Острая массивная кровопотеря и геморрагический шок являются основными причинами неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами. Массивная кровопотеря и направленная на ее коррекцию инфузионно-трансфузионная терапия неотделимы от коагулопатии, которая в данном случае будет характеризоваться недостатком всех компонентов системы гемостаза [1, 2]. Свой вклад в развитие травма-индуцированной коагулопатии вносят избыточное потребление и дефицит факторов свертывания, гемодилюция, гипоксия, ацидоз, гипотермия, действие биологически активных веществ, а также терапия, проводимая на догоспитальном и госпитальном этапах (инфузионно-трансфузионная терапия, применение ингибиторов фибринолиза и других препаратов, влияющих на свертывающую и противосвертывающую системы) [1, 2]. Для выявления травматической коагулопатии используются как биохимические показатели свертывающей системы (ПВ, АЧТВ, МНО, фибриноген), определение уровня тромбоцитов, так и тромбоэластография и тромбоэластометрия [2, 3, 4]. Эффективность этих методов неоднократно оценивалась. Однако однозначного решения данного вопроса нет.
Одним из инновационных лабораторных методов оценки системы гемостаза является тест тромбодинамики, позволяющий изучать пространственную организацию процесса роста фибринового сгустка [5, 6]. Метод разработан и внедрен в клиническую практику в 2000-х годах и плодотворно применяется в таких разделах медицины, как акушерство и гинекология, ревматология, онкология, гематология [5, 6, 7]. С его помощью можно оценивать соответствие состояния системы гемостаза в данный промежуток времени требованиям текущей клинической ситуации, а также осуществлять контроль эффективности лечебных мероприятий. Возможность визуализации тромбообразования при травмах и геморрагическом шоке не менее интересна.
Цель исследования – изучить изменения показателей тромбодинамики у пациентов с сочетанными травмами груди и живота.
Материалы и методы исследования. Настоящее исследование выполнено в отделениях торакальной хирургии и анестезиологии-реанимации бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница № 9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» города Ижевска.
Работа основана на результатах наблюдения 31 пациента с сочетанными травмами груди и живота. Основная причина травм – ранения различными предметами (23 (74,2%) пострадавших), среди других причин – падения с разной высоты (6 (19,3%) человек) и по одному случаю (по 3,2%) – сдавление и огнестрельное ранение. Все пострадавшие поступили в экстренном порядке, не позднее 12 часов от момента получения травмы. Среднее время доставки пациента машиной скорой медицинской помощи от места происшествия до специализированного стационара составило 44 [33–56,5] минуты. Им было проведено экстренное оперативное вмешательство (средняя длительность 95 [65–120] минут), после которого пациенты поступили в отделение реанимации, находились там не менее 12 часов и получали лечение в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями [3, 8].
Средний возраст пациентов составил 40 [28–48] лет. Преобладали лица мужского пола – 22 (71,0%) человека. Тяжесть травм, полученных пациентами основной группы, по шкале ISS составила 17 [10–19] баллов, что соответствует тяжелым повреждениям. Тяжесть состояния по шкале RAPS при поступлении в стационар оценивалась на 1 [0–4] балл, что соответствует вероятности выживания 94 [83–96] %.
В группу сравнения были включены 19 здоровых добровольцев, средний возраст которых составил 30 [25–42] лет. В данной группе также преобладали мужчины – 12 (63,2%) человек. Статистически значимых различий по гендерно-возрастному составу двух групп не выявлено (р>0,05).
Изучение свертывающей системы крови в основной группе проводилось с использованием регистратора тромбодинамики Т-2 на следующих этапах: 1-й этап – при поступлении в стационар до экстренного оперативного вмешательства, 2-й этап – сразу после экстренного оперативного вмешательства, 3-й этап – через 12 часов после экстренного оперативного вмешательства, 4-й этап – через 24 часа после экстренного оперативного вмешательства, 5-й этап – 3-и сутки стационарного лечения, 6-й этап – 5-е сутки стационарного лечения, 7-й этап – 7-е сутки стационарного лечения. В группе сравнения исследование осуществлялось однократно. Референтные значения показателей тромбодинамики представлены в таблице 1.
