Из-за повсеместного распространения инфекций семейства герпеса, в частности вируса простого герпеса (ВПГ) 1-го, 2-го типа, произошло снижение внимания к этим агрессивным инфекционным агентам [1]. Игнорирование значения ВПГ 2-го типа в этиологии неопластических процессов привело к отсутствию превентивных мероприятий по вторичной профилактике и этиологическим видам лечения на начальных этапах дисплазий у женщин [2, 3].
Начиная с 1970–1980 годов проводились исследования, доказывающие значимость ВПГ 2-го типа в развитии аденомиоза и неопластических процессов шейки матки у женщин.
При тяжелых формах дисплазий и раке шейки матки (РШМ) частота нахождения антител к Herpes simplex virus-2 (HSV-2) и величина их титра были значительно выше референсных значений. В проспективных исследованиях показано, что среди женщин, у которых имелся высокий титр антител к HSV-2, в дальнейшем в 10–23,7% случаев развилась тяжелая степень дисплазии (H-SIL), то есть в 10–12 раз чаще, чем в контрольных группах [4], что коррелирует с исследованиями 2012 года, проведенными коллективом авторов Н.В. Вознесенской и иными, и продемонстрировано доминирование вирусной этиологии в реализации диспластических процессов шейки матки, аденомиоза и кофакторной роли инфекций семейства герпеса [5, 6].
Цель исследования – изучение частоты встречаемости ВПГ 2-го типа у женщин с неопластическими процессами (доброкачественными и злокачественными) шейки матки с возможностью их профилактики и лечения.
Материалы и методы исследования. Исследования проводились в проспективном режиме. На 02.2022 года количество женщин с неопластическими процессами (аденомиоз, дисплазии различной степени тяжести шейки матки, РШМ) составило 173 человека, из них доброкачественные изменения зафиксированы у 112 женщин – дисплазии тяжелой степени (H-SIL) и злокачественные новообразования (РШМ) у 61 женщины. От всех пациенток было получено информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013).
Характеристика выборки. Средний возраст женщин 35,2±4,2 года. Паритет 2,5±0,85, отягощенный акушерский анамнез (ОАА) был у 80%, из них 30% (n=52) женщин страдали эндометриозом шейки матки, аденомиозом; у 46,82% (n=81) выявлены дисплазии шейки тяжелой степени (H-SIL) и РШМ. На момент обращения 59,53% (n=103) женщин с доброкачественными изменениями (ДИ) имели нарушения менструального цикла, 35,8% (n=62) с дисплазией легкой степени (L-SIL), у которых по данным гистологических исследований выявлены признаки лимфоплазмоцитарного цервицита, ассоциированного не с вирусом папилломы человека (ВПЧ), а с ВПГ инфекцией. Экстрагенитальные заболевания (соматический профиль) имели 31,21% женщин (n=54) с ДИ и 41,04% (n= 71) с РШМ.
Отдельно был выделен астеновегетативный синдром (АВС) (R53), который при патологии шейки матки и РШМ достигал у женщин 95,08% (n=58). У женщин с ДИ его частота составляла 83,92% (n=94).
Для оценки дисплазии и РШМ использовались критерии, предложенные в 1968 году R.M. Richar, классификация The Bethesda System (TBS), разработанная в 1988 году в городе Бетесда (США) (последние изменения в которую вносились в 2001 году), клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) 2022 года «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» [4], с применением традиционной и жидкостной цитологии, морфологической верификации биопсийного материала, с обследованием на ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР), на герпесвирусную инфекцию, с использованием расширенной кольпоскопии (РКС), которая проводилась на аппарате Olimpus японского производителя.
Ультразвуковая (УЗИ) диагностика патологии шейки матки и аденомиоза осуществлялась на УЗИ-аппарате экспертного класса Аplio-500 (Toshiba), по показаниям проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и малого таза.
Основой для анализа предраковых и опухолевых состояний шейки матки служила гистологическая классификация опухолей женского полового тракта Всемирной организации здравоохранения [7]. Диагностика и тактика ведения пациенток с эндометриозом осуществлялись согласно данным клинического исследования «ОРХИДЕЯ» и Клиническим рекомендациям МЗ РФ 2020 года.
В настоящей работе учитывались только маточные и внематочные формы аденомиоза (без особенностей приведенной классификации и степени тяжести), так как на протяжении последних лет частота эндометриоза тела матки (аденомиоза), органов малого таза, с вовлечением в процесс кишечника, ретроцервикального эндометриоза растет. Причиной эндометриоза в ряде случаев является также носительство ВПГ-2 инфекции.
