По статистическим данным, от 9 до 15% населения в популяции страдает расстройством сна, среди которых наиболее часто диагностируется хроническая инсомния (ХИ) [1]. Данное заболевание характеризуется, главным образом, нарушенным процессом засыпания и поддержания сна, а также дневной сонливостью, ухудшением функционирования в течение дня [2]. Часто ХИ сочетается у пациентов с психоэмоциональными расстройствами, что в значительной мере снижает качество жизни (КЖ) [3]. У больных с ХИ также уменьшается социальная активность, ухудшается производительность труда, снижается работоспособность [4]. При лечении и реабилитации больных с ХИ возникают сложности в оптимальном подборе лекарственной терапии, что обусловлено многофакторной этиологией, многообразием клинических проявлений заболевания, длительным, а иногда и постоянным приемом назначаемых препаратов, формированием привыкания к ним или зависимости, поэтому предпочтение отдается немедикаментозным методам лечения [5; 6]. Более эффективным является комбинированное или сочетанное воздействие физиотерапевтических и бальнеотерапевтических факторов, двигательной активности, психотерапии [7]. Анализ литературных данных об эффективности азотно-кремнистой минеральной воды с малым содержанием радона курорта Белокуриха показал, что на первый план выходит ее способность повышать защитные и адаптационные силы организма, оказание седативного действия на центральную нервную систему, улучшение психического, эмоционального и вегетативного состояний [8-10].
Цель исследования. Исследовать непосредственную и отдаленную эффективность в катамнезе через 3 месяца: качество сна и качество жизни у пациентов с ХИ, проходивших комплекс санаторно-курортной реабилитации с включением азотно-кремнистых минеральных ванн с малым содержанием радона.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования явились 60 больных с диагнозом «хроническая инсомния», со средним возрастом 54±2,4 года, 66,7% составили женщины, 33,3% - мужчины. Больные проходили медицинскую реабилитацию в санатории «Сибирь» курорта Белокуриха в течение 10 дней. Обследование пациентов проводилось в начале, в конце реабилитации, а также через три месяца. Этический комитет ФГБОУ ВО «АГМУ» Минздрава РФ одобрил данное исследование (протокол № 9 от 30.09.2022).
Для включения больных ХИ в исследование необходимо было: информированное согласие пациентов; верифицированный у пациентов диагноз хронической инсомнии; возраст от 30 до 70 лет. Критериями исключения из исследования явились: наличие общих противопоказаний для назначения физиотерапевтического лечения; а также противопоказаний для проведения азотно-кремнистых термальных с малым содержанием радона ванн; синдром обструктивного апноэ сна; синдром центрального апноэ сна; синдром беспокойных ног. Распределение больных ХИ на две равнозначные группы осуществлялось с помощью метода случайного выбора. В основную группу вошли 30 пациентов, принимавших процедуры базисной комплексной реабилитационной программы: электросон, лечебный массаж волосистой части головы и шейно-воротниковой области по Мошкову, групповые занятия психотерапией, когнитивно-поведенческая терапия, терренкур – метод дозированных физических нагрузок во время пешеходных прогулок по ровной или холмистой местности. Группу сравнения также составили 30 пациентов, которые проходили идентичные процедуры базисного комплекса и дополнительно жемчужные ванны. Пациенты основной группы дополнительно к комплексной терапии принимали азотно-кремнистые ванны с низким содержанием радона минеральной водой термальных радоновых источников – скважины № 4Э Белокурихинского месторождения, температурой 37ºС, с концентрацией радона 5,5-6,0 нКи/дм3. Длительность первой процедуры была 5 минут, второй – 8, третьей – 10, далее процедуры проводились по 15 мин. После ванны больному рекомендовалось обсушивать кожу полотенцем без растирания, что сохраняет на коже дочерние продукты распада радона. Курс азотно-кремнистых ванн с малым содержанием радона состоял из 10 ванн, процедуры пациенты принимали ежедневно.
Изучение динамики качества сна осуществляли посредством опросника «Индекс тяжести инсомнии» [11]. Анализ качества жизни (КЖ) пациентов с ХИ проводился при помощи опросника Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey «SF-36» [12]. Важно отметить, что одним из критериев эффективности как непосредственных, так и отдаленных результатов лечебных и реабилитационных мероприятий ХИ, показателей стабильности и долгосрочности считается оценка показателей ИТИ и КЖ [13]. Через три месяца после реабилитации в санатории пациентам с ХИ по электронной почте отправляли анкеты, где дополнительно просили оценить качество сна и КЖ, на которые ответили 56 (93,3%) из 60 наблюдаемых больных (по 28 в каждой группе).