Таблица 1
Референтные значения показателей тромбодинамики [5]
|
Параметры |
Обозначение |
Диапазон норм |
|
Задержка роста сгустка |
Tlag |
0,1–1,5 мин |
|
Скорость роста сгустка |
V |
20–29 мкм/мин |
|
Время появления спонтанных сгустков |
Tsp |
Отсутствует |
|
Начальная скорость роста сгустка |
Vi |
38–56 мкм/мин |
|
Стационарная скорость роста сгустка |
Vst |
20–29 мкм/мин |
|
Размер сгустка |
CS |
800–1200 мкм |
|
Плотность сгустка |
D |
15000–32000 отн. ед. |
Вычислялись медианы, 25-й и 75-й квартили. Для оценки различий между двумя выборками использовался U-критерий Манна–Уитни.
Исследование соответствовало принципам биомедицинской этики.
Результаты исследования и их обсуждение. Тромбодинамика позволяет оценить как внешний, так и внутренний пути свертывания крови. Основным показателем, который характеризует внешний путь свертывания, является задержка роста сгустка (Tlag) – время, которое проходит от момента контакта плазмы с активирующей поверхностью и до непосредственного начала роста сгустка. Его значения не выходили за пределы референтных как у пациентов основной группы, так и у здоровых добровольцев группы сравнения. Однако у пострадавших показатель был статистически значимо ниже до (0,9 [0,8–1,0] мин) и сразу после (0,8 [0,8–0,9] мин) экстренного оперативного вмешательства по сравнению со здоровыми добровольцами (1,0 [0,9–1,1] мин), р<0,05 (табл. 2). Таким образом, при механической травме (в том числе и операционной) отмечается уменьшение времени, которое необходимо для начала роста сгустка. Наиболее выражена данная тенденция в ближайшие часы после получения травмы и сразу после экстренного оперативного вмешательства. При достижении стабильного гемостаза уже через 12 часов показатель не отличается от результатов, полученных у здоровых добровольцев.
Состояние внутреннего пути свертывания характеризует скорость роста сгустка. В группе сравнения данный показатель находился в пределах референтных значений – 27,1 [24,1–29,0] мкм/мин. У пациентов основной группы параметр превышал референтные значения на всех этапах. При этом максимальные значения выявлены на 1-м этапе – перед экстренным оперативным вмешательством – 44,5 [39,0–66,4] мкм/мин и на 2-м этапе – сразу после операции – 44,2 [33,3–51,2] мкм/мин, затем имело место снижение, достигавшее минимальных значений к 3-м суткам после оперативного вмешательства, – 32,7 [27,8–38,9] мкм/мин. Однако нормализации скорости роста сгустка в основной группе не наблюдалось в течение всего периода наблюдения. Различия были статистически значимы между основной группой и группой сравнения на всех этапах исследования (р<0,01). Таким образом, максимальная активность внутреннего пути свертывания крови наблюдается в ближайшие часы после получения травмы и сразу после экстренного оперативного вмешательства. Вместе с достижением адекватного гемостаза снижается и скорость роста сгустка.
Показатель Vi – начальная скорость роста сгустка – имеет схожее со скоростью роста сгустка значение, но он более чувствителен к изменениям, происходящим во внешнем пути свертывания крови. Данный параметр находился в пределах референтных значений у здоровых добровольцев – 48,3 [42,3–50,0] мкм/мин и был существенно выше на всех этапах исследования у пациентов с травмами груди и живота (р<0,01). При этом наиболее высокая начальная скорость роста сгустка выявлена перед экстренным оперативным вмешательством и сразу после него – 62,3 [59,3–67,0] мкм/мин и 60,6 [58,3–66,1] мкм/мин. Затем значения постепенно снижались, достигая к 3-м суткам стационарного лечения 57,8 [54,0–63,1] мкм/мин. К референтным значениям показатель не приходил и к 7-м суткам пребывания в стационаре.
