Изучение состояния мукозального иммунитета является актуальным в современной науке и практике. Мукозальный иммунитет в настоящее время рассматривается как сложное взаимодействие между врожденным и адаптивными механизмами иммунной системы, зависящее от анатомического строения органов. Функционально он обеспечивается клетками, непосредственно находящимися в ткани (в резиденте) [1, с. 25]. Воспалительные процессы, локализованные в ротовой полости, в первую очередь, контролируются иммунитетом слизистых оболочек – мукозальным иммунитетом [2]. Одними из ведущих факторов мукозального иммунитета полости рта являются иммуноглобулины, цитокины, металлопротеиназы и их тканевые ингибиторы.
Иммуноглобулины – гуморальные факторы специфической противобактериальной и противовирусной защиты полости рта. Секреторному иммуноглобулину А придается основное значение в иммунологической защите слизистой рта. Секреторный IgA фиксируется на эпителиальной клетке слизистой рта, становясь ее рецептором и придавая ей иммунологическую специфичность. Секреторный IgA устойчив к воздействию ферментов, поэтому присутствует в слюне в наибольших количествах [3]. SIgA-антитела в состоянии поддерживать целостность слизистых оболочек полости рта и челюстно-лицевой области, лимитируя при этом адгезию микробов к поверхности эпителия и зубов и обусловливая нейтрализацию энзимов, токсинов, а также вирусов или же действуя синергически с другими антибактериальными факторами, такими как лизоцим, лактоферрин, пероксидазы слюны и слизи. Секреторные IgA могут также предотвращать проникновение различных антигенов в слизистую полости рта [4].
Цитокины представляют собой иммунорегуляторные пептиды, эндогенные полипептидные и белковые медиаторы межклеточного взаимодействия, регулирующие эмбриональное развитие, некоторые нормальные физиологические функции организма, защитные реакции при внедрении патогенов и развитии опухолей, а также формирование аллергических, аутоиммунных и иных иммунопатологических процессов и восстановление поврежденных тканей [5].
Металлопротеиназы (ММП) относятся к семейству цинк-зависимых эндопептидаз, способных разрушать все типы белков внеклеточного матрикса (ВКМ). Свое название они получили из-за способности специфически гидролизовать белки ВКМ [6]. Матриксные металлопротеиназы играют центральную роль в обмене белков соединительной ткани, участвуют во многих физиологических и патологических процессах, таких как ангиогенез, старение, воспаление, способны модулировать активность факторов роста, цитокинов или их рецепторов [7]. Активность металлопротеиназ в физиологических условиях регулируется специфическими тканевыми ингибиторами – ТИМП, которые подавляют активность ММП благодаря образованию комплекса с ММП в соотношении 1:1. Удаление ТИМП из комплекса вызывает активацию ММП. Считается, что в итоге экстрацеллюлярная протеолитическая активность ММП определяется балансом между активной формой фермента и его специфическим ингибитором [7].
Все больше научных работ в последнее десятилетие посвящено изучению именно этих факторов мукозального иммунитета в полости рта [8, 9, 10].
В стоматологической практике все больше используется современных конструкционных стоматологических материалов, прошедших исследования на клиническую совместимость и обладающих приемлемыми биологическими свойствами. При этом не всегда понятно, как отреагирует иммунитет полости рта на введение того или иного протеза или материала [11, 12]. Исследования по данной проблематике малочисленны и представляют особый интерес как для практикующих врачей, так и для ученых.
Цель исследования – анализ изменений факторов мукозального иммунитета при протезировании стоматологическими конструкциями по данным современной литературы.
Материал и методы исследования. В соответствии с целью работы был проведен поиск российских и англоязычных литературных источников по изучаемой проблеме за последние 20 лет. Анализировались полнотекстовые публикации из таких баз данных, как eLibrary, PubMed, Scopus, Scholar.google, ResearchGate, и научной электронной библиотеки «КиберЛенинка» (Cyberleninka).
При протезировании у части пациентов возникает реакция непереносимости стоматологических конструкций. Ряд авторов считают, что в основе данных процессов лежат реакции с вовлечением клеток врожденного иммунитета. В этом случае гиперчувствительность реализуется через активацию эпителиальных либо эндотелиальных клеток и нейтрофилов молекулами стоматологического материала через так называемые образ распознающие рецепторы этих клеток. В результате в них активируются ядерные пути синтеза цитокинов, которые привлекают в этот регион другие клетки иммунной системы с дальнейшим развитием сценария как при специфической аллергии [12].