Статистический и математический анализы проводились с применением программного обеспечения Microsoft Excel, 2007. Значения непрерывных величин представлены в виде M – выборочное среднее и m – стандартная ошибка среднего. В случаях нормального распределения сравнение средних проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение связанных выборок осуществлялось с помощью парного t-критерия Стьюдента. При распределении изучаемых выборок, отличающихся от нормальных, применялся Т-критерий Вилкоксона. Результаты анализа качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов. Для сравнения качественных признаков в независимых выборках использовали критерий χ2, в связанных выборках задействован парный критерий Макнемара. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Изучение параметров экспресс-опросника ИТИ не выявило значимых отличий сравниваемых групп пациентов с ХИ. Вместе с тем из 60 контролируемых больных ХИ у 4 (6,7%) было определено легкое нарушение сна, у 30 (50,0%) – умеренное, у 26 (43,3%) – тяжелое. Очень тяжелое нарушение сна у наблюдаемых пациентов выявлено не было. В конечном счете среди пациентов доминировали больные с умеренной и тяжелой формами нарушения сна, вероятно, они первоначально прилагали усилия совладать с болезнью самостоятельно и длительный период времени не прибегали за медицинской помощью к сомнологам, что, по-видимому, способствовало усугублению и хронизации инсомнии.
Как результат комплексной санаторно-курортной реабилитации, у больных ХИ групп наблюдения произошла положительная динамика, которая проявилась статистически значимым снижением ИТИ, субъективным улучшением качества сна пациентов, а также их самочувствия во время дневного бодрствования. При статистическом анализе результатов анкетирования по ИТИ достоверно более существенные снижения средних значений индексов зафиксированы в основной группе по сравнению с группой сравнения. Снижение среднего значения ИТИ в основной группе произошло на 28,0% (р<0,001), в группе сравнения на 18,8% (р<0,001). За счет уменьшения ИТИ внутри основной группы существенно снизилось количество пациентов с тяжелыми и умеренными расстройствами сна. Так, в основной группе количество больных ХИ с легкими нарушениями (ИТИ 8-14 баллов) увеличилось с 2 до 9 (на 55%) (р<0,001), пациентов с умеренным течением (ИТИ 15-21 балл) уменьшилось с 15 до 13 (на 13,3%) (р<0,01). Количество пациентов с тяжелыми нарушениями уменьшилось за счет перехода в основном в группу с умеренными нарушениями с 13 до 5 (на 61,5%) (р<0,001), а также сформировалась подгруппа из 3 человек (10,0%) (р<0,01) с отсутствием признаков нарушения сна. По данным анкетирования, у пациентов статистически значимо уменьшились проблемы с засыпанием, пробуждениями во время сна, а также слишком раннего пробуждения, в меньшей степени беспокоила дневная усталость, повысилась способность выполнять ежедневные обязанности, улучшилась память, концентрация внимания. У пациентов группы сравнения также регистрировалась достоверная положительная динамика качества сна, между тем она была менее значима.
Согласно информации, полученной с помощью анкетирования посредством опросника «Индекс тяжести инсомнии», через 3 месяца определялось повышение средних значений ИТИ в обеих группах, однако оно не достигло во всех случаях наблюдения исходных параметров. Анализ отдалённых результатов лечения в основной группе установил более стабильное сохранение результатов реабилитации, повышение среднего значения ИТИ было не достоверным и составило всего 3,4% (p>0,05). В группе сравнения, пациенты которой не принимали азотно-кремнистые с малым содержанием радона ванны, показатель среднего значения ИТИ увеличился на 13,0% (p˂0,001).
При изучении исходных показателей КЖ контролируемых пациентов ХИ было выявлено достоверное снижение параметров всех шкал опросника «SF-36», между тем максимальное снижение констатировано среди показателей психологического компонента здоровья: «ОЖ», «ПЗ» «СФ», «ЭР». Соответственно больные жаловались на сниженную активность, бодрость, быструю утомляемость, их также беспокоило уменьшение социальной активности, углубление эмоциональных факторов в повседневной жизни, наличие симптомов тревоги.
