Количество пациентов с опухолями органов брюшной полости достаточно велико [1, 2]. Осложнения, требующие экстренной хирургической помощи, у таких пациентов представляют сложную проблему [3, 4, 5]. С одной стороны, их развитие переносит на более поздний срок или делает невозможным специальное онкологическое лечение; с другой – наличие таких осложнений у иммунокомпрометированного онкологического пациента с наличием коморбидной патологии значительно увеличивает летальность по сравнению с неонкологическими больными. Согласно приказу № 922н об организации хирургической службы [6], неотложные мероприятия при осложнениях онкозаболеваний проводятся в общехирургических отделениях многопрофильных больниц. В связи с этим актуален вопрос: насколько экстренная хирургическая помощь сказывается на результатах лечения онкологической патологии [7].
Цель исследования: изучить непосредственные результаты хирургического лечения у онкологических пациентов с ургентными абдоминальными осложнениями в многопрофильном хирургическом стационаре.
Материалы и методы исследования. В исследовании обобщен опыт работы хирургической клиники Университетской клинической больницы № 1 им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. И.В. Разумовского и хирургического отделения Государственного учреждения здравоохранения Саратовской области «Балашовская районная больница» г. Балашова за 2022 год. Это два многопрофильных хирургических стационара, оказывающих экстренную хирургическую помощь населению г. Саратова и Саратовской области.
В исследование включены пациенты с верифицированным раком органов брюшной полости и наличием ургентных абдоминальных осложнений. Изучали характер осложнения, вид оперативного пособия, непосредственные результаты хирургического лечения (в виде наступления летального исхода в течение ближайших 30 суток послеоперационного периода). Все абдоминальные осложнения были разделены на несколько групп: непроходимость различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на уровне выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК); острая тонкокишечная непроходимость; острая толстокишечная непроходимость); механическая желтуха (с высоким или низким блоком обтурации); кровотечения из опухоли (наружные из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта); воспалительные осложнения гинекологических; перфорация опухолей полых органов желудочно-кишечного тракта. В послеоперационном периоде часть пациентов наблюдались и были радикально оперированы на клинической базе медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета.
Результаты исследования и их обсуждение. За 2022 год в хирургические отделения, оказывающие экстренную хирургическую помощь, госпитализированы 2080 пациентов. Среди них было 106 (5,1%) онкологических пациентов с ургентными абдоминальными осложнениями. Характер осложнений онкологической патологии представлен в таблице 1.
Таблица 1
Характер ургентных абдоминальных осложнений у онкологических пациентов
|
Группа осложнений |
Вид осложнений |
Количество больных |
|
Непроходимость различных отделов ЖКТ |
Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка и ДПК |
8 |
|
Острая тонкокишечная непроходимость |
5 |
|
|
Острая толстокишечная непроходимость |
36 |
|
|
Механическая желтуха |
Механическая желтуха с высоким блоком обтурации |
13 |
|
Механическая желтуха с низким блоком обтурации |
27 |
|
|
Кровотечения из опухоли |
Наружные (из верхних отделов ЖКТ) |
5 |
|
Наружные (из нижних отделов ЖКТ) |
2 |
|
|
Воспалительные осложнения опухолей с перитонитом |
Распад и перфорация паренхиматозных органов брюшной полости, в том числе гинекологических |
3 |
|
Распад и перфорация полых органов ЖКТ |
7 |
|
|
Всего |
106 |
|
Непроходимость ЖКТ – самое частое ургентное осложнение у пациентов с онкологическими осложнениями в брюшной полости. В нашем исследовании она встретилась в 49 (46%) наблюдениях, при этом чаще встречалась толстокишечная непроходимость – 36 (33,9%), основной причиной которой был колоректальный рак.
Второй по частоте группой осложнений была механическая желтуха, она встречалась у 40 (37,7%) пациентов. Желтуха с высоким блоком обтурации была у 13 (12,3%), а желтуха с низким блоком обтурации имела место у 27 (25,5%) больных. Воспалительные осложнения опухолей с перитонитом встречались реже – в 10 (9,6%) наблюдениях. При этом перфорации кишечника встречались у 7 (6,6%) человек. И в последнем случае отмечалась самая большая летальность. Кровотечения из опухоли в просвет ЖКТ встретились у 7 (6,6%) больных. Наиболее часто причиной кровотечения являлся распадающийся рак желудка – в 4 (3,8%) наблюдениях.