Материалом для исследования служили биологические жидкости/субстраты: сыворотка крови, содержимое цервикального канала и полости матки. Исследования проводились молекулярно-биологическими методами: сиквенс-специфических праймеров – при проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР) или гибридизация с мечеными олигонуклеотидными зондами – после окончания ПЦР. При этом из герпесвирусных инфекций оценивался только ВПГ 2-го типа. При комплексной программе обследования учитывались результаты иммуноферментного анализа (ИФА) с определением концентрации специфических антител (иммуноглобулинов класса G и M –IgG и IgМ) и их оценки в динамике с учетом периода полураспада IgG при серопозитивности обследуемого контингента [7]. При этом в клинических рекомендациях 2023 года («Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция») нет указаний на тестирование женщин с различными формами ДИ на ВПГ 2-го типа.
При статистическом анализе результатов исследования использовались стандартные методы вычисления средних величин, отклонений, а также оценки достоверности различий по Фишеру–Стьюденту, описанные в специальных руководствах. Различия средних величин принимались за достоверные при р<0,05.
Результаты исследований и их обсуждение. В клиническом профиле пациенток обращает на себя внимание молодой, трудоспособный возраст, укладывающийся в диапазон 31–39,4 года, с преобладанием нарушений менструального цикла у женщин с ДИ и значительной частотой в 2 группах астеновегетативного синдрома, достигающего в группе РШМ 100% (n=61). Именно АВС на донозологическом уровне позволяет заподозрить синдром хронической усталости, который вызывают нейротропные инфекции, первую очередь – инфекции семейства герпеса, к которым относится и ВПГ 2-го типа.
ИФА как скрининговый, сплошной метод обследования продемонстрировал 100%-ную контаминацию женщин как с ДИ, так и с предраком и РШМ. При этом, несмотря на значительную мутационную активность (третье место после вирусов иммунодефицита (ВИЧ), гриппа и гепатита С), IgM определялись только у 11,47% (n=7) женщин с предраком и РШМ и у 3,57% женщин с ДИ (n=4). По изменению концентрации специфических IgG (полуколичественное определение) были сформированы группы сравнения. Стоит отметить, что определение специфических антител может осуществляться и количественными методами (учет коэффициента позитивности или в условных единицах), что не меняет сути: значительное превышение нормативных значений – существенные отличия от референсных значений (табл. 1).
Таблица 1
Изменения титра специфических антител IgG в зависимости от степени дисплазии
|
Дисплазия (степени тяжести) |
Уровень IgG (ИФА) |
|
I |
1:1600 |
|
II |
1:3200 |
|
III |
1:6400 |
|
Рак in situ |
1:12800 |
ПЦР-исследования цервикального канала были положительными у 91,8% (n=56) женщин с РШМ и у 77,67% (n=87) женщин с ДИ. При исследовании содержимого полости матки (ПЦР) положительный результат был зафиксирован у 75,40% (n=46) женщин с дисплазией и РШМ и у 86,60% (n=97) женщин с ДИ. Данный факт не является диссонансным. Еще Л.А. Зильберт (1968) в своих опытах доказал, что выявление инфекционного агента (вирусов) возможно только на ранней стадии перерождения, в зрелых опухолях выявить его практически невозможно (цикл работ 1946, 1956, 1958). Со временем изменились методы выявления инфекций (появились более точные), но не изменилось соотношение (рис. 1). При предраковых заболеваниях частота выявления инфекционных агентов выше (ДИ), чем при наличии опухолевого процесса (РШМ).
Рис. 1. Изменение титра специфических антител IgG в зависимости от степени дисплазии
Примечание:
Категория 1– рак шейки матки; категория 2 – полость матки.
1-й ряд – ПЦР из цервикального канала
– рак шейки матки
– полость матки
2-й ряд – ПЦР из полости матки
– рак шейки матки
– полость матки
Необходимо отметить, что все женщины получали лечение при дисплазии и аденомиозе согласно клиническим рекомендациям по указанным нозологическим формам, хотя в клинических рекомендациях нет указания на этиологические обследования женщин (кроме вируса папилломы человека), в том числе и на инфекции семейства герпеса, следовательно, и этиологические виды лечения (противовирусные) отсутствуют.
В наблюдение были включены пациентки, длительно получавшие противовирусную терапию, и женщины, которые по разным причинам (нежелание, мнение другого врача, цена препаратов, наличие побочных эффектов, а также отъезд с невозможностью регулярного наблюдения) такого лечения не получали.