Также метод позволяет оценить размеры сгустка (CS) через 30 мин после начала анализа и его плотность (D). Параметр CS является интегральным и показывает работу разных элементов свертывающей системы. Показатель D необходим для выявления изменений концентрации или функциональной активности фибриногена. У здоровых добровольцев оба показателя не выходили за пределы референтных значений. Плотность сгустка составила 16852 [15368–20798] условных единиц, размеры сгустка – 1073 [956–1122] мкм. В отличие от группы сравнения, у пострадавших с травмами груди и живота размеры сгустка на всех этапах превышали референтные значения и были статистически значимо выше, чем у здоровых. При этом наблюдалась тенденция к уменьшению размеров вплоть до 5-го этапа исследования (3-и сутки после экстренного оперативного вмешательства). Самый большой размер сгустка отмечен на 1-м этапе – 1481 [1376–1521] мкм, наименьший (на 5-м этапе) – 1231 [1106–1337,5] мкм. Изменение плотности сгустка у пациентов с травмами характеризовалось его ростом. Наименьшие значения при этом наблюдались в периоперационном периоде – 18408 [14912–20612] отн. ед. и 17062 [14950,5–20541] отн. ед. на 1-м и 2-м этапах соответственно, наибольшие – на 3-и и 5-е сутки (27353 [26127–29692] отн. ед. и 27262 [24253,5–29525,5] отн. ед. соответственно).
Выявление спонтанных сгустков указывает на наличие в крови активированных факторов свертывания крови, тканевого фактора, прокоагулянтных микровезикул. В норме спонтанные сгустки в исследуемой плазме не определяются. У здоровых добровольцев спонтанные сгустки были выявлены в 10,5% случаев, что существенно ниже, чем у пациентов с травмами. В основной группе уже на этапе до экстренного оперативного вмешательства у половины пациентов обнаруживались спонтанные сгустки. К концу экстренной операции спонтанные сгустки определялись у 2 из 3 пациентов. А затем показатель имел тенденцию к снижению: через 12 часов спонтанные сгустки не формировались у 18 (60,0%) пострадавших, к 5-м суткам – у 21 (70,0%), к 7-м суткам – у 24 (82,8%) пациентов. Минимальное время до появления спонтанных сгустков также отмечено перед экстренным оперативным вмешательством – 17,8 [13,0–22,4] мин. Затем вплоть до 5-х суток стационарного лечения показатель увеличивался. У небольшого числа здоровых добровольцев рост спонтанных сгустков наблюдался после 25 мин от начала выполнения теста. Динамика данного показателя у пациентов с травмами указывает на их высокий протромботический потенциал и свидетельствует о склонности к гиперкоагуляции (табл. 2).
Таблица 2
Показатели тромбодинамики на разных этапах исследования
|
Этапы |
V, мкм/мин |
Tlag, мин |
Vi, мкм/мин |
Vst, мкм/мин |
CS, мкм |
D, отн.ед. |
Tsp, мин |
Без спонт. сгустков |
|
1 |
44,5 |
0,9 |
62,3 |
41,1 |
1481 |
18408 |
17,8 |
13 |
|
(n=27) |
[39,0–66,4]* |
[0,8–1,0]º |
[59,3–67,0]* |
[37,4–44,9]* |
[1376–1521]* |
[14912–20612] |
[13,0–22,4]º |
48,10% |
|
2 |
44,2 |
0,8 |
60,6 |
36,9 |
1373 |
17062 |
20,2 |
10 |
|
(n=29) |
[33,3–51,2]* |
[0,8–0,9]* |
[58,3–66,1]* |
[32,7–45,1]* |
[1255–1544]* |
[14950,5–20541] |
[14,1–24,4] |
34,50% |
|
3 |
33,6 |
1 |
57,4 |
32,2 |
1236,5 |
21362 |
21,4 |
18 |
|
(n=30) |
[29,8–44,2]* |
[0,9–1,0] |
[54,1–64,6]* |
