Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В последнее десятилетие в ряде стран мира значительно увеличилась смертность от передозировки психотропными лекарственными препаратами [1]. Несмотря на то что данные случаи привлекают большое внимание общественности, не менее важны серьезные последствия несмертельной передозировки, включая проблемы с сердечно-сосудистой системой, когнитивные нарушения, почечную недостаточность, потерю слуха и травмы, полученные во время передозировки [2]. Последствия передозировки обусловлены фармакологической группой лекарственного препарата и особенностями его фармакокинетики. В свою очередь, фармакокинетика психотропных препаратов зависит от нескольких факторов: дозы, концентрации, способа применения препарата, скорости всасывания действующего вещества, возраста ребенка, функционального состояния органов метаболизма и элиминации [3]. В случаях значительной абсолютной передозировки наблюдаются опасные для жизни нарушения функции жизненно важных органов и систем [4].

Рост частоты встречаемости и тяжести случаев передозировок психотропных лекарственных препаратов приводит к увеличению финансовых затрат на их лечение. С 1999 по 2008 гг. количество госпитализаций в связи с передозировками в Соединенных Штатах Америки увеличилось на 55%, и стоимость их лечения в 2008 г. составила около 737 млн долларов [5]. Доступных данных о затратах на госпитализации в связи с передозировкой лекарственных препаратов в других странах, кроме США, немного [2].

Передозировка психотропными препаратами у подростков является одной из частых причин госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [6]. В большинстве случаев пациенты поступают в состоянии выраженного угнетения или возбуждения нервной системы, что затрудняет сбор анамнеза и определение лекарственного препарата, вызвавшего передозировку. В клинических рекомендациях не выделяются ведущие симптомы при вазомоторном возбуждении и угнетении центральной нервной системы (ЦНС) и не представлен алгоритм действий врача при отравлении неизвестным психотропным препаратом [7]. В клинических рекомендациях для всех возрастных групп не указываются особенности симптоматики при острых отравлениях психоактивными веществами у детей и не выделены ведущие токсидромы, которые помогут быстро провести детоксикационную терапию [8, 9].

Одним из объективных методов подбора индивидуального лечения у пациентов с передозировкой психотропными препаратами является метод использования токсических синдромов, позволяющий на основании клинической картины пациента установить фармакологическую группу лекарственного препарата и провести фармакологическую коррекцию [10]. Угнетение ЦНС в сочетании с нормальным диаметром зрачка свидетельствует о холинергическом токсидроме, который при наличии атаксии, дизартрии, мышечной гипотонии указывает на передозировку бензодиазепинами. Лечение включает внутривенную инфузию препаратом меглюмина натрия сукцинат в дозе 10 мл/кг в час, также применяется антагонист – флумазенил в стартовой дозе 0,05–0,1 мг/кг, суточной дозе – 1–10 мг. Применение антагониста – флумазенил. При холинергическом токсидроме и наличии артериальной гипотензии, гиперсаливации, бронхореи диагностируют отравление барбитуратами, фармакологическая коррекция включает внутривенную инфузию препарата меглюмина натрия сукцинат в дозе 10 мл/кг в час.

Угнетение ЦНС в сочетании с миозом, поверхностным дыханием, отсутствием звуков кишечника, брадипноэ, бледностью кожных покровов указывает на опиоидный токсидром, при котором назначают внутривенную инфузию препарата меглюмин натрия сукцинат 10 мл/кг в час, применяют антагонист – налоксон внутривенно в стартовой дозе 0,4 мг (1 мл). Судороги на фоне опиоидного токсидрома указывают на серотониновый синдром, применяют диазепам 0,5%-ный раствор 0,1 мл/кг массы тела внутривенно или внутримышечно, не более 2 мл однократно.

В случаях наличия психомоторного возбуждения ЦНС с мидриазом, гипертензии, тахикардии, гипергидроза и гипертермии/гиперпирексии диагностируют симпатомиметический токсидром, наблюдающийся при отравлении психоактивными стимуляторами: кокаином, амфетамином и его производными, мефедроном. Коррекция включает внутривенную инфузию препарата меглюмин натрия сукцинат 10 мл/кг в час [10].

Нистагм при симпатомиметическом токсидроме указывает на серотониновый синдром, при котором применяют диазепам 0,5%-ный раствор 0,1 мл/кг массы тела внутривенно или внутримышечно, не более 2 мл однократно.

При наличии олигоурии и гипонатриемии при симпатомиметическом токсидроме диагностируют синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, лечение включает гемодиализ и гемофильтрацию, коррекцию гипонатриемии.

Цель исследования – анализ клинико-экономической эффективности методов фармакологической коррекции случаев передозировки психотропными препаратами у подростков.

Материал и методы исследования

Проведено одноцентровое наблюдательное ретроспективное исследование терапии пациентов, госпитализированных в БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница №1» (БУЗ ВО «ВОДКБ №1») с острыми отравлениями лекарственными препаратами в 2016–2022 гг. Из исследования исключены случаи отравлений другой этиологии и случаи отравлений у пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией. Среди всех случаев передозировки лекарственными препаратами у подростков (71 пациент) преобладали отравления психотропными препаратами – 60 детей (84,5%). На основании клинических симптомов пациентов и результатов токсикологических анализов мочи, с учетом действующих клинических рекомендаций, разработан алгоритм фармакологической коррекции случаев передозировки психотропными препаратами у подростков [10], внедренный в практическую деятельность.