К сожалению, именно эти причины, особенно отъезд пациенток, привели к прогрессированию патологического процесса с реализацией в тяжелые формы дисплазий (H-SIL, in situ, 1–2-й степени РШМ), тяжелых форм аденомиоза с вовлечением в процесс органов брюшной полости (рис. 2, 3).
Рис. 2. Трансформация эпителия шейки матки, у женщины 31 года с хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекцией
Рис. 3. Герпес и рак in situ у женщины 37 лет
По длительности противовирусного лечения (ПВЛ) были сформированы следующие группы:
I группа – женщины, которые получали ПВЛ до 3 месяцев, из них 45 с ДИ и 26 с РШМ;
II группа – женщины, которые получали ПВЛ более 6 месяцев, из которых 58 с ДИ и 31 с РШМ;
III группа – женщины, не получавшие ПВЛ: 9 с ДИ и 4 с РШМ.
В I группе пациенток (общее количество n=71) ИФА крови в 100% случаев выявлял специфические антитела к ВПГ 1-го, 2-го типов класса JgG, M определялся у 25,35% (n=18) женщин. Титр антител IgG был в диапазоне 1:6400. ПЦР на ВПГ 1-го, 2-го типы была положительной в 76,05% случаев (усредненное значение из цервикального канала и полости матки) n=54.
Через 3 месяца лечения частота серопозитивности не изменилась, IgM не определялись в подгруппах пациенток с ДИ и РШМ. Частота положительных ПЦР снизилась до 52,11% (n=37).
Срок возвращаемости пациенток на контрольный осмотр составил 6,5±1,2 месяца. В эти сроки 5,3–7,7 месяца, без ПВЛ, в 11,26% случаев появился IgM (n=8), ПЦР-положительные результаты увеличились с 52,11% (после лечения, n=37) до 77,46% (вне лечения, n=55).
В эти же сроки произошло утяжеление аденомиоза на +11,11% случаев (n=5), тяжелых форм дисплазии – на 31 (11%) случай (n=14) и РШМ в 11,53% случаев (n=3).
Во II группе тяжелых форм аденомиоза в динамике лечения не зафиксировано. У женщин с тяжелыми формами дисплазии при лечении согласно протоколу в сочетании с ПВЛ не произошла трансформация в рак in situ. При ИФА крови определялась 100%-ная позитивность в данной группе, титр специфических антител в диапазоне 1:6400 – 1:12800, до лечения частота встречаемости IgM определялась в 6,74% (n=6) случаев, ПЦР – в 71,91% (n=64) случаев.
В процессе лечения через 6 месяцев IgM не определялся, положительные значения ПЦР были у 12,35% женщин (n=11). Противовирусное лечение было рекомендовано и продолжено до 12 месяцев.
III группа женщин (не получавших ПВЛ) имела следующие характеристики. Клинически – нарастание симптомов астеновегетативного синдрома до 98%, утяжеление тяжести патологического процесса при сочетании с аденомиозом, с другими формами эндометриоза. Частота тяжелых форм дисплазий составила к срокам наблюдения 5,3–7,7 месяца 55,5% (n=5), исходы в РШМ были в 22,2% случаев (n=2). В ИФА крови титр специфических антител класса JgG был более 12800 в 84,61% (n=11) случаев, IgM определялся в 30,76% (n=4) случаев. ПЦР была положительной у трех пациенток (27,07%).
Выводы
1. Таким образом, проводимые исследования демонстрируют значительную частоту инфицирования ВПГ 2-го типа у женщин с дисплазией, достигающую 100%.
2. Обострение герпеса (появление специфических антител класса М) чаще ассоциируется с более тяжелыми формами дисплазии.
3. При РШМ все женщины были серопозитивные, со значительной частотой обострения генитального герпеса.
4. Полученные результаты (носят проспективный характер) уже на начальных этапах наглядно демонстрируют необходимость дополнительного изменения клинических рекомендаций, с расширением в этиологической составляющей, для выявления факторов реализации патологических процессов у женщин с ДИ и РШМ, помимо их ассоциации с ВПЧ ВКР 16-го, 18-го типов и ВПГ 2-го типа.
5. При выявлении инфекций семейства герпес – ВПГ 2-го типа (сочетанная диагностика ИФА крови + ПЦР) обязательно назначение противовирусного лечения на срок не менее 6 месяцев.