После комплексной санаторно-курортной реабилитации с включением азотно-кремнистых с малым содержанием радона ванн анализ значений КЖ по шкалам опросника «SF-36» наблюдаемых больных основной группы продемонстрировал достоверный рост физических и психологических показателей здоровья. Оценка шкал физического компонента здоровья в основной группе пациентов с ХИ показала положительные достоверные изменения, характеризующие улучшение КЖ: повышение «ФФ» на 28,4% указывало на увеличение способности к выполнению большего объема физических нагрузок; повышение «ФР» на 42,5% свидетельствовало о более высокой способности к активному образу жизни. Достоверные изменения по шкале «ФБ» на 17,6%, по-видимому, связано с уменьшением головных болей у пациентов с ХИ. Статистически значимое улучшение показателя «ОЗ» отмечалось на 46,5% и свидетельствовало о более высокой оценке пациентами своего здоровья и его перспектив. При исследовании психологических показателей здоровья было установлено, что наибольшее количество положительных изменений зафиксировано в шкале «ЭР» - 53,0% (р<0,001), что определяет ослабление значения эмоций в повседневной жизни и согласуется со снижением эмоциональных затруднений по шкале «СФ», увеличение которой произошло на 30,4% (р<0,001). Улучшение по шкале «ПЗ» отмечалось на 45,7% (р<0,001), что сопровождалось снижением невротизации и тревожности. Улучшение по шкале «ОЖ» зафиксировано на 45,2% (р<0,001), что характеризовалось повышенной работоспособностью. У больных ХИ, проходивших процедуры базисной терапии и жемчужные ванны, также наблюдалась значимая положительная динамика параметров шкал психологического компонента здоровья, впрочем, она была достоверно меньше по сравнению с пациентами основной группы, принимавшими азотно-кремнистые с малым содержанием радона ванны наряду с базовым комплексом (табл. 1).
Таблица 1
Изменение параметров качества жизни по шкалам «SF-36» в контролируемых группах в процессе санаторно-курортной реабилитации
|
Шкалы «SF–36» |
Основная группа (n = 30) |
Группа сравнения (n = 30) |
р1 |
||||
|
До реабилитации |
После реабилитации |
До реабилитации |
После реабилитации |
||||
|
ФФ |
68,0±0,9 |
87,3±1,0 |
67,2±1,2 |
76,0±0,9 |
р1<0,001 |
||
|
р<0,001 |
р<0,01 |
||||||
|
РФ |
56,9±2,1 |
81,1±1,1 |
55,2±1,1 |
75,0±1,4 |
р1<0,01 |
||
|
р<0,001 |
p<0,001 |
||||||
|
ФБ |
62,8±1,1 |
73,9±1,1 |
60,1±1,1 |
66,1±0,7 |
р1<0,01 |
||
|
р<0,001 |
p<0,01 |
||||||
|
ОЗ |
47,8±0,6 |
70,0±1,1 |
45,7±0,8 |
59,6±1,1 |
р1<0,001 |
||
|
р<0,001 |
p<0,001 |
||||||
|
ОЖ |
39,8±1,0 |
57,8±1,5 |
37,2±1,2 |
48,2±1,1 |
р1<0,001 |
||
|
р<0,001 |
p<0,001 |
||||||
|
СФ |
53,5±0,6 |
69,8±1,4 |
51,6±0,6 |
60,3±1,1 |
р1<0,01 |
||
|
р<0,001 |
p<0,001 |
||||||
|
ЭР |
56,7±1,7 |
86,7±2,1 |
54,4±2,4 |
77,4±1,1 |
р1<0,01 |
||
|
р<0,001 |
p<0,001 |
||||||
|
ПЗ |
41,8±0,5 |
60,9±1,7 |
40,7±0,7 |
50,5±2,4 |
р1<0,001 |
||
|
р<0,001 |
p<0,01 |
||||||
Примечания: ФФ - физическое функционирование, РФ - ролевое физическое функционирование, ФБ - физическая боль, ОЗ - общее здоровье, ОЖ - общая жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, ЭР - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье; р – статистическая значимость различий показателей в группе до и после реабилитации (парный t-критерий Стьюдента); р1 – статистическая значимость различий показателей между группами после лечения (t-критерий Стьюдента).
Пациенты с ХИ в реабилитационный комплекс которых были включены азотно-кремнистые с малым содержанием радона ванны, через 3 месяца указывали на несущественное снижение физической активности в соотношении к самочувствию после санаторно-курортной реабилитации, хотя по сравнению с состоянием до реабилитации чувствовали себя значительно лучше: «ФФ» уменьшилось на 8,6% (р<0,01), «PФ» – на 16,5% (р<0,001), «ФБ» – на 7,2% (р<0,05). В течение 3 месяцев после реабилитации у пациентов основной группы определялись менее значимые изменения параметров психологического компонента здоровья при сопоставлении с пациентами группы сравнения. В основной группе «ОЖ» уменьшилась на 10,7% (р<0,01), «СФ» - на 9,5% (р<0,01), «ЭР» - на 8,0% (р<0,05), «ПЗ» - на 5,2% (р<0,05).
