, чаще ассоциирован с мужским полом, большим размером образования и расположением на нижних конечностях. Боль, быстрый рост, изменение их консистенции в сторону плотноэластической, спаянность с окружающими тканями и изменения кожи над образованием являются частыми клиническими характеристиками, указывающими на малигнизацию, однако они не являются облигатными признаками и их отсутствие не исключает злокачественное перерождение [4].
Правильно поставленный предоперационный диагноз имеет большое значение при субфасциальных (глубоких) опухолях мягких тканей. Для ориентировочного определения топографии опухолевидных образований мягких тканей применяют ультразвуковую диагностику, которая позволяет определить размеры, границы, структуру, форму образования; однако этот метод не является наиболее информативным, так как даже при наличии массивной капсулы образование может дифференцироваться от окружающих тканей с трудом. Компьютерная томография является более точным методом, позволяющим четко локализовать липому. Магнитно-резонансная томография (МРТ) часто используется для дальнейшей характеристики липоматозных образований и имеет чувствительность 83–100% и специфичность 68–83%, применяется для дифференциации злокачественной липоматозной опухоли от доброкачественной липомы. Рентгенологические признаки, связанные со злокачественными новообразованиями, включают: внутримышечное расположение, перегородки, нежировые узелки, неоднородность и нечеткость краев образования. Толстоигольная биопсия является предпочтительным методом гистологической оценки дооперационной диагностики с чувствительностью 79–85% и 82–96% для определения доброкачественных и злокачественных образований мягких тканей [5, 6, 7].
Липомы состоят из зрелых адипоцитов с ядрами одинакового размера, а липосаркомы содержат увеличенные адипоциты, атипичные гиперхромные клетки с угловатыми ядрами и липобластами. Цитогенетический анализ используется как дополнение к гистопатологической оценке опухолей мягких тканей. Большинство липоматозных опухолей имеют цитогенетические аберрации, некоторые из которых можно считать диагностически важными. Различные хромосомные аберрации были обнаружены в липомах, наиболее частыми среди которых являются перегруппировки с участием участка хромосомы 12q13-15 [8].
Предоперационный диагноз основывается на комбинировании данных рентгенологического исследования и биопсии. При рентгенологическом обнаружении в мягких тканях опухоли с жировыми клетками дифференциальный диагноз проводится с доброкачественной липомой и ее злокачественными вариантами [9].
Подтипы липосарком отличаются от доброкачественных липом тем, что они требуют более широкого исследования организма на предмет метастатического поражения. Слово «саркома» происходит от греч. sarx (sarkos) – «мясо». Липосаркомы являются редким подтипом саркомы с заболеваемостью примерно 1 случай на 2,5 млн населения. Эти опухоли обычно представлены в виде безболезненных мягкотканных образований с тенденцией возникать на конечностях и в забрюшинном пространстве [10, 11].
В настоящее время наиболее актуальной является гистологическая классификация опухолей мягких тканей Всемирной организации здравоохранения от 2020 года, в которой адипоцитарные опухоли разделены на доброкачественные, локально-агрессивные и злокачественные. К первым относят:
1) собственно липому;
2) липоматоз;
3) липобластому;
4) ангиолипому;
5) миолипому;
6) хондролипому;
7) веретеноклеточную липому;
8) атипичную веретеноклеточную/плеоморфнул липому;
9) гиберному.
К локально-агрессивным относят так называемые атипичные липоматозные опухоли. К злокачественным же опухолям относят липосаркому, которая имеет следующие варианты:
1) высокодифференцированная;
2) недифференцированная;
3) миксоидная;
4) плеоморфная;
5) миксоидная плеоморфная [12].
Как отличить доброкачественные липомы от липосарком современными методами визуализации? МРТ, компьютерная томография и ультразвуковое исследование могут показать признаки кальцификации, что более часто встречается в липосаркомах и, как сообщается, присутствует в 10–15% случаев. При появлении признаков злокачественности, быстром росте опухолевидного образования пациенту следует обратиться к хирургу-онкологу и решить вопрос оперативного лечения такого образования. В доступной нам литературе мы отметили очень редкие сообщения о гигантских липомах конечностей, поэтому представление данного клинического случая представляется нам обоснованным и актуальным [13].