Анализ клинико-экономической эффективности методов фармакологической коррекции проведен в двух группах пациентов. 1-я (контрольная) группа включала 30 подростков, госпитализированных в БУЗ ВО ВОДКБ №1 в 2016–2019 гг. и получавших лечение на основании действующих клинических рекомендаций. 2-ю (основную) группу составили 30 пациентов, получавших лечение в 2020–2022 гг. с использованием предложенных способов фармакологической коррекции.

Оценка клинической эффективности предложенных методов проведена на основании анализа потребления лекарственных препаратов и длительности госпитализации пациентов в стационаре. Для анализа потребления лекарственных препаратов рассчитывали курсовые дозы используемых в терапии препаратов – диазепама, налоксона, 5%-ного раствора декстрозы и 0,9%-ного раствора натрия хлорида. В качестве критерия эффективности использовали сокращение сроков госпитализации: учитывали число пациентов, длительность пребывания в стационаре которых составила не более 4 дней, так как после внедрения предложенных методов фармакологической коррекции 90% пациентов находились в стационаре в течение 3–4 дней.

Оценка экономической эффективности разработанных способов терапии выполнена с использованием фармакоэкономических методов: анализ «стоимость болезни», анализ «минимизация затрат» и анализ «затраты – эффективность» [11].

Анализ «стоимость болезни» включал прямые медицинские затраты: стоимость диагностических, лечебных мероприятий, пребывания пациента в стационаре. Анализ непрямых затрат не проводили, так как основной целью исследования являлся анализ стоимости госпитализации пациента. Учитывая ретроспективный характер исследования, в качестве источника информации о ценах использовались доступные на момент написания работы данные за декабрь 2022 г. Цены на лекарственные препараты определяли на основании Государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов [12]. Стоимость диагностических процедур, консультаций специалистов, пребывания пациента в стационаре (койко-день) устанавливали на основании прейскуранта на оказание платных услуг БУЗ ВО «ВОДКБ №1», размещенного на официальном сайте учреждения.

Все стадии исследования соответствовали законодательству Российской Федерации, международным этическим нормам, одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО «ВГМУ имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России (протокол № 5 от 31 октября 2019 г.). От всех пациентов или их законных представителей получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью прикладной программы Excel. Все показатели проверялись на нормальность распределения по критерию Шапиро–Уилка. Полученные значения представлены в виде средней арифметической (M) и ошибки средней арифметической (m). Сравнение двух групп проводили с помощью критерия Стьюдента и точного критерия Фишера. Уровень р<0,05 принят в качестве порогового уровня значимости.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди подростков отравления транквилизаторами бензодиазепинового ряда диагностированы у 22 пациентов (36,7%), опиоидами – у 12 детей (20,0%), барбитуратами – у 8 детей (13,3%), психостимуляторами амфетаминового ряда – у 8 детей (13,3%), антидепрессантами и противосудорожными препаратами – у 6 детей (10,0%), нейролептиками – у 4 детей (6,7%).

Внедрение методов фармакологической коррекции в клиническую практику терапии передозировки психотропными препаратами у подростков привело к изменению дозирования диазепама, налоксона и препаратов для инфузионной терапии (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика курсовых доз лекарственных препаратов, применяемых у пациентов до и после внедрения методов фармакологической коррекции

Показатель	Группа 1 (до внедрения)	Группа 2 (после внедрения)	t-критерий Стьюдента	Р
Терапия при судорожном синдроме (диазепам)
Число пациентов	10	10	2,97	p=0,009**
Курсовая доза диазепама, мг (на 1 пациента)	19±2,3	8±2,9
Применение инфузионной терапии
Число пациентов	30	30	3,85	р=0,0003***
Курсовая доза растворов для инфузионной терапии (5%-ный раствор декстрозы и 0,9%-ный раствор натрия хлорида), мл (на 1 пациента)	4300±113,3	3775±76,1
Терапия антидотами
Число пациентов	2	6	4,79	р=0,003**
Курсовая доза налоксона, мкг (на 1 пациента)	300±100	733,3±42,2

Примечание. ** – р<0,01, *** – р<0,001

У пациентов 1-й группы (до применения методов фармакологической коррекции) диазепам вводился в случаях, когда наблюдали или предполагали наличие судорожного синдрома. Эффективность применения диазепама составила 80%, у части пациентов диазепам не оказывал эффекта в связи с наличием экстрапирамидных расстройств при холинергическом токсидроме. Внедрение в клиническую практику алгоритмов выделения ведущих токсических синдромов позволило дифференцировать судороги и экстрапирамидные расстройства, что привело к уменьшению курсовых доз препарата диазепам. Применение налоксона при отравлении опиоидами у подростков увеличилось: в группе до внедрения методов всего 6,7% пациентов получали антидоты, в группе после внедрения 20% подросткам было оказано специфическое лечение налоксоном при отравлении опиоидами (табл. 1).