Всего за исследуемый период оперированы 1403 больных, из них с абдоминальными осложнениями онкологического процесса – 106 человек, что составило 7,6% от всех операций. Структура оперативных вмешательств и послеоперационная летальность представлены в таблице 2.
Таблица 2
Структура экстренных оперативных вмешательств при ургентных абдоминальных осложнениях у онкологических больных
|
Группа осложнений |
Резекционные вмешательства (летальные исходы) |
Паллиативные вмешательства (летальные исходы) |
Всего (летальные исходы) |
|
Непроходимость ЖКТ |
|||
|
Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка и ДПК |
Резекция желудка, гастрэктомия, ПДР – 1 |
Наложение обходных анастомозов, еюностомия для питания – 7 |
8 |
|
Острая тонкокишечная непроходимость |
Резекция тонкой кишки, в том числе обструктивного характера – 1 |
Энтеростомия, наложение обходного анастомоза 4 (1) |
5 (1) |
|
Острая толстокишечная непроходимость |
Обструктивная резекция различных отделов ободочной и прямой кишки – 24 (2) |
Наложение колостомы
12 (2) |
36 (4) |
|
Механическая желтуха |
|||
|
Механическая желтуха с высоким блоком обтурации |
|
Интервенционная холангиостомия 13 (3) |
13 (3) |
|
Механическая желтуха с низким блоком обтурации |
|
Дренирование желчевыводящих путей (интервенционная холангиостомия, холецистостомия, гепатикостомия, наложение билиодигестивного анастомоза) – 27 (4) |
27 (4) |
|
Кровотечения из опухоли |
|||
|
Наружные (из верхних отделов ЖКТ) |
Резекция желудка, поджелудочной железы – 3 |
Прошивание кровоточащего сосуда, перевязка питающих сосудов – 2 (1) |
5 (1) |
|
Наружные (из нижних отделов ЖКТ) |
Резекции кишечника, в том числе обструктивного характера – 2 |
– |
2 |
|
Воспалительные осложнения опухолей с перитонитом |
|||
|
Распад и перфорация опухолей паренхиматозных органов, в том числе гинекологических |
Резекционные вмешательства – 3 (1) |
|
3(1) |
|
Перфорация опухолей полых органов |
Резекционные вмешательства – 7 (5) |
|
7 (5) |
|
Всего |
41 (8) |
65 (11) |
106 (19) |
При декомпенсированном опухолевом стенозе выходного отдела желудка и ДПК в основном применяли паллиативные вмешательства в виде наложения обходных гастроеюнальных анастомозов. Подобные вмешательства выполнены у 7 пациентов, тогда как радикальное вмешательство в объеме гастрэктомии произведено у одного больного. Стоит отметить, что летальных исходов в данной группе больных не было. Синдром тонкокишечной непроходимости встретился у пяти пациентов, чаще всего (в четырех наблюдениях) его причиной был канцероматоз брюшной полости, и в одном случае причиной была опухоль тонкой кишки. Именно этому пациенту выполнено радикальное вмешательство: операцией выбора была энтеростомия. Летальность в данной группе пациентов составила 20% – скончался один больной ввиду прогрессирующей раковой интоксикации. Наиболее часто в группе с непроходимостью встречалась низкая толстокишечная непроходимость, причиной которой был колоректальный рак. Следует отметить, что в 24 (67%) случаях произведены радикальные резекционные вмешательства обструктивного характера, а в трети случаев наложена разгрузочная колостома. При этом летальность после радикальных вмешательств оказалась в два раза ниже (8,3%), чем после менее травматичных колостомий (16,7%).
При механической желтухе применяли только паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи. При этом у 13 пациентов с механической желтухой с высокой обтурацией выполняли интервенционную холангиостомию, послеоперационная летальность составила 23%. Высокая летальность обусловлена в основном запущенностью данной категории больных, длительностью желтухи и печеночной недостаточностью. При желтухе с низким блоком обтурации у 27 пациентов применяли различные вмешательства, направленные как на наружное, так и на внутреннее отведение желчи. К таковым относятся: интервенционная холангиостомия, холецистостомия, эндоскопическое стентирование холедоха и наложение обходных билиодигестивных анастомозов. Летальность в данной группе пациентов составила 14,8%. Основная причина летальных исходов – прогрессирование полиорганной недостаточности вследствие длительно существующей желтухи.