Между тем анализ таблицы 2 выявил у пациентов группы сравнения спустя три месяца после реабилитации достоверное снижение параметров шкал физического компонента: «ФФ» на 15,9%, «PФ» – на 21,9%, «ФБ» – на 13,8 и «ОЗ» – на 9,6%, что подтверждалось ухудшением физической активности и уровня общего здоровья.
Таблица 2
Изменение параметров качества жизни по шкалам «SF-36» в контролируемых группах в катамнезе за 3 месяца после санаторно-курортной реабилитации (М±m, в баллах)
|
Шкалы «SF-36» |
Основная группа (n = 28) |
Группа сравнения (n = 28) |
р1 |
|||
|
После реабилитации |
Через 3 месяца |
После реабилитации |
Через 3 месяца |
|||
|
ФФ |
87,3±1,0 |
79,8±0,9 |
76,0±0,9 |
63,9±1,5 |
р1<0,001 |
|
|
р<0,01 |
p<0,001 |
|||||
|
РФ |
81,1±1,1 |
67,7±1,9 |
75,0±1,4 |
58,6±1,5 |
р1<0,001 |
|
|
р<0,001 |
p<0,001 |
|||||
|
ФБ |
73,9±1,1 |
68,6±1,1 |
66,1±0,7 |
57,0±1,4 |
р1<0,001 |
|
|
р<0,05 |
p<0,01 |
|||||
|
ОЗ |
70,0±1,1 |
67,3±1,1 |
59,6±1,1 |
53,5±1,2 |
р1<0,01 |
|
|
p>0,05 |
p<0,05 |
|||||
|
ОЖ |
57,8±1,5 |
51,6±1,6 |
48,2±1,2 |
40,0±1,2 |
р1<0,001 |
|
|
p<0,01 |
p<0,001 |
|||||
|
СФ |
69,8±1,4 |
63,2±1,5 |
60,3±1,3 |
52,4±1,7 |
р1<0,001 |
|
|
p<0,01 |
p<0,001 |
|||||
|
ЭР |
86,7±2,1 |
79,8±2,0 |
77,4±1,1 |
65,8±0,8 |
р1<0,001 |
|
|
p<0,05 |
p<0,01 |
|||||
|
ПЗ |
60,9±1,7 |
57,7±1,8 |
50,5±2,4 |
44,0±2,2 |
р1<0,001 |
|
|
p<0,05 |
p<0,01 |
|||||
Примечания: р – статистическая значимость различий показателей внутри групп (парный t-критерий Стьюдента); р1 – статистическая значимость различий показателей между группами через 3 месяца после реабилитации в условиях санатория (t-критерий Стьюдента).
Кроме того, через 3 месяца в группе сравнения выявлялась статистически значимая отрицательная динамика значений психологического компонента здоровья со снижением «ОЖ» на 17,0%, «СФ» – на 13,1%, «ЭР» – на 15,0% и «ПЗ» – на 12,9%, что определялось заметным падением общей жизнеспособности и отрицательной динамикой психоэмоционального статуса больных ХИ. Сравнительная оценка КЖ спустя 3 месяца после реабилитации контролируемых групп показала достоверные отличия всех показателей опросника «SF-36».
Таким образом, включение азотно-кремнистых с малым содержанием радона ванн в комплексную санаторно-курортную реабилитацию пациентов с ХИ продемонстрировало достоверность положительных изменений ИТИ и КЖ Результаты исследования непосредственной эффективности реабилитации больных основной группы свидетельствовали о статистически значимых изменениях ИТИ: увеличение количества пациентов с легким течением ХИ и уменьшение с тяжелым и умеренным расстройствами сна. После проведенных реабилитационных мероприятий с включением азотно-кремнистых с малым содержанием радона ванн у пациентов основной группы зафиксирован достоверный рост физических и психологических компонентов КЖ. Отдаленные результаты сравнительного статистического анализа данных анкет ИТИ и опросника КЖ «SF-36», полученные в катамнезе через 3 месяца после реабилитации в санаторно-курортных условиях, указывают на более стабильное сохранение достигнутого результата с применением азотно-кремнистых с малым содержанием радона ванн у пациентов с ХИ по сравнению с базисной терапией в комплексе с жемчужными ваннами.