Больная Т., 69 лет, обратилась за медицинской помощью в учреждение первичной медико-санитарной помощи с жалобами на наличие опухолевидного образования больших размеров, располагающееся в зоне мышечного массива передней поверхности правого бедра, увеличивающее объем бедра практически в 2 раза в сравнении с левым на симметричном участке; болевой синдром, локализованный в области правого коленного сустава с иррадиацией в область тазобедренного сустава при ходьбе.
Со слов больной, отмечает постепенное увеличение в размерах области правого бедра в течение последних 15 лет. От предлагаемых ранее оперативных вмешательств по поводу образования больная отказывалась. Приняла решение о проведении операции после консультации травматолога в связи с планируемым оперативным лечением правостороннего гонартроза III степени. После консультации врача-хирурга первичного звена была направлена с Курскую областную клиническую больницу с целью решения вопроса о плановом оперативном лечении, где с целью дообследования перед госпитализацией была консультирована онкологом с проведением пункционной биопсии и УЗИ мягких тканей правого бедра. По результатам биопсии были получены адипоциты без признаков злокачественной трансформации. После дообследования была госпитализирована в хирургическое отделение для оперативного лечения.
Из анамнеза жизни: отмечает простудные заболевания; вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает; аллергологический анамнез не отягощен; оперативных вмешательств в течение жизни не было.
Локальный статус: при осмотре объем правого бедра увеличен в диаметре почти в 2 раза относительно левого (рис. 1). Визуально кожа над образованием не изменена, трофических расстройств нет. При пальпации определяется плотноэластической консистенции опухолевидное образование размерами до 30х15 см, преимущественно расположенное на переднелатеральной поверхности. Местных нарушений поверхностных, глубоких, сложных видов чувствительности на уровне поражения и ниже нет. Ограничений активных и пассивных движений в смежных суставах нет.
По данным ультразвукового исследования образование располагается между пучками четырехглавой мышцы бедра и уходит вглубь практически до бедренной кости (рис. 2).
Предварительный диагноз. Основное заболевание: липома передней поверхности правого бедра гигантских размеров. Сопутствующие заболевания: двусторонний гонартроз, декомпенсированная форма, 2–3 степени. Гипертоническая болезнь III степени, ХСН I, ФК 1.
Рис 1. Визуальное увеличение правого бедра относительно левого
Рис 2. Сонографическая картина образования мягких тканей правого бедра
Больной в плановом порядке выполнено оперативное лечение в объеме удаления липомы бедра с активным дренированием ложа опухоли.
Под спинальной анестезией в асептических условиях двумя окаймляющими полулунными разрезами по линиям Лангера над поверхностью опухолевидного образования иссечен кожный лоскут размером 25 на 7 см. На расстоянии 2 см от поверхности кожи после рассечения фасции и разведения порций четырехглавой мышцы тупым и острым путями поэтапно выделены и выведены в рану многоячеистые в капсуле образования с перемычками, расположенные в межмышечных пространствах передней поверхности правого бедра, размерами до 12х17х25 см (жировая ткань в капсуле) (рис. 3). Питающие ножки прошиты и перевязаны. Контроль гемостаза – сухо. Произведено восстановление целостности рассеченной фасции бедра. Послойно наложены швы на рану. Осуществлены дренирование с активной аспирацией межмышечного пространства, наложение асептической повязки. Вес липомы составил 6,2 кг (рис. 4).
Рис. 3. Выведенная в рану опухоль мягких тканей – визуально образование жировой ткани
Рис 4. Макроскопическая картина опухоли. Рядом расположен зажим Гросс–Майера (корнцанг) 260 мм
Диагноз после оперативного вмешательства: «Липома передней поверхности правого бедра гигантских размеров».
Послеоперационный период протекал без осложнений; больной проводилось симптоматическое лечение (анальгетики, антибиотики, физиотерапевтическое лечение). Гистологическое исследование: доброкачественное адипоцитарное образование – липома.
Имела место активная аспирация, объем серозно-геморрагического отделяемого составил 250 мл на 1-е сутки. При ультразвуковом контроле на 10-е сутки экссудативных образований в зоне оперативного вмешательства не выявлено, дебет раневой жидкости снизился до 10 мл в сутки, дренаж удален. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 11-е сутки.