По данным ряда авторов, в России ХЗВНК встречаются у 25% у людей трудоспособного возраста, вызывая у 1–3% стойкую утрату трудоспособности, что приводит к первичному выходу на инвалидность [1-3]. В современных условиях обеспечение безопасных условий труда, снижение уровня производственного травматизма и профессиональных заболеваний среди работников железнодорожного транспорта приобретают особую значимость [4-6]. Имеется определённая система контроля состояния здоровья РЖТ, которая включает проведение при поступлении на работу предварительных медицинских осмотров, последующие периодические медицинские осмотры, обязательные предрейсовые освидетельствования [7-9]. В то же время проблемы диагностики и лечения варикозной болезни у данной декретированной группы освещены в литературе недостаточно [10]. Проблема тактики лечения, совершенствование диагностических методов, разработка и внедрение профилактических алгоритмов варикозной болезни нижних конечностей остаются актуальными вопросами современной флебологии и железнодорожной медицины.
Цель работы: представить результаты внедрения алгоритма в оптимизацию диагностики и лечения при хроническом заболевании вен нижних конечностей (ХЗВНК) у работников железнодорожного транспорта.
Материал и методы исследования
Работа основана на результатах клинико-лабораторного изучения индекса деформабильности эритроцитов у РЖТ, с использованием метода лазерной дифрактометрии. Исследование проведено в период с 2019 по 2021 год на базе ЧУЗ «КБ «РЖД – Медицина» г. Тюмень совместно с Институтом биологии Тюменского государственного университета. В исследовании участвовал 271 пациент в возрасте от 25 до 55 лет; средний возраст пациентов составил 36,4 года (табл. 1). Из них 129 мужчин (47,6%) и 142 женщины (52,4%), находившихся на стационарном лечении в хирургическом и терапевтическом отделениях клинической больницы ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Тюмени. У всех диагностировали ВБНК, что подтверждалось данными УЗАС вен. Контрольную группу составили 135 практически здоровых РЖТ. Распределение исследуемых контрольной группы представлено в таблице 1.
Методы исследования: ретроспективный и проспективный сбор и анализ информации, когортный метод. Статистическая обработка результатов исследования была выполнена спомощью программы Statistica 12.0. Сравнение групп по количественным показателям проводилось спомощью непарного двухвыборочного t-критерия Стьюдента. Критерии включения: работники железнодорожного транспорта в возрасте 25 лет и старше; наличие клинически манифестированной варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), подтверждённой при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) вен; наличие верифицированного при УЗАС рефлюкса по стволу большой подкожной вены и/или малой подкожной вены (БПВ/МПВ) продолжительностью более 0,5 сек.; согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: пациенты с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей; ВБНК без клапанной несостоятельности БПВ/МПВ (по данным УЗАС); обнаружение признаков клапанной недостаточности глубоких вен; женщины в период беременности; атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, сопровождающееся развитием окклюзий бедренной и/или подвздошной артерий; отказ пациента от участия в исследовании.
Исключение составили пациенты с заболеваниями, связанные с изменением формы и структуры эритроцита, а именно мембранопатии (болезнь Минковского - Шофарра) или гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия).
Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России (протокол № 80 от 28 июля 2018 года). Всем выполняли обследование в виде развернутого клинико-лабораторного и биохимического анализа крови, которое дополняли определением степени деформабильности эритроцитов, используя усовершенствованный эктоцитометр. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Таблица 1
Характеристика исследуемых по полу и возрасту основной и контрольной групп
|
Возраст, лет |
Распределение по полу |
|||||||
|
Мужчины основной /контрольной |
Женщины основной /контрольной |
|||||||
|
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
|
|
25-35 |
59 |
21,9 |
29 |
21,5 |
40 |
14,9 |
20 |
14,8 |
|
36-45 |
60 |
22,3 |
30 |
22,2 |
79 |
29,4 |
40 |
29,6 |
|
46-55 |
10 |
3,3 |
4 |
3,0 |
22 |
8,2 |
12 |
8,9 |
|
Итого: |
129 |
47,6 |
63 |
46,7 |
142 |
52,4 |
72 |
53,3 |