[29,5–44,0]* |
[1202–1462]* |
[19391–23214]* |
[14,4–25,5] |
60,00% |
|
4 |
36,6 |
0,9 |
60,3 |
33,7 |
1295,5 |
25193 |
23,7 |
18 |
|
(n=29) |
[29,0–49,7]* |
[0,9–1,1] |
[55,7–64,7]* |
[27,7–42,0]* |
[1169–1408]* |
[22309,5–26678]* |
[19,3–26,7] |
62,10% |
|
5 |
32,3 |
1 |
57,8 |
30,9 |
1231 |
27353 |
21,9 |
20 |
|
(n=31) |
[26,6–43,1]* |
[0,9–1,1] |
[54,0–63,1]* |
[25,6–35,4]º |
[1106–1337,5]* |
[26127–29692]* |
[11,0–28,4] |
64,50% |
|
6 |
32,7 |
0,9 |
59,1 |
32,2 |
1247 |
27262 |
25,1 |
21 |
|
(n=30) |
[27,8–38,9]* |
[0,9–1,0]º |
[52,9–62,4]* |
[27,5–35,5]º |
[1138–1375]* |
[24253,5–29525,5]* |
[18,4–28,1] |
70,00% |
|
7 |
34,2 |
1 |
58,1 |
33,9 |
1281 |
26419 |
21 |
24 |
|
(n=29) |
[29,1–38,6]* |
[0,9–1,1] |
[54,3–63,9]* |
[28,5–38,4]º |
[1140–1409]* |
[25210–28682,5]* |
[17,2–25,5] |
82,80% |
|
сравн |
27,1 |
1 |
48,3 |
27,1 |
1073 |
16852 |
25,3 |
17 |
|
(n=19) |
[24,1–29,0] |
[0,9–1,1] |
[42,3–50,0] |
[24,1–29,0] |
[956–1122] |
[15368–20798] |
89,50% |
* р<0,01 при оценке различий с группой сравнения (критерий Манна–Уитни),
º р<0,05 при оценке различий с группой сравнения (критерий Манна–Уитни)
Своевременная и достоверная диагностика нарушений системы гемостаза по-прежнему остается актуальным вопросом при лечении пациентов с тяжелыми травмами. В данной клинической ситуации важна комплексная оценка риск кровотечения или тромбоза. Для этих целей наиболее подходят интегральные тесты, одним из которых является тромбодинамика, позволяющая моделировать и осуществлять видеорегистрацию процессов формирования и роста фибринового сгустка. Как при получении травмы, так и во время оперативного вмешательства в первую очередь активируется внешний путь свертывания, о чем свидетельствуют статистически значимо более низкие значения показателя Tlag (задержка роста сгустка) в периоперационном периоде у пострадавших с травмами груди и живота по сравнению со здоровыми добровольцами. Активация внутреннего пути свертывания при травмах наблюдается уже с момента госпитализации в специализированный стационар и подготовки к экстренному оперативному вмешательству. Далее высокая активность сохраняется вплоть до 7-х суток после получения травмы, на что указывают превышающие референтные и статистически значимо более высокие, чем у здоровых добровольцев, значения показателей скорости роста сгустка и начальной скорости роста сгустка. Размеры и плотность сгустка у пострадавших также были больше, чем у здоровых добровольцев. При этом наибольшими по размерам и наименее плотными сгустки были при поступлении в стационар, до начала экстренного оперативного вмешательства, а затем они подвергались ретракции, достигая максимальной плотности к 3-м суткам пребывания в стационаре. Таким образом, при сочетанных травмах груди и живота наблюдаются высокая активность как внешнего, так и внутреннего пути свертывания крови и склонность к гиперкоагуляции вплоть до 7-х суток после экстренного оперативного вмешательства.
Заключение. Пострадавшим с травмами груди и живота присущи изменения показателей тромбодинамики, характеризующие наличие гиперкоагуляции как за счет динамики тромбообразования, так и за счет плотности получившегося тромба. Данное явление наблюдалось вплоть до 7-х суток стационарного лечения.