Результатом клинической эффективности внедрения методов явилось уменьшение общей длительности пребывания пациентов в стационаре и в ОРИТ (табл. 2).

Таблица 2

Общая длительность пребывания пациентов в стационаре и в ОРИТ

Показатель	Группа 1 (до внедрения)	Группа 2 (после внедрения)	t-критерий Стьюдента	Р
Длительность пребывания в ОРИТ, часы	22,2±0,5	19,5±0,5	4,12	р=0,00012***
Длительность пребывания в стационаре, койко-дни	4,4±0,2	3,8±0,1	2,12	p=0,038*

Примечание. * – р<0,05, *** – р<0,001

В 2016–2019 гг. подростки, госпитализированные с передозировкой психотропными лекарственными препаратами, находились в стационаре от 2 до 7 дней, в среднем 4,4±0,2 дня. После внедрения предложенных методов длительность пребывания пациентов в стационаре сократилась до 3,8±0,1 дня (p=0,038), достоверно увеличился процент детей, которые находились в стационаре не более 4 дней, p=0,008 (табл. 3). Имплементация алгоритмов позволила в первые часы с момента поступления пациента установить фармакологическую группу препарата, вызвавшего передозировку, и назначить соответствующее лечение.

Таблица 3

Сроки госпитализации пациентов с отравлениями психотропными препаратами

Показатель	Группа 1 (до внедрения)	Группа 2 (после внедрения)	Точный критерий Фишера	Р
% пациентов, длительность госпитализации которых менее 4 дней	60%	90%	0,00873	p=0,008**

Примечание. ** – р<0,01

Изменение режима дозирования препаратов и уменьшение длительности пребывания подростков в стационаре привели к сокращению затрат на лечение.

Проведен анализ стоимости терапии пациентов до и после внедрения предложенных методов (табл. 4).

Таблица 4

Прямые медицинские затраты на лечение подростков с передозировкой психотропными препаратами

Стоимость лечения болезни (COI) до внедрения составила 567 732 руб., после внедрения – 471 892 руб. Минимизация затрат (СМА) при передозировке психотропными препаратами у подростков до и после внедрения методов фармакологической коррекции составила 95 840 руб. (табл. 5).

Таблица 5

Фармакоэкономический анализ внедрения методов фармакологической коррекции передозировки психотропными препаратами у подростков

Внедрение методов фармакологической коррекции позволило сократить расходы на лечебные мероприятия на 17%, коэффициент «затраты – эффективность» на 1 пациента составил до внедрения 315,4, после внедрения 174,7 (табл. 5).

Данное исследование представляет собой ретроспективную оценку данных, анализирующих эффективный подход к лечению передозировки неизвестными психотропными препаратами у подростков.

Определяющими факторами эффективного лечения при передозировке психотропными препаратами являются клинические симптомы и своевременно назначенная терапия [13, 14]. В клинических рекомендациях предложена терапия отравлений известными психотропными препаратами [9]. В случаях передозировок неизвестными лекарственными средствами необходим индивидуальный подход к лечению, который может быть осуществлен при использовании метода токсических синдромов, позволяющего установить фармакологическую группу лекарственного препарата и провести необходимую коррекцию лечения.

Внедрение предложенных методов фармакологической коррекции повысило клинико-экономическую эффективность лечения подростков с передозировкой психотропными препаратами. Проведенный анализ показал уменьшение курсовых доз основных используемых препаратов (диазепама и растворов для инфузионной терапии), увеличение применения антидота опиоидов – налоксона. Раннее определение фармакологической группы психотропных препаратов, вызвавших отравление, дало возможность уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре. После внедрения предложенных методов 90% пациентов находились в стационаре не более 4 дней.

Фармакоэкономический анализ также позволяет оценить эффективность предложенных методов фармакологической коррекции. Ранее в исследованиях не оценивалась экономическая составляющая объема лекарственной терапии у подростков при абсолютной передозировке психотропными препаратами.

Расчет стоимости лечения болезни показал уменьшение затрат на лечение после внедрения предложенных методов за счет уменьшения объема лекарственной терапии, дополнительных консультаций специалистов и снижения затрат на пребывание пациента в стационаре. Согласно методу минимизации затрат, разница на 1 пациента составила –3170 руб. (–17%). Расчет коэффициента «затраты – эффективность» показал преимущества предложенного метода фармакологической коррекции.

Исследование показало, что следствием индивидуального подхода к лечению случаев передозировок психотропными лекарственными препаратами у подростков являются быстрая постановка диагноза, возможность коррекции назначаемой лекарственной терапии, уменьшение стоимости лечения за счет снижения затрат на лечебные мероприятия.

Заключение

Передозировка психотропными препаратами часто наблюдается в подростковом возрасте и требует госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Индивидуальный подход позволяет врачу определить фармакологическую группу неизвестного психотропного препарата и своевременно назначить лечение. Дифференцированный выбор терапии с использованием предлагаемых методов фармакологической коррекции помогает сократить длительность госпитализации пациента, снизить затраты на лечение и увеличить эффективность фармакотерапии.