Эктоцитометрические изменения эритроцитов фиксировали, используя специальное программное обеспечение для оценки индекса деформабильности. Полученная у пациентов кровь в течение двух часов доставлялась в Институт биологии, где изготавливали суспензию эритроцитов с использованием раствора Ficoll-400. Затем суспензию заливали в зазор между двумя коаксиальными стаканами, один из которых статичен, а другой вращается со ступенчатым изменением скорости. Вращение подвижного стакана вызывает течение жидкости и появление сдвиговых напряжений, вытягивая эритроциты в направлении потока. Данная суспензия просвечивается лазерным лучом, который рассеивается эритроцитами и дает дифракционную картину, записываемую на видео с помощью программного обеспечения RBCmetr.exe. На каждой из 6 скоростей выбирали находящиеся на периферии центрального дифракционного максимума точки, из которых формировали линию изоинтенсивности. По траектории последней программа вычисляла индекс деформабильности эритроцитов (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по клиническим классам хронических заболеваний вен нижних конечностей сучётом значения индекса деформабильности
|
Показатель |
Контрольная группа |
ХЗВНК общий |
Клинический класс ХЗВНК |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||
|
n (%) |
135 |
271 |
67 (24,7%) |
74 (27,3%) |
50 (18,5%) |
52 (19,2%) |
22 (8,1%) |
6 (2,2%) |
|
Значения индекса |
0,27± 0,02 |
0,249± 0,08 |
0,153±0,02 |
0,211± 0,02* |
0,266± 0,02* |
0,328± 0,02* |
0,390± 0,02* |
0,455± 0,02* |
|
Уровень значимости различий (p) |
|
6* |
6* |
1*, 6* |
1*, 2* |
1*, 2*, 3*, 6* |
1*, 2*, 3*, 4*, 6* |
1*, 2*, 3*, 4*, 5*, 6* |
Примечание: различия между группами статистически значимы:
1* p <0,001, всравнении сгруппой 1 (непарный двухвыборочный t-критерий Стьюдента)
2* p <0,001, всравнении сгруппой 2 (непарный двухвыборочный t-критерий Стьюдента)
3* p <0,001, всравнении сгруппой 3 (непарный двухвыборочный t-критерий Стьюдента)
4* p <0,001, всравнении сгруппой 4 (непарный двухвыборочный t-критерий Стьюдента)
5* p <0,001, всравнении сгруппой 5 (непарный двухвыборочный t-критерий Стьюдента)
6* p <0,001, сконтрольной группой (непарный двухвыборочный t-критерий Стьюдента)
Ключевой индикатор – 6*: 1 и2 клинические классы ХЗВНК были статистически значимо ниже значения индекса контрольной группой, 4, 5 и6 клинические классы, наоборот, выше контрольной группы, ав 3-й – не выявлено различий сконтрольной группой.
Подробное описание определения индекса деформабильности эритроцитов с графическим отображением полученных результатов представлено в статье Комаровой Л.Н. с соавторами [11].
Результаты исследования и их обсуждение
На основании анализа полученных данных обследования пациентов с хроническим заболеванием вен нижних конечностей определили 6 групп с разностью индекса деформабильности 0,06. Оценка индекса деформабильности проявилась диагностическим способом определения степени венозной недостаточности. С нарастанием венозной недостаточности и ухудшением венозного оттока увеличивался индекс деформабильности эритроцитов (табл. 3). При значении индекса деформабильности эритроцитов от 0,12 до 0,23 включительно подтверждали I степень хронической венозной недостаточности (ХВН), от 0,24 до 0,36 включительно – II степень ХВН, свыше 0,37 включительно – III степень ХВН.
Таблица 3
Распределение местных изменений и данных ультразвукового исследования вен с учётом значения индекса деформабильности эритроцитов
|
Показатель |
Степени хронической венозной недостаточности |
||
|
I |
II |
III |
|
|
Индекс деформабильности |
0,12-0,23 ±0,02 |
0,24 -0,36 ±0,02 |
0,37-0,42 ±0,02 |
|
Местные изменения |
Появление локальной отечности в области лодыжек, которые исчезают утром
|
Отеки на нижних конечностях, постоянного характера; появление участков гиперпигментации и липодерматосклероза, локальный зуд |
Трофические изменения кожных покровов в виде изъязвлений и сопутствующих осложнений – тромбофлебит, кровотечение из язв, тромбоз |
|
Данные УЗДГ вен нижних конечностей |
Расширение и клапанная недостаточность одного-двух стволов в бассейне большой или малой подкожных вен и единичные несостоятельные перфоратные вены голени |
Расширение и клапанная недостаточность двух и более стволов в бассейне большой подкожной вены (БПВ) и/или малой подкожной вены (МПВ) + несостоятельные перфоратные вены голени в количестве более двух |
Данные, характерные для 2-й степени ХВН с увеличением диаметра подкожных вен ± признаки тромботического процесса |
Разработан лечебно-диагностический алгоритм при ВБНК с учетом показателя индекса деформабильности эритроцитов (рисунок). Диагностика степени венозной недостаточности с помощью индекса деформабильности эритроцитов определяла индивидуальную тактику лечения пациента. При ХВН I степени проводили консервативное лечение, которое дополняли эхо-склерооблитерацией притоков БПВ/МПВ. Хроническая венозная недостаточность II и III степени - преимущественно термическим методом (РЧО, ЭВЛК) с диссекцией несостоятельных перфорантных вен голени. За период внедрения алгоритма на конец 2021 года удалось снизить заболеваемость варикозной болезнью нижних конечностей в 1,6 раза (с 34 человек в 2016 году до 21 человека на 1000 работающих в 2021 году).