Исследования других авторов подтверждают, что при формировании непереносимости развивается повышенная чувствительность к стоматологическим конструкционным материалам, которая не связана с аллергической реакцией немедленного типа и является, по-видимому, псевдоаллергической либо развивается по другому механизму [12]. Происходит активация местного иммунного ответа, включающая локальный синтез провоспалительных цитокинов, sIgA и гиперактивацию системы комплемента с образованием компонента C3a [13]. О.А. Кузнецова, например, полагает, что чувствительность к стоматологическим конструкционным протезам развивается по цитотоксическому типу [14]. Однако авторы считают, что специфические аллергические реакции на стоматологические материалы являются преимущественно реакциями замедленного типа, то есть в их развитии участвуют специфические Т-лимфоциты (Т-хелперы или Т-цитотоксические), которые образуются в ответ на гаптены этих материалов, связывающиеся с белками. В результате контакта с данным комплексом специфические Т-лимфоциты запускают каскад реакций, направленных на продукцию цитокинов. Они привлекают в это место клетки иммунной системы и стимулируют продукцию ими лейкотриенов, ферментов и других биологически активных веществ, а также инициируют дегрануляцию базофилов и тучных клеток с выбросом ими гистамина [15; 16, с. 18–19; 17]. При этом многие авторы придерживаются того мнения, что патологическое действие стоматологических материалов усиливают эндогенные инфекции [12].
Стоматологические протезы, содержащие металлические сплавы, по мнению А.У.Амираева и соавт., оказывают влияние на иммунокомпетентные клетки, которое проявляется снижением клеточного и гуморального иммунитета [18]. Также зубные протезы с металлическими включениями, по мнению К.С. Котова, вызывают изменения КЩР (кислотно-щелочного баланса) ротовой жидкости, что также ведет к снижению клеточного и гуморального иммунитета [19]. Е.В. Серхель доказал, что у пациентов с непереносимостью металлических ортопедических конструкций имеется дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости (увеличение концентрации ИЛ-1β, TNF-α и, напротив, уменьшение уровня ИЛ-10) [20]. Л.Д. Гожая и соавт., И.Д. Понякина и соавт. доказали, что гальваноз нарушает стоматологическое здоровье: в полости рта активизируются электрохимические процессы, ведущие к нарушению микроэлементного состава слюны, сдвигу кислотно-щелочного равновесия, возникновению разности потенциалов, изменению активности ферментов слюны и усилению проницаемости слизистой оболочки полости рта, что, в свою очередь, нарушает функцию мукозального иммунитета ротовой полости [21, 22]. Т.Ф. Данилина и соавт. убедились, что в слюне пациентов с гальванозом увеличено содержание TNF-α, что свидетельствует о наличии иммуноопосредованного воспаления слизистой оболочки полости рта. Стимуляция хронического воспаления электрохимическим потенциалом активирует механизмы врожденного гуморального иммунитета, приводя к увеличению содержания в слюне уровня IgM (p<0,05); была установлена сопряженность гальваноза и иммуноопосредованного воспаления слизистой оболочки ротовой при развитии клинических симптомов гальваноза [23, 24]. Э.Г. Борисова также определила, что важную роль в этиопатогенезе гальваноза полости рта играет коррозия металлических конструкций. На скорость и интенсивность коррозионного процесса в полости рта влияют множество факторов: во-первых, при нарушении технологии изготовления металлических конструкций повышается выделение в ротовую жидкость металлических включений, что провоцирует возникновение коррозии; во-вторых, слюна является электролитом, и большое влияние на электрохимические процессы в полости рта оказывают состав слюны (количественные показатели микроэлементов) и pH; в-третьих, известно, что некоторые общесоматические заболевания, патологии пародонта и слизистой оболочки полости рта вызывают изменения в составе ротовой жидкости и, как следствие, электрохимические процессы [25]. В.А. Правдивцев и соавт. также выявили связь наличия зубных протезов с появлением гальванизма и токсико-аллергических реакций, которые могут возникать непосредственно под влиянием материалов протеза или под действием нейрорефлекторных процессов центрального либо сочетанного генеза [26]. Работа М.Л. Маренковой показала, что при непереносимости зубных протезов происходит значительное повышение IFN-α, ИЛ-8 в ротовой жидкости, что свидетельствует об активации клеточного иммунного ответа без реализации аллергических процессов I типа [27].