При опухолевых кровотечениях из верхних отделов ЖКТ в трех наблюдениях выполнили резекционные вмешательства: у двух пациентов выполнена субтотальная резекция желудка, а у одного с желудочным кровотечением из варикозно-расширенных вен желудка вследствие рака хвоста поджелудочной железы с тромбозом селезеночной вены – резекция поджелудочной железы со спленэктомией. Летальность после операций среди этих исследованных отсутствовала. У двух человек произвели паллиативные вмешательства – прошивание кровоточащего сосуда, один из пациентов погиб в ближайшие часы после операции при явлениях геморрагического шока. У двух пациентов с опухолью правой половины ободочной кишки имелась клиника упорных кишечных кровотечений. В обоих случаях произведена правосторонняя гемиколонэктомия с хорошим ближайшим результатом.
Наиболее тяжелая клиническая ситуация складывается при наличии абдоминальных воспалительных осложнений рака. В нашем исследовании наблюдали 10 подобных пациентов. У трех пациентов имели место распад и перфорация с развитием перитонита при гинекологических новообразованиях: яичника (две больные) и тела матки (одна больная). Во всех случаях произведены циторедуктивные ампутации матки с придатками. Одна из пациенток с раком яичников скончалась в первые сутки после операции при явлениях нарастающей интоксикации и септического шока.
По нашему мнению, самую прогностически неблагоприятную группу составляют пациенты с перфорациями колоректального рака и развитием распространенного гнойного или калового перитонита. Таковых в нашем исследовании было 7 человек. Всем им выполнены резекционные вмешательства с последующими программными санационными релапаротомиями ввиду бесперспективности ушивания распадающейся опухоли. Умерли пять из этих больных, все в ближайшие 3–4 суток от момента операции. Таким образом, летальность при перфорации кишечника на фоне рака с распространенным перитонитом составила 71%, что согласуется с данными других авторов [4].
Общая послеоперационная летальность у пациентов в нашем исследовании составила 17,9% (19 больных). В группе пациентов с непроходимостью летальность составила 10,2%; среди больных с механической желтухой летальность составила 17,5%; у больных с кровотечениями из опухоли – 14,3%; а в группе с воспалительными осложнениями она была наиболее высокой и оставила 60%.
Экстренные абдоминальные осложнения у онкологических пациентов тяжелы и многообразны. Они часто приводят к развитию летального исхода или невозможности проведения в дальнейшем полноценного противоопухолевого лечения. По нашим данным, около 5% пациентов в хирургических стационарах, оказывающих экстренную помощь, составляют больные с осложненным течением рака органов брюшной полости. Несмотря на относительно небольшое количество пациентов, они вносят основной вклад в общую и послеоперационную летальность. По нашим данным, послеоперационная летальность составила 17,9%, тогда как у неонкологических пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости она, как правило, не превышала 5%. Обращает на себя внимание большая доля радикальных операций у пациентов с толстокишечной непроходимостью (66,7%) с летальностью в 8,3%. Это позволяет сделать вывод о целесообразности их выполнения.
Летальность пациентов в группе с опухолевой механической желтухой согласуется со статистическими данными и других авторов [4, 7], но активное выявление подобных пациентов на уровне первичного звена и маршрутизация их напрямую в центры, способные оказывать высокотехнологичную помощь, позволяют надеяться на сокращение времени до декомпрессии желчевыводящих путей и снижение летальности. Наиболее тяжелая ситуация складывается в группе больных с перфоративным колоректальным раком и развитием распространенного перитонита. Крайне высокая летальность (50–80%) обусловлена развитием сепсиса с полиорганной недостаточностью на фоне онкологического процесса у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой коморбидной патологией.
Заключение
Операции по поводу ургентных абдоминальных осложнений при раке органов брюшной полости составляют 7,6% от общего количества всех операций в экстренных хирургических отделениях. Летальность после операций среди пациентов данной группы составила 17,9%. Наибольшая летальность наблюдается среди пациентов с механической опухолевой желтухой и воспалительными осложнениями опухолей с развитием распространенного перитонита.
Авторы считают, что для снижения летальности в этой тяжелейшей группе пациентов должны применяться принципы этапного лечения с устранением источника перитонита и активной хирургической тактикой. После выполнения экстренных операций по поводу абдоминальных осложнений в общехирургических стационарах необходимо направлять пациентов в онкологический стационар для выбора лечебной тактики с онкологической настороженностью.