Лечебно-диагностический алгоритм при варикозной болезни нижних конечностей в зависимости от индекса деформабильности эритроцитов
Предложенный лечебно-диагностический алгоритм внедрен в практическую работу ЧУЗ «КБ «РЖД – Медицина» г. Тюмень. Применение алгоритма повысило выявляемость клинических классов ВБНК. За последние 5 лет ВБНК впервые выявлена у 127 работников железнодорожного транспорта, которые прошли курс консервативного/оперативного лечения соответственно алгоритму (табл. 4). Оперативное лечение проведено 75 пациентам, страдающим ХЗВНК клинического класса С2-С4. Применялся термический метод хирургического лечения - метод радиочастотной облитерации варикозно расширенных подкожных вен нижних конечностей преимущественно под местной анестезией (создавалась «паравазальная тумесцентная подушка» сиспользованием авторского раствора для анестезии (патент РФ на изобретение № 2689300 от 14.08.2018года) испециальных интродьюсеров компании VNUS, под контролем УЗИ) [11]. Коагуляцию вены осуществляли спомощью радиочастотного катетера, отступив 2 см от сафено-феморального и/или сафено-поплитеального соустья. Вподавляющем большинстве всех случаев оперативных вмешательств РЧО дополнялась суб-и/или надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен голени c применением двухвиткового диссектора (патент РФ на полезную модель «Двухвитковый диссектор» №165372 от 26 сентября 2016 г.) [11]. Консервативное лечение получили 52 человека с клинической формой С2, в основе лечения – курс инфузионной сосудистой терапии и симптоматическое лечение.
Таблица 4
Результаты, полученные за период внедрения лечебно-диагностического алгоритма у работников железнодорожного транспорта I категории (за 5 лет)
|
Критерий |
I. Работники группы машинистов, водителей и их помощников |
II. Работники диспетчерско- операторской группы |
III. Работники станционно-маневровой группы |
IV. Работники группы, обслуживающей поезда в пути следования |
V. Работники группы пути |
VI. Работники группы энергоснабжения (электрификации), сигнализации, централизации, блокировки и связи |
|
Повысилась выявляемость (впервые выявлено новых случаев ВБНК) - 127 |
29 (22,83%) |
35 (27,55%) |
13 (10,23%) |
16 (12,6%) |
20 (15,7%) |
14 (11,02%) |
|
Пролечено всего 127 чел., из них консервативное лечение получили при кл. форме С2, С3 - 52 чел. |
11 (21,155) |
12 (23,07%) |
6 (4,72%) |
7 (13,46%) |
10 (7,87%) |
6 (4,72%) |
|
Прооперировано с кл. классом С 2-4 - 75 чел.
|
18 (24%) |
23 (30,66%) |
7 (9,33%) |
9 (12%) |
10 (13,33%) |
8 (10,66%) |
Алгоритм позволил осуществлять раннюю (доклиническую) диагностику ВБНК и проводить своевременное консервативное/хирургическое лечение, что явилось профилактикой развития более тяжелых клинических форм венозной недостаточности. Следует сказать, что за последние 3 года во время регулярных медицинских осмотров впервые не зарегистрировано среди работников РЖТ I категории ни одного случая с клиническим классом С5-С6.
Среди инструментальных методов диагностики варикозной болезни ведущее место занимает ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей. В то же время поиск методов ранней, доклинической диагностики функциональных нарушений венозного кровотока в подкожных и перфорантных венах у пациентов с ВБНК продолжается во всём мире. В своей работе авторы постарались изучить и показать изменения индекса деформабильности эритроцитов при различных клинических классах ВБНК. Немаловажное значение приобретают и предлагаемые диагностические алгоритмы для определённых групп, объединённых по возрасту, профессиональным факторам, клинической форме ВБНК, что позволяет обеспечить индивидуальную тактику ведения пациентов с разделением на группы нуждающихся в консервативной и хирургической программах лечения.
Деформабильность эритроцитов определяется вязкостью крови, свойствами их мембраны и зависит от воздействия различных факторов и ряда патологий. Определение индекса деформабильности позволяет своевременно назначить лечение, соблюдая его этапность, а также выявить патологию вен на доклинической стадии. При ХВН I степени – показано консервативное лечение ± эхо-склерооблитерацию притоков МПВ и/или БПВ, при II иIII степенях ХВН – оперативное лечение, преимущественно мини-инвазивным методом (РЧО, ЭВЛК) сдиссекцией несостоятельных перфорантных вен голени. В отдельных случаях при ХВН III степени (при наличии осложнённой формы, такой как тромбофлебит, трофическая язва, кровотечение из трофической язвы) необходимо проведение индивидуальной симптоматической терапии.
Заключение
Применение алгоритма лечебно-диагностических мероприятий с учетом индекса деформабильности эритроцитов, применение метода лазерной дифрактометрии при проведении предварительных, периодических медицинских осмотров, соблюдение этапности в системе оказания флебологической помощи работникам железнодорожного транспорта позволяют своевременно выявить патологию вен, в зависимости от степени венозной недостаточности провести комплекс лечебных мероприятий, улучшить результаты лечения и качество жизни.