У.А. Амираев в своем исследовании также выявил связь между дисфункцией клеточного и гуморального иммунитета полости рта и непереносимостью зубных протезов [18]. В другой работе установлена корреляция непереносимости зубных протезов (НЗП) с факторами клеточного и гуморального иммунитета СОР (повышением содержания в ротовой жидкости провоспалительных цитокинов IFN-α и ИЛ-4) [28]. Следует отметить, что О.А.Кузнецова считает, что изменения уровня цитокинов не являются специфическими для реакции непереносимости стоматологических конструкций, а отражают состояние местного иммунного ответа при хроническом воспалительном процессе [29]. И.Ю. Лебеденко и соавт. наблюдали процесс воспаления у некоторой части пациентов с металлокерамическими протезами по истечении 5 лет с начала протезирования. Авторы определили повышение ИЛ-1β и лактоферрина в десневой жидкости [30]. В другом своем исследовании И.Ю. Лебеденко и соавт. пришли к выводу, что воспаление краевого пародонта сопровождалось выделением в десневую жидкость химических элементов сплава, из которого были изготовлены металлокерамические коронки [31].
К факторам, влияющим на развитие непереносимости зубопротезных материалов, относят наличие общесоматических патологий, а также наличие эндогенных инфекций. К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, Е.С. Михайлова отметили, что в группе лиц, страдающих непереносимостью стоматологических материалов, эндогенные инфекции, такие как Helicobacter pylori, Lаmblia intestinalis, Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumonia и грибы рода Candida, встречались чаще, чем в группе лиц, не страдающих непереносимостью стоматологических материалов. Астма была диагностирована у 41%, хронический бронхит – у 6%, хронический гастрит – у 38%, язвенная болезнь желудка – у 7% пациентов, другие хронические воспалительные заболевания – у 35% пациентов, имеющих непереносимость зубопротезных материалов [32, с. 94–95; 33].
А.Б. Серов выяснил, что протезирование несъемными протезами с использованием искусственных коронок сопровождается увеличением содержания ИЛ-1β в десневой жидкости независимо от сроков, прошедших после протезирования. Им показано, что при погружении края металлоакриловых и металлокерамических коронок в десневую борозду происходит увеличение содержания ИЛ-1β в десневой жидкости, тогда как расположение уступа на уровне с десной не оказывало влияния на содержание ИЛ-1β в десневой жидкости при применении металлокерамических и литых коронок, но способствовало увеличению его содержания при использовании металлоакриловых коронок [34]. Ранее И.Е. Внуков и соавт. провели исследование и выявили, что субгингивальное расположение края коронок металлокерамических протезов вызывает у пациентов с интактным пародонтом воспалительный процесс в маргинальной части десны, а при супрагингивальном расположении края коронок металлокерамического протеза активации воспалительного процесса в области десневого края не происходит [35].
Большинство авторов придерживаются мнения, что расположение уступа несъемной ортопедической конструкции супрагингивально снижает риски возникновения осложнений [36; 37; 38, с. 504]. Остальная же часть авторов утверждают, что уступ на уровне десны также приводит к меньшим осложнениям по сравнению с субгингивальным уступом [38, с. 504; 39; 40]. Из исследований двух групп авторов видно, что при субгингивальном уступе повышается вероятность развития дальнейших осложнений при протезировании, и в то же время от врача и зубного техника требуется соблюдение всех протоколов изготовления конструкции [36; 38, с. 504].
Следует отметить, что авторами были проведены исследования лишь нескольких факторов мукозального иммунитета (двух-трех), тогда как для более объективной оценки влияния «биосовместимых материалов» на СОР необходимо провести комплексное исследование, включающее большее количество факторов иммунитета слизистой рта. Учитывая неоднозначные мнения авторов по данному вопросу, эти исследования глубже раскроют влияние несъемных конструкций из различных материалов на состояние мукозального иммунитета.
Заключение. Анализ литературных данных позволяет утверждать, что материалы, применяемые для изготовления ортопедических стоматологических конструкций, точность краевого прилегания и уровень расположения десневой границы протеза, а также наличие общесоматической патологии и эндогенных инфекций у стоматологических пациентов оказывают существенное влияние на состояние мукозального иммунитета СОР.